动静脉内瘘规范化诊疗指南2024

动静脉内瘘规范化诊疗指南2024截至2023年末，我国维持性血液透析（maintenancehemodialysis,MHD）患者已突破105万，自体动静脉内瘘（autogenousarteriovenousfistula,AVF）因远期通畅率高、并发症少、治疗成本低，仍是国内外指南推荐的维持性血液透析首选血管通路，目前我国AVF使用率约为76.2%，仍存在术前评估不规范、操作不统一、术后管理不到位等问题，为进一步规范动静脉内瘘的诊疗行为，提高血管通路远期通畅率，改善MHD患者预后，结合近年国内外最新研究证据与临床实践，形成本规范化诊疗共识如下：一、术前评估与术前准备规范（一）血管评估所有拟建立动静脉内瘘的患者，术前必须行彩色多普勒超声（CDU）常规评估动脉与静脉条件，有创血管造影仅用于超声诊断不明确的患者：1.动脉评估：优先选择非优势上肢，要求静息状态下桡动脉内径≥2.0mm，肱动脉无直径狭窄>30%的病变，无明显钙化闭塞；对于桡动脉发育不良、有上肢外伤手术史、合并外周动脉疾病的患者，需进一步评估尺动脉、肱动脉条件，必要时行CT动脉造影（CTA）明确病变。研究显示，规范术前动脉超声评估可将AVF术后早期失功率降低21.4%。2.静脉评估：要求头静脉/贵要静脉扩张后内径≥2.5mm，走行连续无节段性狭窄，皮下深度<5mm为佳；所有有同侧中心静脉置管史、锁骨下静脉穿刺史、心脏起搏器植入史、颈部手术史的患者，必须常规评估双侧中心静脉，数据显示，有同侧中心静脉置管史的患者中心静脉狭窄发生率可达21.3%~48.7%，未诊断的中心静脉狭窄会导致AVF术后失败率升高6倍，评估首选超声，怀疑狭窄者行CT静脉造影（CTV）或数字减影血管造影（DSA）明确诊断。（二）全身评估1.心功能评估：术前常规行超声心动图检查，左室射血分数（LVEF）≥30%可耐受AVF建立，AVF会导致心输出量增加10%~30%，LVEF<30%者需谨慎评估，优先选择低流量远端AVF，或选择其他血管通路。2.合并症控制：术前血压控制目标<140/90mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；高凝状态患者（抗磷脂抗体综合征、肾病综合征、既往血栓史）术前常规评估凝血功能，必要时术前12小时给予低分子肝素预防性抗凝。（三）术式选择规范遵循「由远及近、先自体后移植」的原则，优先级排序如下：1.一级推荐：腕部桡动脉-头静脉AVF（端侧吻合），为首选术式，该部位内瘘不影响其他部位后续通路建立，远期通畅率最高，5年原发通畅率为60%~72%，10年通畅率可达42%。2.二级推荐：鼻咽窝处桡动脉-头静脉AVF，适合头静脉位置偏深、腕部解剖条件差的患者，优点是吻合口位置高，可穿刺范围大。3.三级推荐：前臂贵要静脉转位AVF，适合头静脉条件差的患者，5年通畅率约52%。4.四级推荐：上臂肱动脉-贵要静脉/头静脉AVF，适合前臂血管条件差的患者，5年通畅率约45%。5.五级推荐：移植血管动静脉内瘘（AVG），仅用于无合适自体血管的患者，常用膨体聚四氟乙烯（ePTFE）或自体大隐静脉，1年原发通畅率约38%~45%，5年通畅率约20%~30%。推荐择期建立AVF，计划透析前3~6个月完成手术，避免术前依赖中心静脉导管，数据显示，择期建立AVF的患者导管使用率降低41.2%，全因死亡率降低14.7%。二、术中操作规范化流程1.麻醉：优先选择1%利多卡因局部浸润麻醉，避免臂丛神经阻滞，便于术中评估内瘘震颤和通畅性，减少术后低血压风险。2.切口设计：腕部AVF采用沿血管走行的纵切口，长度约2~3cm，兼顾暴露与美观，避免过度分离损伤血管外膜。3.血管分离：游离头静脉长度约2~3cm，桡动脉游离长度约1~1.5cm，操作中避免损伤伴行神经、桡静脉，离断头静脉后，远端结扎，近端用肝素盐水（10U/ml）扩张，确认无狭窄、回流通畅。4.吻合操作：血管夹阻断桡动脉远近端，侧方切开动脉壁，切口长度约6~8mm，匹配头静脉口径；推荐端侧吻合（头静脉断端吻合桡动脉侧壁），相较于端端吻合，端侧吻合保留桡动脉连续性，降低盗血风险，1年原发通畅率较端端吻合高7.2%；吻合口直径控制在6~8mm，太小易狭窄，太大易发生盗血和高流量心衰；采用连续锁边缝合，针距约0.5mm，边距约0.5mm，避免漏血和吻合口狭窄。5.术中通畅验证：开放血流后，触摸头静脉全程震颤，听诊有连续性杂音，常规行术中超声测量吻合口血流量，要求吻合口血流量≥400ml/min，若血流量<300ml/min，需立即排查是否存在吻合口狭窄、血管扭曲，即时调整，避免术后早期血栓形成。6.包扎止血：彻底止血后逐层缝合，切口用敷料松散覆盖包扎，严格禁止加压包扎，避免压迫血管诱发血栓。三、术后早期管理与内瘘成熟评估1.一般管理：术后抬高术侧上肢15~30度，促进静脉回流减轻肿胀；术后24小时即可开始手指屈伸活动，术后1周开始腕部轻度活动；术侧上肢禁止提5kg以上重物，禁止在术侧测血压、输液、长时间受压。2.切口护理：术后每2~3天换药1次，观察切口有无渗血、红肿；术后10~14天拆线，糖尿病、低蛋白血症患者延迟2~3天拆线。3.内瘘促成熟：术后2周开始规律握拳功能锻炼，方法为：手握弹力球，用力握拳10秒后放松，重复10~15次为1组，每日3~4组。研究显示，规律锻炼可使AVF成熟率提高21.8%，成熟时间缩短1~2周。4.内瘘成熟判断标准：同时满足以下条件判定为成熟：①自体AVF术后4~8周；②头静脉内径扩张≥5mm；③皮下深度<6mm；④内瘘血流量≥500ml/min；⑤可触及持续性震颤；⑥吻合口与首次穿刺点距离≥3cm；⑦可满足每周3次血液透析需求，透析泵流量可稳定维持在250ml/min以上。核心规范：未成熟的AVF禁止穿刺透析，提前穿刺会使内瘘失功风险升高2.1倍，必须透析者优先选择中心静脉临时导管过渡。5.早期并发症（术后30天内）处理：①出血：发生率约3.1%~5.2%，少量渗血予局部压迫止血，压迫时需保留内瘘震颤，活动性出血需立即手术探查止血；②早期血栓：发生率约5%~10%，常见病因为吻合口狭窄、术后收缩压<90mmHg低血压、高凝状态，1周内新鲜血栓首选手术切开取栓联合狭窄矫正，1年通畅率可达72.3%，优于导管溶栓的45.1%；③上肢肿胀：轻度肿胀多为静脉回流一过性障碍，抬高患肢后2周内多可消退，持续肿胀需排查中心静脉狭窄，确诊后及时干预；④早期盗血：发生率<1%，轻度手指发凉麻木可观察，重度手指疼痛坏疽需立即手术缩小吻合口或结扎内瘘。四、维持性透析阶段规范化监测与管理（一）穿刺操作规范1.穿刺方法：优先推荐绳梯穿刺法，穿刺点沿血管走行上下移动，相邻穿刺点间隔≥1cm，每次穿刺更换位点，避免同一区域反复穿刺，数据显示，绳梯穿刺可使内瘘远期通畅率提高35%，动脉瘤发生率降低70%；扣眼穿刺仅用于血管条件差、穿刺范围不足的患者，扣眼穿刺感染发生率为绳梯穿刺的2.8倍，需严格无菌操作，规范去除结痂后同角度进针。2.穿刺位点要求：动脉穿刺点距离吻合口至少≥3cm，静脉穿刺点距离动脉穿刺点至少≥5cm，避免吻合口附近反复穿刺，顺静脉血流方向穿刺，减少血流阻力和内膜损伤。3.止血规范：穿刺点压迫力度以不出血且可触及内瘘震颤为宜，压迫时间一般为15~30分钟，凝血功能异常者延长至40~60分钟；弹性绷带需在穿刺后2小时逐步松开，禁止绷带压迫过夜，告知患者若发现震颤消失立即就诊。（二）定期监测规范1.每次透析上机前必须常规评估：触摸震颤、听诊杂音，发现震颤减弱、杂音消失或性质改变，立即行超声检查；透析中监测静脉压，透析流量250ml/min时静脉压持续>150mmHg提示流出道狭窄，需进一步排查。2.影像学定期监测：推荐每3个月行1次彩色多普勒超声评估，超声诊断AVF狭窄的标准为：①血管直径较相邻正常段减少≥50%；②狭窄处收缩期峰值流速（PSV）>400cm/s；③吻合口PSV<100cm/s提示近心段流出道狭窄。定期超声监测可提前发现82%的无症状狭窄，将内瘘失功率降低29.7%；超声怀疑中心静脉狭窄者，行CTV或DSA明确，DSA是诊断血管通路病变的金标准。五、中远期并发症规范化诊疗1.动静脉内瘘狭窄：狭窄是AVF失功最常见的原因，占所有失功病因的70%~80%，病理机制为血管内膜增生，危险因素包括糖尿病、高血压、反复穿刺损伤、透析低血压、高磷血症。干预指征：直径狭窄≥50%，合并内瘘血流量不足（<500ml/min）、透析静脉压升高、穿刺困难，需立即干预。治疗规范：首选经皮腔内血管成形术（PTA），适合狭窄长度<5cm的病变，PTA技术成功率可达85%~95%，1年原发通畅率为55%~70%；对于PTA术后3个月内再狭窄，推荐使用药物涂层球囊（DCB），DCB通过局部释放抗增殖药物抑制内膜增生，1年原发通畅率较普通球囊高18%~22%；PTA失败、DCB治疗后再发狭窄、狭窄长度>10cm，可行外科手术矫正，切除狭窄段重新吻合或转位静脉重建；中心静脉狭窄PTA后复发者可植入药物洗脱支架，1年通畅率较普通裸支架高14.5%。2.血栓形成与内瘘失功：90%的中远期血栓继发于狭窄，常见病因为透析后低血压、高凝、压迫止血不当；震颤消失联合超声无血流即可确诊。治疗规范：病程<1周的急性期血栓，前臂AVF首选外科取栓联合狭窄矫正，1年通畅率约62%，治疗费用更低；上臂AVF或多次手术史患者，首选介入溶栓联合PTA，创伤小，通畅率与手术相当；病程>2周的慢性血栓，血栓已机化，不推荐取栓，优先重新评估血管条件建立新内瘘。3.动脉瘤与假性动脉瘤：真性动脉瘤定义为静脉局部扩张直径超过相邻正常血管2倍，或直径>2cm，多由同一区域反复穿刺导致；假性动脉瘤多由穿刺后出血包裹形成，总体发生率约3%~8%。治疗规范：直径<3cm、无破裂风险、无血栓形成、无压迫症状者可临床观察，禁止穿刺动脉瘤部位；直径≥3cm、瘤体进行性增大、有破裂风险、合并血栓或压迫神经血管者，首选外科手术切除联合内瘘重建，术后5年通畅率可达70%以上；不能耐受手术者可行覆膜支架植入，但远期通畅率低于手术。4.静脉高压综合征：表现为术侧上肢持续性肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、慢性溃疡，多继发于中心静脉狭窄或流出道静脉狭窄，发生率约5%~10%。治疗规范：首选PTA扩张狭窄病变，技术成功率约90%，PTA后再狭窄植入支架，1年通畅率约60%~65%；介入治疗失败、症状严重无法缓解者，关闭内瘘更换透析通路。5.盗血综合征与心力衰竭：中远期盗血发生率约1%~2%，多见于老年糖尿病合并外周动脉疾病患者，静息指肱动脉压比值<0.8即可确诊，轻度症状予保暖观察，重度症状需手术矫正，无法矫正者关闭内瘘；AVF血流量>1500ml/min、排除其他原因的心力衰竭，确诊为高流量心衰，优先手术缩小吻合口降低流量，严重心功能不全者关闭内瘘更换通路。六、特殊人群动静脉内瘘管理规范1.糖尿病肾病患者：糖尿病患者血管内膜增生更显著，AVF狭窄发生率是非糖尿病患者的2.1倍，成熟率降低17.8%，管理要点：术前严格血管评估，仅内径≥2.5mm的静脉才适合建立AVF，术后加强功能锻炼，缩短超声监测间隔至每2个月1次，严格控制HbA1c<7%、血压<130/80mmHg，早期发现狭窄早期干预。2.年龄≥75岁老年患者：老年患者多合并心功能不全、外周动脉疾病，管理要点：术前常规评估心功能和动脉条件，优先选择远端小口径AVF，避免大流量上臂内瘘，术后定期监测心功能和内瘘流量，流量>1000ml/min合并心功能下降者及时调整。3.高凝状态患者：包括抗磷脂抗体综合征、肾病综合征、既往血栓史患者，术后给予低分子肝素抗凝1周，后续长期口服阿司匹林100mg/d，可降低血栓发生率24.6%。4.CKD3~5期未透析患者：提倡血管保护理念，CKD