2型糖尿病防治指南（2025版）

2型糖尿病防治指南（2025版）诊断与筛查准确的诊断是建立正确治疗逻辑的前提，必须严格依据血糖代谢指标而非单纯症状作为判定依据。诊断标准成年人（≥18岁）符合以下任一条件即可诊断为2型糖尿病（T2DM）：典型症状+随机血糖：具有多饮、多尿、多食、体重不明原因下降（“三多一少”）症状，且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。空腹血糖（FPG）：空腹（至少禁食8小时）静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L。OGTT2h血糖：口服75g无水葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）：在严格质量控制（NGSP认证实验室）的检测下，注：若无典型高血糖症状，需在另一日复查核实；若复查结果未达诊断标准，应定期监测。高危人群筛查对于糖尿病前期人群及高风险个体，早期干预能显著延缓发病进程。建议以下人群每年至少进行1次血糖检测（首选FPG+Hb年龄因素：年龄≥40岁。超重与肥胖：BMI≥24kg/m​2，或男性腰围≥90cm、女性腰围≥家族史：一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有T2DM患者。妊娠史：有妊娠期糖尿病（GDM）病史，或曾分娩巨大儿（出生体重≥4kg）。生活方式：长期久坐，缺乏规律体育活动（每周运动<150分钟）。共病因素：高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）、血脂异常（HDL-C<0.91mmol/L或TG≥2.22mmol/L）、多囊卵巢综合征（PCOS）患者。药物因素：长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物治疗者。生活方式干预生活方式干预并非简单的“管住嘴迈开腿”，而是一套基于能量负平衡原理的精准代谢调控方案，其核心在于建立可长期维持的行为模式。医学营养治疗（MNT）营养治疗的目标是在保证蛋白质、微量元素充足摄入的前提下，通过宏量营养素的合理配比控制血糖波动。总热量控制：建议超重/肥胖患者每日热量摄入减少300~500kcal，使体重在3~6个月内下降5\%~10\%。碳水化合物：占总能量的50\%~55\%。严禁摄入含糖饮料（果汁、碳酸饮料），优先选择全谷物（燕麦、糙米、荞麦）、杂豆类等低GI（升糖指数）食物。机理：全谷物富含膳食纤维，能延缓葡萄糖在肠道的吸收速度，避免餐后血糖出现“尖峰”。脂肪：占总能量的25\%~30\%。限制饱和脂肪酸（红肉、黄油、油炸食品）摄入至总能量<10\%，反式脂肪酸摄入量<1\%。优先选用植物油（橄榄油、茶籽油）及深海鱼类。蛋白质：占总能量的15\%~20\%。伴有肾功能异常（eGFR<60ml/min/1.73m​2进餐顺序：推荐“汤/水→蔬菜→蛋白质→主食”的进餐顺序。研究表明，该顺序可使餐后2小时血糖波动降低20\%以上。运动处方运动能增加肌肉对葡萄糖的摄取利用（非胰岛素依赖途径），降低胰岛素抵抗。有氧运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车），分5次进行，每次30分钟。运动心率控制在（220-年龄）×60\%~70\%。抗阻训练：每周2~3次，针对大肌群（股四头肌、胸大肌、背阔肌），每组8~12次，重复2~3组。禁忌：严重增殖期视网膜病变患者（避免Valsalva动作导致眼底出血）、足部溃疡患者（避免负重）需遵医嘱调整运动形式。打断久坐：每坐1小时，起身活动3~5分钟（如伸展、踱步），可有效改善餐后血脂代谢。药物治疗路径降糖药物的选用必须超越单纯的“降糖幅度”指标，转向以心血管（CV）和肾脏（CKD）获益为导向的综合评估策略。一线治疗：二甲双胍若无禁忌证，T2DM患者一经确诊，应立即启动二甲双胍治疗。剂量与用法：起始剂量500mg，每日1~2次，随餐服用。若无胃肠道不适（恶心、腹泻），每1~2周增加500mg，最佳有效剂量为2000mg/d。禁忌与调整：eGFR<30ml/min/1.73m​2eGFR在45~59ml/min/1.73m​2碘造影剂检查前48小时需停药，检查后48小时且复查肾功能正常后方可恢复。二线/联合治疗：分层决策若单药治疗3个月后HbA1方案A：合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）或高风险首选：GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）。机理：GLP-1RA具有抗动脉粥样硬化作用；SGLT-2i能改善心衰预后。执行：若需减重，优选GLP-1RA；若合并心衰，优选SGLT-2i。方案B：合并CKD（慢性肾脏病）首选：SGLT-2抑制剂（eGFR≥20ml/min/1.73m​2替代：若eGFR不适宜，选择GLP-1RA。方案C：以降糖为主要需求，且无上述合并症首选：DPP-4抑制剂（如利格列汀，无需根据肾功能调整剂量）或基础胰岛素（若空腹血糖显著升高）。慎选：磺脲类（如格列美脲），因低血糖风险较高，且可能增加体重。胰岛素治疗启动时机：两种口服药最大耐受剂量治疗3个月后HbA1c起始方案：首选基础胰岛素（甘精胰岛素U100/U300、地特胰岛素等）。起始剂量0.1~0.2U/(kg·d)，睡前注射。调整方案：根据FPG水平，每3天调整2~4U，直至FPG达标（4.4~7.0mmol/L）。综合控制目标血糖控制并非孤立的数字游戏，必须与血压、血脂、体重等代谢指标协同管理，以降低全因死亡风险。控制目标分层指标一般控制目标严格控制目标宽松控制目标H<7.0\%<6.5\%<8.0\%适用人群大多数非妊娠成年人年轻、病程短、无低血糖风险预期寿命有限、严重低血糖史、晚期并发症FPG4.4~7.0mmol/L4.4~6.1mmol/L5.0~8.0mmol/L2hPG<10.0mmol/L<8.0mmol/L<11.1mmol/L血压管理目标值：<130/80mmHg（若耐受，可进一步降低）。药物选择：首选ACEI（普利类）或ARB（沙坦类），因其具有肾脏保护作用。若血压仍不达标，联合CCB（地平类）或利尿剂。血脂管理目标值：极高危（合并ASCVD）：LDL-C<1.4mmol/L且较基线降低幅度≥50\%。高危（无ASCVD但有其他风险因素）：LDL-C<1.8mmol/L且较基线降低幅度≥50\%。药物选择：首选中等强度他汀（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg）。慢性并发症防治并发症的筛查与防治直接决定了患者的生存质量与预期寿命，必须基于病程阶段建立标准化监测流程。糖尿病肾病（DKD）筛查频率：确诊后每年筛查1次。检测指标：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR。分级管理：A1-A2期（正常微量白蛋白尿）：控制血糖、血压。A3期（大量白蛋白尿）：强制使用ACEI/ARB+SGLT-2i。若使用ACEI/ARB，需在2周内监测血肌酐，若升高<30\%可继续使用，>30\%需停药排查肾动脉狭窄。机理：ACEI/ARB能降低肾小球内压，减少白蛋白滤出。糖尿病视网膜病变（DR）筛查频率：T2DM确诊时即需进行首次散瞳眼底检查。无病变者每年1次；有病变者增加频率至3~6个月。转诊指征：出现重度非增殖期（NPDR）或增殖期（PDR）病变，必须立即转诊眼科行全视网膜激光光凝（PRP）治疗或抗VEGF玻璃体腔注药。糖尿病足日常检查：患者每日必须检查足部皮肤（特别是足底、趾缝），观察有无破损、水泡、红肿。神经病变筛查：使用10g尼龙丝单丝评估压力觉，128Hz音叉评估震动觉。血管评估：若出现下肢发凉、间歇性跛行（行走一段距离后腿疼），需行下肢血管超声检查踝肱指数（ABI）。溃疡处理：一旦发现足部溃疡，严禁自行涂抹药膏或使用刺激性消毒液（如碘酒）。立即清创，去除坏死组织，减压（使用特制鞋垫），并选用广谱抗生素覆盖革兰氏阳性菌与阴性菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）。急性并发症处理急性并发症起病急骤，致死率高，必须建立基于风险分级的快速响应机制。低血糖分级与处置低血糖是降糖治疗中最紧急且最易被忽视的风险，必须执行“15-15原则”。1级低血糖（血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L）：患者通常有心慌、手抖、冷汗等症状。处置：立即口服15~20g快速升糖碳水化合物（如3~5颗硬糖、半杯果汁）。复测：15分钟后复测血糖，若仍未>3.9mmol/L，重复上述操作。2级低血糖（血糖<3.0mmol/L）：患者可能出现意识模糊、行为异常。处置：若患者能吞咽，按1级处理；若意识丧失，严禁喂食（防止窒息）。替代：立即肌肉注射胰高血糖素1mg（家属或陪护需掌握此操作）。3级低血糖（严重意识障碍）：需立即送往急诊，静脉推注50\%葡萄糖注射液20~40ml。酮症酸中毒（DKA）虽多见于T1DM，但T2DM在严重感染、应激、中断治疗时可诱发。识别：出现恶心呕吐、腹痛、呼吸深快（烂苹果味）、意识模糊。应急动作：立即停用所有胰岛素促泌剂。大量饮水（若意识清醒）。紧急送医：DKA属内科急症，必须快速补液、小剂量胰岛素静脉持续泵入（0.1U/(kg·h)），并监测血酮、电解质、pH值。随访与管理闭环医疗管理的终点不是处方开出，而是患者持续的自我管理与指标达标。通过PDCA循环推动治疗方案的动态优化。随访频率表随访项目频率检测/评估内容门诊随访每3个月体重、血压、FPG、2hPG、足背动脉搏动H每6个月评估长期血糖控制情况全面筛查每年血脂四项、肝肾功能、UACR、眼底、神经传导异常处置流程若连续2次随访HbA1若出现严重低血糖（2级及以上）：需下调降糖药物剂量，放宽血糖控制目标（如调整至<8.0\%）。若eGFR下降速率>5ml/min/1.73m​2附录：实用工具与记录表1.低血糖应急食品清单（15g碳水化合物）硬糖：3~4颗（非巧克力类）方糖：3块蜂蜜/糖浆：1汤匙（约15ml）普通含糖饮料：半杯（约100ml，严禁无糖/代糖饮料）注意：饼干、馒头、冰淇淋因含脂肪较高，升糖速度较慢，严禁作为急救首选。2.每日血糖监测记录表样表日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前备注（药物/运动/感觉）5/206.28.5-9.1-7.8-餐后散步3