电除颤与电复律技术指南（2025版）

电除颤与电复律技术指南（2025版）1术语与分类1.1定义电除颤与电复律是通过高能电脉冲作用于心脏，消除异常快速心律失常、恢复窦性心律的急救与治疗技术，其中以R波同步触发放电、避开心室易损期的操作称为同步电复律，无需R波同步、直接放电终止恶性室性心律失常的操作称为非同步电除颤。本指南基于国际心肺复苏与心血管急救学会（ILCOR）、美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）及中国医师协会心律学专业委员会2024-2025年最新研究证据更新，规范临床操作流程。1.2分类按放电模式分为：（1）同步电复律：适用于存在明确R波的快速性心律失常，放电标记同步于R波顶点，避免落入T波心室易损期诱发室颤；（2）非同步电除颤：适用于无明确R波的可除颤心脏骤停心律，无同步触发环节，可快速放电。按操作路径分为：（1）经胸体外电操作：临床最常用，经胸壁放置电极放电；（2）胸内电操作：用于开胸手术、开胸抢救时直接经心脏表面放电；（3）植入式心律转复除颤器（ICD）内置电除颤：用于恶性室性心律失常二级预防，本指南主要规范体外操作技术。按操作时机分为：（1）急诊操作：用于血流动力学不稳定的快速心律失常或心脏骤停；（2）择期操作：用于血流动力学稳定、药物复律无效的症状性心律失常。2适应证2.1非同步电除颤适应证（1）心室颤动（VF）：绝对适应证，院外心脏骤停（OHCA）中约25%~40%初始心律为心室颤动，及时（发病3分钟内）除颤后存活率可达40%~50%，是延迟除颤（>10分钟）存活率的3倍，一旦确诊立即除颤。（2）心室扑动（VP）：持续心室扑动无有效心排量，确诊立即除颤。（3）无脉性室性心动过速（pVT）：约占可除颤心脏骤停心律的15%~20%，无明确稳定R波无法同步触发，首选非同步电除颤。（4）2025版新增适应证：难治性多形性室性心动过速，即使存在脉搏但合并血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg、意识障碍、急性心衰），无法快速识别R波同步放电，直接行非同步高能量除颤。2.2同步电复律适应证2.2.1急诊同步电复律适应证任何存在明确R波的快速性心律失常，合并血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg、心绞痛、急性肺水肿、意识改变），均需立即行同步电复律，包括：①预激综合征合并快速心房颤动，最短RR间期<250ms；②血流动力学不稳定的室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、单形性室性心动过速。2.2.2择期同步电复律适应证（1）症状性心房颤动：①药物复律失败，或患者不耐受药物不良反应；②新发持续性心房颤动，合并射血分数降低型心力衰竭（HFrEF），2024年ESC多中心研究显示，HFrEF合并新发心房颤动早期电复律，1年心衰住院率较药物复律降低21%，全因死亡率降低12%，推荐优先选择电复律；③症状性阵发性心房颤动，患者有复律意愿，可首选电复律，电复律成功率可达90%~95%，显著高于药物复律的60%~70%。（2）心房扑动：药物复律成功率仅30%~50%，电复律成功率可达95%以上，推荐首选电复律。（3）症状性室上性心动过速、单形性室性心动过速：药物复律无效或不能耐受药物，行电复律。（4）围手术期无法通过药物控制的快速性心律失常，影响手术操作或循环稳定，可行紧急电复律。3禁忌证3.1绝对禁忌证（1）意识清醒、血流动力学稳定的心律失常，患者拒绝接受电复律操作；（2）洋地黄中毒所致的非室颤性快速性心律失常：洋地黄中毒时心肌兴奋性增高，电复律极易诱发顽固性室颤，禁止择期电复律；若洋地黄中毒诱发心室颤动，仍需行非同步除颤抢救；（3）不可逆终末期疾病、脑死亡，无抢救指征的心脏骤停。3.2相对禁忌证（1）严重电解质紊乱（血钾<3.5mmol/L、血镁<0.75mmol/L）未纠正；（2）严重脓毒症休克、多器官功能衰竭，原发病未得到有效控制；（3）心房颤动/扑动：左心房内径>55mm、病程超过1年，未规范抗凝，复律后1年窦律维持率不足30%，栓塞风险升高2倍；（4）慢-快综合征，未植入临时或永久心脏起搏器，心动过速终止后易发生长时间心脏停搏；（5）妊娠1~12周非紧急情况，尽量避免有创操作，优先选择药物控制。4术前准备4.1操作前评估急诊操作：心脏骤停或血流动力学不稳定者，无需完善术前准备，立即操作，争分夺秒抢救生命。择期操作：术前完善12导联心电图、经胸超声心动图（评估左心房大小、血栓）、电解质、凝血功能、肝肾功能评估；合并器质性心脏病者完善动态心电图评估基础心律。4.2设备与药品准备（1）设备：功能正常的双相波除颤仪（优先推荐粘贴式电极片，无粘贴式时用手柄电极）、导电糊（禁止使用酒精替代）、生理盐水纱布、心电监护仪、吸氧设备、负压吸引器、气管插管用物、临时起搏器；择期操作备麻醉监护设备。（2）抢救药品：肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素、碳酸氢钠、镇静药物（丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑）。4.3抗凝准备（针对心房颤动/扑动电复律）2025版指南更新抗凝规范如下：（1）心房颤动发作持续时间<48h：CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，术前给予1次治疗剂量抗凝（低分子肝素或NOAC），复律后规范抗凝至少4周；评分<上述值可不用术前抗凝，复律后根据风险决定是否长期抗凝。（2）心房颤动发作持续时间>48h或发作时间不明：①方案一：择期复律前规范抗凝3周，华法林达标INR2.0~3.0，或NOAC标准剂量服用满3周，复律后抗凝至少4周；②方案二：经食管超声心动图（TEE）排除左心房及左心耳血栓后，可立即复律，无需等待3周，术前给予1次治疗剂量抗凝即可；研究显示TEE排除血栓后早期复律，血栓栓塞发生率仅0.3%，与3周抗凝方案无统计学差异，推荐优先选择方案二缩短患者等待时间。（3）紧急电复律：无论发作时间长短，复律后无抗凝禁忌者，需在24h内启动规范抗凝，后续按上述原则管理。4.4患者准备择期操作术前禁食禁水6~8h，移除身上金属物品，开通静脉通路，吸氧；清醒患者术前常规给予镇静麻醉，2025版推荐首选丙泊酚1~2mg/kg联合芬太尼0.5~1μg/kg静脉推注，起效快（起效时间30~60s）、苏醒快（术后10~15min苏醒），呼吸抑制发生率仅2.3%，显著低于咪达唑仑的7.8%，麻醉需达到患者意识消失、睫毛反射消失后方可操作。5操作规范5.1基础操作流程患者取仰卧位，躺在硬质平板床上，解开上衣充分暴露胸部，连接除颤仪心电监护，再次确认心律类型。5.2电极放置（1）标准前侧位（首选，适用于大多数患者）：心底电极放置于胸骨右缘第2~3肋间，心尖电极放置于左腋中线第5肋间，两电极间距≥10cm，避开皮肤伤口、瘢痕、起搏器囊袋。（2）前后位（推荐用于肥胖患者、前侧位除颤失败者）：前电极放置于左前胸心尖部，后电极放置于左肩胛下角与脊柱之间，研究显示前后位首次除颤成功率较前侧位高5%~8%，BMI>30kg/m²肥胖患者高12%。注意事项：①粘贴式电极片需贴紧皮肤，排尽空气；手柄电极需均匀涂抹导电糊，施加5~10kg压力紧贴胸壁；②电极需距离心脏电子器械囊袋至少10cm以上，避免损伤器械电路；③禁止电极板直接接触，禁止导电糊涂抹在两电极之间的皮肤上，避免短路。5.3同步电复律操作步骤（1）开启除颤仪，选择“同步”模式，确认心电监护上同步放电标记叠加在每个R波顶点，排除标记落在T波的情况；（2）根据心律失常类型选择预设能量，充电完成后，操作者嘱所有人员离开病床、停止接触患者，确认床旁无人接触患者后，按下放电按钮放电；（3）放电后立即恢复心电监护，评估心律，若未转复窦性心律，间隔1~2分钟后可再次操作，能量可逐步递增，两次操作之间给予生命支持。5.4非同步电除颤操作步骤（1）关闭“同步”模式（室颤无稳定R波，同步模式无法触发放电，必须关闭），选择除颤能量，充电；（2）确认所有人员离开患者后放电，放电后立即继续心肺复苏，5个循环（约2分钟）后评估心律，决定是否再次除颤。5.5自动体外除颤器（AED）操作规范（1）开机后严格按照语音提示操作；（2）粘贴电极片位置同体外除颤，连接电极导线；（3）AED自动分析心律时所有人离开患者，若提示“建议除颤”，确认无人接触后按下放电键；若提示“不建议除颤”，立即继续心肺复苏，等待急救人员到达。5.6胸内除颤操作规范开胸手术或开胸抢救时，将包有生理盐水纱布的专用胸内电极板分别放置于心脏左右心室壁，首次能量从5J开始，未成功可逐步递增，最高不超过50J，避免过度压迫心肌。6能量选择规范（2025版更新）目前临床主流除颤仪为双相波，单相波除颤仪已基本淘汰，能量选择按设备类型和心律失常类型区分：6.1非同步电除颤（1）双相波：①双相截断指数波（BTE）：首次能量推荐120~150J；②双相方形波（BSW）：首次能量推荐150~200J；首次除颤不成功，后续操作可维持原能量或递增能量，最高不超过360J。（2）单相波：首次能量推荐360J。6.2同步电复律（1）心房颤动：双相波首次能量推荐100~150J，较旧指南（50~100J）更新，研究显示首次100~150J成功率可达91%，显著高于50~100J的74%，未增加心肌损伤风险；未成功可递增至200J。（2）心房扑动：首次能量推荐50~100J，成功率可达95%以上。（3）室上性心动过速：首次能量推荐50~100J。（4）单形性室性心动过速：首次能量推荐100~150J。（5）多形性室性心动过速：无法识别R波者按非同步除颤能量选择，150~200J首次放电。注：电复律前给予胺碘酮150mg静脉推注预处理，可提高复律成功率约20%，推荐用于首次复律失败者。7并发症识别与处理7.1皮肤灼伤：最常见并发症，发生率约5%~15%，多因导电糊涂抹不均、电极压力不足、误用电极导致，轻度仅表现为局部红斑疼痛，无需特殊处理，1~3天可自行恢复；重度出现水疱、破溃，给予局部换药，预防感染，1~2周可愈合。7.2心律失常：①一过性早搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞：发生率约10%~20%，多可自行恢复，无需特殊处理；持续严重心动过缓，给予阿托品0.5~1mg静脉推注，无效者植入临时起搏器；②心室颤动复发：多因放电落在心室易损期、电解质紊乱、洋地黄中毒导致，立即再次非同步除颤，给予胺碘酮静脉推注，纠正电解质紊乱；③心脏停搏：多见于慢-快综合征，立即给予心肺复苏、肾上腺素、阿托品，紧急植入临时起搏器。7.3体循环栓塞：多见于心房颤动复律，规范抗凝后发生率约0.3%~1%，发生体循环栓塞后，4.5小时内脑栓塞可行静脉溶栓，外周栓塞可外科取栓，后续长期规范抗凝。7.4复律后肺水肿：发生率约1%~3%，多见于心房颤动复律后左心房功能顿抑，表现为呼吸困难、低氧血症，处理给予吸氧、利尿剂、硝酸酯类扩血管，严重低氧血症给予无创或有创通气，多数3~5天可恢复。7.5心肌损伤：发生率约8%~25%，与放电能量相关，能量≤200J发生率仅8%，>300J升至25%，表现为一过性肌钙蛋白升高，轻度无需特殊处理，严重心肌损伤给予营养心肌、对症支持，1周左右可恢复正常。7.6呼吸抑制：多为镇静药物不良反应，发生率约2%~5%，表现为呼吸频率减慢、氧饱和度下降，处理给予开放气道、面罩吸氧，严重者给予气管插管，待镇静药物代谢后可恢复。7.7心脏电子器械损伤：发生率约1%~2%，多为一过性功能异常，复律后立即程控器械，多数可恢复，少数发生永久电路损伤，需更换器械。8术后管理（1）监护：转复成功后持续心电监护至少6小时，急诊操作或合并基础心脏病者监护至血流动力学稳定，监测心率、心律、血压、血氧饱和度，观察有无并发症发生。（2）一般护理：择期操作术后禁食2小时，卧床休息4~6小时，观察局部皮肤情况。（3）抗凝管理：复律后规范抗凝至少4周，CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，推荐长期抗凝，优先选择新型口服抗凝药。（4）窦律维持：电复律成功后，根据患者基础情况给予抗心律失常药物维持窦律，HFrEF合并房颤首选胺碘酮，无器质性心脏病首选普罗帕酮或β受体阻滞剂。（5）随访：术后1周复查心电图、电解质、肌钙蛋白，术后1个月复查超声心动图评估左心房功能，评估窦律维持情况。9特殊人群操作规范9.1肥胖患者（BMI>30kg/m²）：优先选择前后位电极放置，能量较正常体重患者增加10%~20%，使用粘贴式电极片充分贴紧皮肤，保证足量导电糊，提高首次除颤成功率。9.2植入心脏电子器械（CIED）患者：电极放置需距离囊袋至少10cm，优先选择前后位，后电极避免放置在囊袋同侧后背，除颤后立即程控器械检查功能，多数一过性功能异常可自行恢复。9.3儿童患者：选择适配儿童的小号电极（新生儿用直径2cm电极，1~12岁用直径5cm电极，12岁以上用成人8cm电极），能量选择：非同步除颤首次2~4J/kg，同步电复律首次0.5~1J/kg，未成功可递增至2J/kg，最高不超过10J/kg或成人最大能量。9.4妊娠患者：紧急电复律/除颤对胎儿安全性良好，胎儿不良事件发生率不足1%，紧急情况无需犹豫，立即操作；择期操作优先选择妊娠13~27周进行，术中持续胎心监护，能量选择无需调整，术后密切监测胎心宫缩。9.5≥80岁老年患者：镇静药物剂量减少30%~50%，缓慢推注，