(2026年)医院感染监测季度总结反馈

(2026年)医院感染监测季度总结反馈2026年第一季度医院感染管理科通过住院患者实时监控系统抓取、专职人员前瞻性床旁调查、科室兼职感控员逐级上报、微生物实验室耐药数据联动的四位一体监测模式，共覆盖全院32个临床科室、8个医技辅助科室、12个后勤支撑部门，累计监测住院患者18762例、手术患者4219例、门急诊就诊患者126493例，现将监测结果、现存问题及整改要求反馈如下。核心监测指标完成情况（一）全院医院感染总体发病情况本季度全院医院感染发病例数518例，发病率2.76%，感染例次546例，例次发病率2.91%，较2025年第四季度分别下降0.12个百分点、0.15个百分点，优于国家三级综合医院医院感染发病率≤4%的质控标准。其中社区感染例数1247例，社区感染率6.65%，较上季度上升0.23个百分点，主要为春季呼吸道病原体感染导致的入院时即存在的肺炎、上呼吸道感染。医院感染部位分布依次为下呼吸道感染192例（占37.07%）、泌尿系感染124例（占23.94%）、手术部位感染89例（占17.18%）、血流感染67例（占12.93%）、胃肠道感染32例（占6.18%）、其他部位感染14例（占2.70%），与上季度相比，下呼吸道感染占比下降2.1个百分点，泌尿系感染占比上升1.3个百分点，与导尿管留置患者基数增加有关。（二）重点部位感染监测情况1.手术部位感染本季度共监测手术患者4219例，手术部位感染89例，总体感染率2.11%，较上季度下降0.08个百分点。按切口类型划分，Ⅰ类切口手术1897例，感染10例，感染率0.52%，优于国家Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%的质控标准；Ⅱ类切口手术1523例，感染21例，感染率1.38%；Ⅲ类切口手术512例，感染19例，感染率3.71%；Ⅳ类切口手术287例，感染39例，感染率13.59%。按手术科室划分，感染率排名前三位的科室分别为神经外科（4.27%）、胃肠外科（3.62%）、骨科（2.98%），其中神经外科手术部位感染主要为开颅手术的颅内感染，共7例，占科室手术部位感染例数的58.33%，与手术时间长、患者意识障碍卧床、术后引流管留置时间长有关。2.呼吸机相关肺炎（VAP）本季度全院共监测机械通气患者289例，累计机械通气日2419日，发生VAP3例，VAP发病率1.24‰，较上季度下降0.31个千分点，优于国家三级综合医院VAP发病率≤5‰的质控标准。其中ICU（综合ICU+神经外科ICU+心血管外科ICU）共监测机械通气患者217例，累计机械通气日2087日，发生VAP3例，发病率1.44‰，科室层面，神经外科ICUVAP发病率1.89‰（机械通气日582日，感染1例）、综合ICUVAP发病率1.47‰（机械通气日680日，感染1例）、心血管外科ICUVAP发病率1.11‰（机械通气日825日，感染1例），均未超过科室质控目标值（神经外科ICU≤2‰、综合ICU≤2‰、心血管外科ICU≤1.5‰）。VAP病原体分别为肺炎克雷伯菌2例、鲍曼不动杆菌1例，均为多重耐药菌。3.导尿管相关尿路感染（CAUTI）本季度全院共监测留置导尿管患者6124例，累计导尿管留置日12685日，发生CAUTI14例，CAUTI发病率1.10‰，较上季度上升0.12个千分点，优于国家三级综合医院CAUTI发病率≤3‰的质控标准。科室层面，CAUTI发病率排名前三位的科室分别为神经内科（2.13‰）、老年医学科（1.97‰）、泌尿外科（1.82‰），均未超过科室质控目标值（2.5‰）。感染病原体主要为大肠埃希菌8例（占57.14%）、屎肠球菌3例（占21.43%）、白色念珠菌2例（占14.29%）、铜绿假单胞菌1例（占7.14%），其中6例患者存在导尿管留置时间超过14天的情况，占感染例数的42.86%。4.中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）本季度全院共监测留置中心静脉导管患者3876例，累计导管留置日7356日，发生CLABSI6例，CLABSI发病率0.82‰，较上季度上升0.17个千分点，优于国家三级综合医院CLABSI发病率≤2‰的质控标准。科室层面，神经外科ICUCLABSI发病率1.32‰（导管留置日1515日，感染2例），超过科室质控目标值（1.0‰），为本次重点部位感染监测的异常指标；其余科室CLABSI发病率均低于目标值，其中综合ICU0.98‰、心血管外科ICU0.76‰、肿瘤内科0.65‰。感染病原体分别为表皮葡萄球菌3例、肺炎克雷伯菌2例、鲍曼不动杆菌1例，其中5例患者导管留置时间超过7天，占感染例数的83.33%，2例患者存在穿刺点渗血未及时更换敷料的情况。（三）重点科室医院感染监测情况1.ICU本季度三个ICU共收治患者872例，医院感染发病例数127例，发病率14.56%，较上季度下降0.42个百分点，感染例次139例，例次发病率15.94%。除神经外科ICUCLABSI超标外，其余指标均达标，但存在手卫生依从性波动、物体表面消毒不到位的问题，共抽查ICU物体表面样本64份，不合格3份，分别为综合ICU病床护栏1份（检出鲍曼不动杆菌）、神经外科ICU呼叫器按钮1份（检出肺炎克雷伯菌）、心血管外科ICU微量泵表面1份（检出表皮葡萄球菌），不合格率4.69%。2.新生儿科本季度共收治新生儿427例，其中早产儿124例，新生儿医院感染发病例数13例，感染率3.04%，较上季度下降0.81个百分点，其中早产儿感染6例，感染率4.84%，足月儿感染7例，感染率2.29%。感染部位分别为血流感染5例、下呼吸道感染4例、胃肠道感染3例、皮肤软组织感染1例，病原体以表皮葡萄球菌、大肠埃希菌为主。监测新生儿暖箱、辐射台、奶具等物体表面样本48份，不合格1份，为早产儿区暖箱内壁（检出表皮葡萄球菌），不合格率2.08%。3.手术室本季度共完成手术4219台，其中急诊手术786台，择期手术3433台，监测手术室空气、物体表面、医护人员手、灭菌器械等样本共216份，合格213份，合格率98.61%。不合格样本分别为：骨科手术间空气1份（菌落总数426cfu/m³，标准为≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），换算后超标1.2倍）、普外科手术间手术刀柄1份（检出枯草芽孢杆菌）、护士手1份（菌落总数8cfu/cm²，标准为≤5cfu/cm²）。不合格原因分别为手术间空气消毒机滤网未及时清理、手术器械清洗不彻底、护士手术前手卫生流程执行不到位。4.消毒供应中心本季度共处理灭菌器械包18762包，监测灭菌效果样本324份（包括物理监测、化学监测、生物监测），全部合格，合格率100%。但日常质控中发现2例湿包情况，分别为3月12日的骨科动力器械包、3月27日的开颅手术器械包，原因均为灭菌后冷却时间不足（仅冷却15分钟，标准为≥30分钟），导致包内冷凝水残留，已及时退回重新灭菌，未流入临床科室。5.血液净化中心本季度共监测透析患者268例，累计透析次数7826次，发生透析相关感染3例，均为导管出口处感染，感染率1.12%，未发生透析相关血流感染，感染率优于国家质控标准（≤2%）。监测透析用水、透析液样本共72份，全部合格，合格率100%。3例导管出口处感染患者均为长期血液透析患者，其中2例存在居家护理时未按要求换药、1例存在导管出口处沾水的情况，患者自我护理依从性较差。6.发热门诊本季度共接诊发热患者8724例，其中呼吸道传染病筛查阳性124例，包括流感病毒阳性87例、新冠病毒阳性23例、呼吸道合胞病毒阳性14例，均按要求落实隔离管控措施，未发生医院内传播。监测发热门诊空气、物体表面、医护人员手样本共96份，全部合格，合格率100%。7.口腔科本季度共接诊门急诊患者14267例，监测牙科手机、口腔器械、物体表面、医护人员手样本共144份，合格142份，合格率98.61%。不合格样本为2支牙科手机，细菌培养阳性，原因分别为手机管腔清洗不彻底、灭菌参数设置错误，已对相关操作人员进行培训，重新调整灭菌参数，复查全部合格。病原体耐药性监测情况（一）病原体分布本季度微生物实验室共接收临床送检标本21647份，其中痰标本8724份、尿标本4219份、血标本3876份、分泌物标本2167份、其他标本2661份，共检出病原菌5217株，其中医院感染病原菌489株，占9.37%。病原菌构成中，革兰阴性菌3558株，占68.20%，排名前三位的分别为大肠埃希菌1247株（23.90%）、肺炎克雷伯菌987株（18.92%）、鲍曼不动杆菌624株（11.96%）；革兰阳性菌1435株，占27.51%，排名前三位的分别为金黄色葡萄球菌521株（9.99%）、屎肠球菌387株（7.42%）、粪肠球菌276株（5.29%）；真菌224株，占4.29%，以白色念珠菌为主，共147株（65.62%）。（二）重点耐药菌检出情况本季度共检出多重耐药菌（MDRO）624株，占病原菌总数的11.96%，较上季度上升0.34个百分点。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）120株，检出率23.03%（金黄色葡萄球菌共521株），较上季度下降1.21个百分点；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）287株，检出率72.65%，较上季度上升0.87个百分点；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）86株，检出率8.71%（肺炎克雷伯菌共987株），较上季度上升0.92个百分点；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）312株，检出率49.92%，较上季度上升1.13个百分点；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）124株，检出率28.97%，较上季度下降0.56个百分点；耐万古霉素肠球菌（VRE）12株，检出率1.82%，较上季度上升0.23个百分点。（三）耐药菌聚集性事件监测本季度共发现1起医院感染聚集性事件，为呼吸内科3月12日至3月28日期间，同一病区的4例住院患者先后检出CRKP，经微生物室全基因组测序（WGS）同源性分析，4株菌株同源性达99.8%，判定为同一传播链的医院感染聚集事件。事件发生后，院感科立即联合呼吸内科、微生物室、医务科开展流行病学调查，落实接触隔离、环境消毒、人员培训等防控措施，3月29日起无续发病例，4月2日经评估确认事件终止，未造成严重不良后果。经调查，事件起因主要为呼吸内科春季床位紧张，加床率达25%，探视人员管控不严，医护人员手卫生执行不到位，物体表面消毒频次不足，导致耐药菌通过接触传播。其他感控指标监测情况（一）手卫生监测本季度通过人工暗访、视频监控抽查、手消液消耗量统计三种方式开展手卫生监测，共抽查医护人员、医技人员、后勤人员手卫生执行情况3247人次，全院平均手卫生依从率94.21%，较上季度上升0.72个百分点，手卫生正确率91.73%，较上季度上升0.58个百分点。分人员类别统计，医生依从率95.64%、正确率93.27%，护士依从率96.82%、正确率94.15%，医技人员依从率89.34%、正确率87.26%，后勤保洁人员依从率76.32%、正确率68.91%，新入职未满3个月人员依从率82.47%、正确率83.39%。手卫生依从率排名后三位的科室分别为儿科门诊（82.49%）、急诊科（85.32%）、泌尿外科（87.16%），主要原因均为就诊患者多、工作繁忙，手卫生执行时间不足。（二）消毒灭菌效果监测本季度共采集全院各科室空气、物体表面、医护人员手、消毒器械、灭菌物品等样本共3247份，合格3176份，总合格率97.81%，较上季度下降0.23个百分点。其中空气样本487份，合格481份，合格率98.77%，不合格样本主要来自泌尿外科换药室、骨科病房治疗室，原因均为紫外线灯累计使用时长超过800小时未及时更换，消毒效果下降；物体表面样本1247份，合格1213份，合格率97.27%，不合格样本主要为病房病床护栏、呼叫器按钮、暖箱表面，检出的病原菌以鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌为主；医护人员手样本624份，合格608份，合格率97.44%，不合格主要为手卫生流程执行不到位，指甲缝、手腕等部位清洁不彻底；灭菌物品样本889份，全部合格，合格率100%。（三）医疗废物管理监测本季度通过日常巡查、科室自查、交接记录核查的方式，共监测医疗废物产生科室40个，医疗废物暂存点1个，累计检查医疗废物包装袋21672袋，全院医疗废物分类准确率96.32%，较上季度上升0.14个百分点。存在的主要问题包括：门诊输液室输液瓶（袋）混有棉签、胶布等感染性废物，共发现127袋，占不合格袋数的62.87%；外科病房医疗废物包装袋有破损未及时双层包扎，共发现42袋，占20.79%；部分科室医疗废物交接记录填写不完整，缺少重量、交接时间等信息，共发现32份记录不合格，占15.84%；1次医疗废物转运人员未按要求穿戴防护服、手套，原因为临时替班人员未经过专项培训。现存主要问题（一）重点部位感染防控存在短板神经外科ICUCLABSI发病率超过科室质控目标值，主要原因包括：一是科室危重患者多，中心静脉导管留置时间长，平均留置时长12.7天，远高于全院平均7.2天的水平，且部分患者存在病情不稳定、无法及时拔管的情况；二是导管维护操作不规范，抽查的20例留置中心静脉导管患者中，3例患者穿刺点敷料有渗血未及时更换，占15%，2例患者输液接口消毒不规范，消毒时间不足15秒；三是手卫生执行不到位，医护人员接触患者前后、操作前后的手卫生依从率仅为89.47%，低于全院平均水平。此外，泌尿外科、神经内科的CAUTI发病率接近科室质控目标值，主要原因为留置导尿管患者多为老年患者、卧床患者，拔管评估不及时，部分患者留置时间超过14天。（二）多重耐药菌传播风险升高本季度CRKP、CRAB检出率均较上季度上升，且发生1起呼吸内科CRKP聚集性事件，反映出耐药菌防控仍存在漏洞：一是部分科室床位紧张，加床率高，无法满足耐药菌患者单人隔离或同种同源隔离的要求，交叉感染风险高；二是探视人员管控不严，尤其是呼吸内科、老年医学科等老年患者多的科室，探视人员多、探视时间不固定，未按要求落实手卫生、佩戴口罩等防控措施；三是抗菌药物使用仍存在不合理情况，抽查的100份使用广谱抗菌药物的病历中，8份存在无明确用药指征、用药疗程过长的问题，不合理率8%，加速了耐药菌的产生；四是环境消毒不到位，部分科室物体表面消毒频次不足，尤其是病床护栏、呼叫器按钮、床头柜等高频接触表面，仅每日消毒1次，未达到耐药菌感染患者每日消毒2-3次的要求。（三）基层人员感控意识薄弱后勤保洁人员、新入职人员、实习规培人员的手卫生依从率、正确率均远低于全院平均水平，主要原因包括：一是感控培训不到位，保洁人员的培训多为一次性入职培训，后续定期培训不足，培训内容偏理论，实操性不强，导致人员对感控要求掌握不牢；二是人员流动性大，本季度后勤保洁人员新入职12人，离职8人，流动率达15.38%，新入职人员未经过严格考核即上岗；三是监督管理不到位，部分科室对保洁人员的感控工作缺乏日常监督，仅靠院感科每月抽查，无法及时发现问题。此外，部分医技科室人员感控意识薄弱，如检验科人员处理标本时未按要求佩戴护目镜、口腔科器械清洗不彻底等，均存在感染隐患。（四）感控监测信息化水平有待提升目前我院感控监测系统已实现住院患者感染数据的自动抓取，但仍存在短板：一是手术部位感染监测仍需专职人员人工核实病历、查看患者，危险因素识别效率低，无法实现实时预警；二是手卫生监测仍以人工暗访为主，覆盖面有限，无法实现全时段、全场景的实时监测，数据准确性受人员主观因素影响大；三是多重耐药菌监测与抗菌药物管理系统联动不足，无法实现耐药菌感染患者抗菌药物使用的自动审核与预警；四是后勤保洁、消毒供应等环节的监测未纳入信息化系统，数据统计需人工录入，效率低且容易出错。整改要求与下季度工作安排（一）针对现存问题的整改要求1.重点部位感染防控整改神经外科ICU需在2026年4月15日前完成CLABSI专项整改，成立由科主任、护士长、兼职感控护士、临床药师组成的整改小组，具体措施包括：严格落实中心静脉导管留置指征，每日评估拔管必要性，尽量缩短导管留置时间，力争将平均留置时长降至10天以内；规范导管维护操作，每周开展1次导管维护实操培训与考核，确保穿刺点敷料更换、输液接口消毒等操作100%符合规范；加强手卫生管理，护士长每日抽查手卫生执行情况，将手卫生依从率与个人绩效挂钩，力争月底手卫生依从率提升至95%以上。院感科将在4月下旬对整改情况进行复查，若整改后仍未达标，将对科室进行通报批评，并扣减科室季度绩效。此外，泌尿外科、神经内科需加强导尿管相关尿路感染防控，严格落实拔管评估制度，每周上报导尿管留置时长统计数据，院感科每月进行督导。2.多重耐药菌防控整改呼吸内科需在2026年4月10日前完成CRKP聚集性事件的后续整改，具体措施包括：严格落实耐药菌患者接触隔离措施，在科室床位紧张的情况下，优先安排耐药菌患者入住单人房间，或采取床边隔离措施，设置明显隔离标识；加强探视人员管控，严格执行探视时间规定，探视人员进入病区前需进行手消毒、佩戴口罩，必要时穿隔离衣；增加环境消毒频次，耐药菌感染患者所在病房的高频接触表面每日消毒3次，使用2000mg/L含氯消毒剂，每周开展2次物体表面采样监测，连续3周合格后方可恢复正常消毒频次；加强抗菌药物管理，临床药师每周对科室抗菌药物使用情况进行审核，严禁无指征使用广谱抗菌药物，合理用药率力争达到95%以上。院感科、微生物室每周对呼吸内科的耐药菌防控情况进行督导，确保不发生续发病例。此外，全院各科室需加强耐药菌防控，严格落实隔离措施，规范抗菌药物使用，力争第二季度CRKP、CRAB检出率较本季度下降0.5个百分点。3.基层人员感控能力提升整改后勤保障部、护理部、医务科需联合在2026年4月完成全员感控专项培训，重点针对保洁人员、新入职人员、实习规培人员、医技人员，具体安排包括：4月上旬完成保洁人员感控培训，内容包括手卫生、医疗废物分类、环境消毒、个人防护等，培训后进行实操考核，合格率需达到100%，不合格人员不得上岗；4月中旬完成新入职人员、实习规培人