多发伤创伤急救损伤控制性护理指南

多发伤创伤急救损伤控制性护理指南一、适用范围与核心原则（一）适用范围本指南适用于ISS（损伤严重度评分）≥16分、存在2处及以上解剖部位损伤且至少1处损伤危及生命的多发伤患者，包括但不限于交通事故伤、高处坠落伤、暴力冲击伤、工业事故伤等所致的严重多发伤场景，覆盖院前急救、急诊科处置、损伤控制性手术围术期、ICU复苏、专科确定性手术及术后康复全流程护理。（二）核心原则以“快速评估-控制损伤-生理复苏-确定性治疗-功能康复”为全流程主线，严格遵循损伤控制性外科（DCS）三级救治逻辑：第一阶段控制出血与污染，避免生理内环境耗竭；第二阶段ICU复苏纠正致死三联征（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）；第三阶段行确定性手术修复损伤。护理全程贯穿“先救命后治伤、先处置致命损伤后处理次要损伤、优先维持生理稳态而非追求解剖立即修复”的核心要求。二、院前急救损伤控制性护理（一）现场快速评估1.环境评估：抵达现场后1分钟内完成环境安全性判断，确认无二次损伤风险（如坍塌、爆炸、漏电、有毒气体泄漏等）后立即接触患者，若存在高危风险需先将患者转移至安全区域再开展处置，转移过程中避免牵拉、扭曲患者躯干及肢体。2.伤情初评：采用“ABCDE”法3分钟内完成致命损伤筛查：A（气道）：检查是否存在气道梗阻，评估内容包括舌后坠、呕吐物/异物堵塞、颌面骨折、喉气管损伤等，若患者无法发音、出现三凹征、SpO2进行性下降提示气道严重梗阻。B（呼吸）：观察呼吸频率、节律、胸廓起伏对称性，听诊双肺呼吸音，若呼吸频率<10次/分或>35次/分、脉搏血氧饱和度<90%、吸氧后无改善、存在连枷胸或开放性气胸，提示呼吸功能衰竭。C（循环）：触摸桡动脉/股动脉/颈动脉搏动，测量血压，评估皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间，若桡动脉未触及提示收缩压<80mmHg，股动脉未触及提示收缩压<70mmHg，颈动脉未触及提示收缩压<60mmHg；毛细血管充盈时间>2秒提示外周循环灌注不足。D（神经功能）：采用GCS评分评估意识状态，检查瞳孔大小、对光反射，若GCS<8分、双侧瞳孔不等大、对光反射消失，提示存在严重颅脑损伤或脑疝风险。E（暴露）：完全暴露患者全身，检查是否存在开放性伤口、活动性出血、骨盆畸形、肢体瘫痪等，重点排查隐匿部位损伤（如背部、臀部、会阴、腋窝）。3.伤情分类：评估后立即标记患者伤情等级：红色标记（极危）为存在气道梗阻、大出血、脑疝、张力性气胸者，需立即处置；黄色标记（危重）为血流动力学不稳定、未发现即刻致命损伤者，需优先转运；绿色标记（轻伤）为意识清楚、生命体征稳定者，可延后转运；黑色标记（死亡）为意识丧失、动脉搏动消失、瞳孔散大固定且心肺复苏无反应者。（二）现场损伤控制干预1.气道管理：存在气道梗阻者立即采用仰头抬颏法开放气道，清除口腔内异物、血凝块及呕吐物；舌后坠患者放置口咽通气管，必要时行环甲膜穿刺/切开；颌面部损伤伴大量出血者避免头低脚高位，防止血液误吸；若患者呼吸频率<8次/分或自主呼吸消失，立即予球囊面罩辅助通气，通气频率10~12次/分，潮气量500~600ml，避免过度通气导致颅内压升高。2.出血控制：所有活动性外出血立即采用直接压迫法止血，使用无菌敷料覆盖伤口后以掌根垂直加压至少5分钟，若压迫无效且为四肢伤口，立即在上臂/大腿上1/3处绑扎止血带，标记绑扎时间，每60分钟放松1次，每次放松1~2分钟，放松期间按压伤口近端减少出血；开放性骨盆骨折、腹腔出血疑似者，立即使用骨盆固定带加压固定，固定压力维持在25~30cmH2O，可使骨盆容积减少30%~50%，降低腹膜后出血风险；存在贯通伤且伤口残留异物者，不现场拔除异物，使用敷料固定异物周围避免移位。3.损伤防护：怀疑存在脊柱损伤者立即采用颈托+脊柱板固定，颈托需选择合适型号，固定后颈部活动度限制在<10°，转运过程中保持脊柱轴线水平，避免扭转；连枷胸患者使用胸带加压固定反常呼吸区域，控制反常呼吸运动幅度<5mm；开放性气胸患者立即用凡士林纱布覆盖伤口，三边粘贴形成单向活瓣，避免发展为张力性气胸；骨折患者采用夹板固定伤处上下2个关节，下肢骨折固定时保持肢体中立位，上肢固定时保持功能位。4.转运前预处理：转运前10分钟完成生命体征复测，建立至少2条18G以上外周静脉通路，对收缩压<90mmHg的失血性休克患者，先输注晶体液（复方氯化钠）250ml，维持收缩压在80~90mmHg（损伤控制性低压复苏），避免大量输注晶体液稀释凝血因子加重出血；存在颅脑损伤且GCS<9分者，转运前预防性留置胃管，避免呕吐误吸；记录现场处置全流程信息，包括受伤时间、损伤机制、伤情评估结果、止血带使用时间、用药记录、生命体征变化等，与接诊医疗机构做好交接。（三）转运途中护理1.体位管理：无脊柱损伤、无颅脑损伤的休克患者采取中凹卧位（头抬高15°~20°，下肢抬高20°~30°）；颅脑损伤患者采取头高30°卧位，头偏向一侧，避免颅内压升高及误吸；胸部损伤患者采取半卧位，利于呼吸引流。2.监测与干预：转运途中每5分钟测量1次心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，每15分钟评估1次意识状态；若转运途中出现血压进行性下降、心率>120次/分，提示存在活动性出血，加快补液速度的同时加压压迫出血部位；若出现血氧饱和度<90%，立即检查气道是否通畅、通气是否充足，及时清理分泌物，必要时调整氧流量。3.交接管理：抵达目标医院后，与急诊科护士采用“SBAR”模式交接：S（现状）为患者年龄、受伤时间、损伤机制；B（背景）为现场处置措施、止血带使用时间、用药情况；A（评估）为目前生命体征、初步伤情判断；R（建议）为下一步需优先排查的损伤类型，交接双方确认信息无误后签字确认。三、急诊科损伤控制性护理（一）快速二次评估患者抵达急诊科后，护士10分钟内完成二次评估：1.生命体征复评：连接心电监护仪，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、心电活动，有条件者监测有创动脉压、中心静脉压；对于血流动力学不稳定者，每3分钟记录1次生命体征，稳定后每15分钟记录1次。2.损伤系统筛查：按照“头-面-颈-胸-腹-骨盆-脊柱-四肢-体表”顺序全面查体，重点排查隐匿性致命损伤：颅脑损伤：评估GCS评分、瞳孔变化、有无脑脊液漏、肢体肌力，若出现GCS下降≥2分、瞳孔对光反射减弱，提示颅内出血进展。胸部损伤：检查有无胸壁压痛、皮下气肿，听诊心音、呼吸音，若存在心音遥远、脉压减小、奇脉，提示心包填塞。腹部损伤：检查腹部压痛、反跳痛、肌紧张，若腹部膨隆、移动性浊音阳性、血红蛋白进行性下降，提示腹腔内脏器出血。骨盆骨折：行骨盆挤压分离试验，若阳性且伴血压下降，高度提示腹膜后大出血。3.实验室与影像学快速检查：立即采集血标本行血常规、血型、凝血功能、血气分析、肝肾功能、交叉配血检查，其中血气分析需在10分钟内出具结果，评估患者是否存在低体温（核心体温<35℃）、酸中毒（pH<7.3）、凝血功能障碍（INR>1.5或APTT>45s），即致死三联征；优先安排床旁超声（FAST）检查，快速排查心包、腹腔、胸腔、盆腔有无游离积液，阳性结果提示对应部位出血；血流动力学稳定者行全身CT血管造影（CTA）检查，明确损伤部位及血管损伤情况，检查过程中护士全程陪同，做好生命体征监测及应急抢救准备。（二）致死三联征早期防控1.低体温纠正：患者抵达急诊科后立即测量核心体温（鼓膜/食管/直肠温度），若核心体温<35℃，立即启动复温措施：移除湿冷衣物，使用温毯覆盖体表，温毯温度设置为38~40℃；输注的液体及血液制品需加温至37~38℃，采用专用液体加温仪控制温度；吸氧时使用加温湿化装置，避免冷气体进入呼吸道；每15分钟测量1次核心体温，维持复温速度为0.5~1℃/小时，避免复温过快导致外周血管扩张加重低血压。2.酸中毒纠正：根据血气分析结果调整补液方案，pH<7.2时予5%碳酸氢钠100~250ml静脉输注，输注后30分钟复测血气分析；避免大量输注0.9%氯化钠溶液导致高氯性酸中毒，优先选择复方氯化钠、醋酸钠林格液等晶体液；对于乳酸>4mmol/L的组织低灌注患者，在控制出血的前提下加快复苏速度，维持乳酸清除率≥10%/2小时。3.凝血功能障碍纠正：对于存在活动性出血的患者，立即启动大量输血方案（MTP），红细胞、血浆、血小板输注比例为1:1:1，每输注4U红细胞补充1U冷沉淀；若血栓弹力图（TEG）提示纤维蛋白原功能低下，补充纤维蛋白原至1.5~2g/L；存在纤溶亢进者，予氨甲环酸1g静脉输注（受伤后3小时内使用，可降低出血相关死亡率10%~15%），后续1g维持输注8小时；每输注1000ml液体及血液制品后复测凝血功能，调整输血方案。（三）损伤控制性术前准备1.手术指征判断：患者存在以下情况时需立即行损伤控制性手术：①活动性大出血经保守治疗无效，收缩压<90mmHg持续超过30分钟；②腹腔内脏器破裂、穿孔伴严重污染；③开放性颅脑损伤伴脑组织膨出；④开放性骨折伴血管神经损伤；⑤张力性气胸引流后无改善、心包填塞；⑥存在致死三联征，无法耐受长时间确定性手术。2.术前准备：30分钟内完成术前准备：①留置胃管、尿管，记录尿量及胃内容物性状；②建立中心静脉通路及有创动脉压监测通路；③遵医嘱预防性使用抗生素，开放性损伤患者同时注射破伤风抗毒素/破伤风免疫球蛋白；④备皮范围覆盖手术区域及可能扩大的术区，避免刮伤皮肤；⑤核对患者信息、损伤部位、手术名称，与手术室护士完成交接。四、损伤控制性手术围术期护理（一）术中护理配合1.体温管理：手术间温度设置为24~26℃，患者头部佩戴保温帽，非手术区域覆盖加温后的无菌巾；腹腔冲洗液加温至37~38℃，避免冷冲洗液导致核心体温下降；持续监测核心体温，若术中体温<35℃，及时告知手术医生，必要时暂停非紧急操作加快复温。2.循环管理：根据有创动脉压、中心静脉压、尿量、乳酸水平调整补液速度，维持收缩压在80~90mmHg（未控制出血的患者），避免血压过高导致出血加重；按照1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板，每30分钟监测1次血气分析及凝血功能，及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡；对于严重凝血功能障碍的患者，配合医生输注凝血酶原复合物、重组Ⅶa因子等止血药物。3.损伤控制操作配合：手术以控制出血、控制污染为核心，护士需熟练配合操作：①腹腔出血患者配合医生快速填塞止血纱、止血海绵，记录填塞物数量，避免遗留；②胃肠穿孔患者配合医生行临时造口、腹腔冲洗，清理污染组织；③血管损伤患者配合医生行临时血管结扎、血管旁路分流；④骨科损伤患者配合医生行外固定架固定骨折端，避免进一步损伤血管神经。4.手术交接：手术结束后，与ICU护士交接患者术中出血总量、输血输液总量、生命体征变化、手术操作内容、填塞物数量、引流管放置位置及标识、目前内环境状态等信息，确认无误后签字。（二）ICU复苏阶段护理患者术后转入ICU，进入损伤控制第二阶段，核心目标是纠正致死三联征，维持器官功能稳定，为确定性手术创造条件。1.生命体征与器官功能监测：循环系统：持续监测有创动脉压、中心静脉压、心输出量、外周血管阻力，每小时记录1次，维持平均动脉压在65~75mmHg，保证重要脏器灌注；监测尿量，维持尿量≥0.5ml/kg/小时，若尿量持续减少，及时评估是否存在肾功能损伤。呼吸系统：监测呼吸频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度、动脉血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数，维持PaO2≥60mmHg、PaCO2在35~45mmHg（颅脑损伤患者维持PaCO2在30~35mmHg，降低颅内压）；每4小时评估1次气道分泌物性状、量，按需吸痰，严格执行无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎。神经系统：每2小时评估1次GCS评分、瞳孔对光反射、肢体肌力，若出现GCS下降≥2分、瞳孔不等大，立即告知医生排查颅内出血进展；颅内压监测患者维持颅内压<20cmH2O，脑灌注压在50~70cmH2O。凝血功能：每6小时监测1次血栓弹力图、凝血功能、血常规，评估出血是否停止，若引流量持续>200ml/小时超过3小时，提示存在活动性出血，需立即告知医生处理。2.致死三联征持续纠正：低体温：维持核心体温在36.5~37.5℃，采用温毯+加温输液+加温湿化吸氧联合复温，避免体温波动超过±0.5℃。酸中毒：维持pH在7.35~7.45，乳酸<2mmol/L，若pH<7.2且补液及碳酸氢钠纠正无效，需做好床旁血液净化准备。凝血功能障碍：维持INR<1.5、纤维蛋白原>2g/L、血小板计数>50×10^9/L，若无活动性出血，可适当减慢输血速度，避免输血过量导致循环负荷过重。3.引流管与伤口护理：明确标识各引流管名称、放置位置、放置时间，妥善固定，避免牵拉、脱出，每小时记录1次引流液的性状、量、颜色；腹腔引流管若引流出鲜红色液体>200ml/小时，提示活动性出血；胃肠造口引流管若引流出黄绿色肠液，提示造口通畅。观察伤口敷料渗血、渗液情况，若渗液较多及时更换，严格执行无菌操作；开放性伤口每日换药1次，观察有无红肿、脓性分泌物，监测体温及炎症指标，预防感染。4.并发症防控：感染防控：严格执行手卫生及无菌操作，每日评估导管拔除指征，中心静脉导管、尿管、气管插管尽量缩短留置时间；每4小时测量1次体温，若体温>38.5℃，及时采集血、痰、引流液标本行细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗生素使用方案。深静脉血栓防控：若无活动性出血，术后24小时开始予低分子肝素抗凝，联合使用间歇充气加压装置，每日评估下肢有无肿胀、疼痛，每周行下肢血管超声检查，预防深静脉血栓形成。压力性损伤防控：每2小时翻身1次，采用减压床垫，骨隆突处粘贴减压贴，保持皮肤清洁干燥，避免大小便、汗液刺激，压力性损伤发生率控制在<2%。5.确定性手术时机评估：患者满足以下条件时，可配合医生做好确定性手术准备：①核心体温维持在36~37℃超过24小时；②pH≥7.35、乳酸<2mmol/L；③凝血功能恢复正常，无活动性出血；④循环稳定，无需大剂量血管活性药物维持血压；⑤氧合稳定，吸入氧浓度<50%、PEEP<8cmH2O时血氧饱和度>95%。五、确定性手术及术后康复护理（一）确定性手术围术期护理1.术前准备：术前完善相关检查，明确损伤修复方案，向患者及家属告知手术目的、风险及注意事项，缓解患者焦虑情绪；根据手术类型备血、备皮，做好肠道准备（涉及胃肠道手术者）；术前30分钟预防性使用抗生素。2.术后护理：常规监测：术后返回病房/ICU，持续监测生命体征、意识状态、血氧饱和度，观察伤口渗血、引流液情况，记录24小时出入量。饮食管理：非胃肠道手术患者术后6小时可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、普通饮食；胃肠道手术患者待胃肠功能恢复、肛门排气后拔除胃管，先予少量流质饮食，逐步增加饮食量，保证蛋白质、热量摄入，每日热量摄入维持在25~30kcal/kg，蛋白质摄入1.2~1.5g/kg。疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估1次疼痛程度，NRS≥4分时遵医嘱使用镇痛药物，优先选择非甾体类抗炎药联合阿片类药物镇痛，或使用患者自控镇痛泵（PCA），维持疼痛评分<3分，保证患者休息及活动不受影响。（二）早期康复护理1.卧床期康复（术后1~7天）：体位护理：根据手术部位调整体位，脊柱手术患者保持轴线翻身，四肢手术患者抬高患肢15~30°，促进静脉回流，减轻肿胀。被动活动：每日为患者进行2次肢体被动活动，包括关节屈伸、肌肉按摩，每次20~30分钟，预防关节僵硬、肌肉萎缩；颅脑损伤意识障碍患者每日行2次口腔护理、气道护理，预防肺部感染，同时进行听觉、触觉刺激，促进意识恢复。呼吸功能训练：指导清醒患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，每次10~15分钟，每日3次；鼓励患者有效咳嗽、排痰，必要时予雾化吸入，促进肺复张。2.下床活动期康复（术后7~14天）：坐位训练：先摇高床头30°~45°，维持10~15分钟，无不适后逐步增加角度至90°，维持30分钟，然后协助患者坐于床边，双腿下垂，适应体位变化。站立训练：患者坐位无不适后，协助患者站立，扶住扶手或由护理人员搀扶，每次站立5~10分钟，逐步延长时间，站立过程中监测血压、心率变化，避免直立性低血压。行走训练：患者站立稳定后，协助患者借助助行器行走，初始行走距离10~20米，逐步增加距离，行走过程中注意保护患者，避免跌倒。3.功能恢复期康复（术后2周~3个月）：日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食、如厕等日常生活