2025年医保局招录《DRG医保支付》题库附答案

2025年医保局招录《DRG医保支付》题库附答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.DRG的全称是？A.疾病诊断相关分组B.按病种分值付费C.按项目付费D.按人头付费答案A2.DRG支付方式最早起源于哪个国家？A.英国B.德国C.美国D.澳大利亚答案C3.DRG分组的主要依据不包括？A.主要诊断B.手术操作C.合并症与并发症D.医院等级答案D4.我国国家医保局发布的DRG分组方案名称是？A.CN-DRGB.CHS-DRGC.BJ-DRGD.SH-DRG答案B5.DRG相对权重（RW）主要反映的是？A.医疗服务价格水平B.该DRG组的资源消耗程度C.患者个人自付比例D.医院等级系数答案B6.按DRG付费时，某病例的医保支付金额通常等于？A.该DRG组权重×费率B.该DRG组权重÷费率C.实际发生费用×报销比例D.各项目单价累加之和答案A7.我国DRG支付改革要求形成的清算机制是？A.年终全额结算B.结余留用、超支分担C.按项目审核报销D.患者据实全额结算答案B8.病案首页中“主要诊断”选择的一般原则是？A.花费最高的疾病B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.最先出现的症状D.由医生根据习惯任意填写答案B9.高套诊断（高编码）属于哪种行为？A.合理编码B.医保欺诈或违规套取基金行为C.医疗事故D.正常分组差异答案B10.DRG分组器需要的核心数据主要来自？A.财务报表B.病案首页与医保结算清单C.护理记录D.门诊处方答案B11.按DRG付费下，医院实际成本低于支付标准形成的结余，应当？A.全额上交医保部门B.按规定部分或全部留用C.退还给患者D.上缴财政国库答案B12.总额预算点数法中，每个DRG组对应的“点数”相当于？A.固定金额B.相对权重乘以费率后的金额C.一个相对价值单位，年终根据点值换算为金额D.实际发生的医疗费用答案C13.DRG与DIP的主要区别之一是？A.DRG分组通常较粗，DIP分组通常较细B.DRG按人头付费，DIP按项目付费C.DRG只适用于门诊，DIP只适用于住院D.两者概念完全一致答案A14.医保对未入组病例的常见处理办法是？A.一律不支付B.特病单议C.全部按项目付费D.按最低权重支付答案B15.下列哪项不属于DRG分组过程的一级分类？A.主要诊断大类（MDC）B.核心疾病诊断相关分组（ADRG）C.外科、操作、内科分组D.具体医院临床科室答案D16.在DRG付费下，“分解住院”是指？A.将本应一次完成的住院过程人为分成多次住院，以规避费用超支B.同一疾病反复发作多次住院C.住院期间转科治疗D.正常出院后短期内因其他疾病再入院答案A17.医保部门对DRG付费进行智能审核，主要筛查的行为是？A.高套分组、低标准入院、分解住院等B.医院房屋装修C.职工考勤异常D.药品零售价格波动答案A18.总额预算下的点数法，年度清算点值的计算公式为？A.点值=当年DRG实际总费用/总点数B.点值=医院数量/总点数C.点值=病例数/总费用D.点值=权重之和答案A19.DRG支付改革的主要目的不包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率C.鼓励医院无限增加服务量D.规范医疗服务行为答案C20.按DRG付费后，医院可能出现的负面行为是？A.提高医疗质量B.减少不必要服务C.推诿重症患者D.加强成本管理答案C21.医保结算清单中，主要诊断填写应当依据？A.医生个人习惯B.国际疾病分类ICD-10编码规则及规范C.患者费用清单D.医院领导指示答案B22.DRG分组中“有无合并症与并发症”的划分主要依据？A.患者年龄B.患者性别C.其他诊断是否属于CC/MCC列表D.住院天数答案C23.我国医保支付方式改革的总方向是？A.全面实行按项目付费B.以按病种付费为主的多元复合式支付方式C.全面实行按人头付费D.全面实行按床日付费答案B24.按DRG付费的主要覆盖范围是？A.门诊慢性病B.住院医疗服务C.药店购药D.工伤医疗康复答案B25.某医院收治一例正常分娩病例，入组DRG后实际费用低于支付标准，该院合理的做法是？A.增加不必要检查使费用接近支付标准B.合理结余留用C.分解住院D.推诿患者答案B26.在同一统筹区内，DRG费率通常？A.所有医院完全一致B.按医院级别或类型设置不同费率C.按患者收入确定D.由医院自行决定答案B27.“低风险组死亡率”主要用于监测？A.医院收入水平B.医疗质量安全C.医保基金结余D.患者满意度答案B28.高套诊断的主要手段是？A.将次要诊断填报为主要诊断，或将未发生的合并症编入编码B.降低主要诊断编码层级C.如实填报所有诊断D.适当延长住院天数答案A29.下列哪项属于DRG支付方式的优势？A.鼓励过度医疗B.促进医院加强成本控制和精细化管理C.增加医保基金浪费D.降低病案质量要求答案B30.医保部门通常使用下列哪个指标评价医院收治病例的技术难度？A.平均住院日B.病例组合指数（CMI）C.床位使用率D.门诊人次答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于DRG支付方式改革配套管理措施的有？A.规范病案首页填写B.智能审核监管C.特病单议机制D.结余留用政策E.按项目加价销售答案ABCD解析DRG改革须配套病案首页质量管控、智能审核、特病单议等机制，并实行结余留用政策。按项目加价不属于配套措施，且在DRG下应被抑制。2.DRG分组所依据的核心数据包括？A.主要诊断编码B.手术操作编码C.其他诊断编码D.患者性别与年龄E.住院期间餐饮费用答案ABCD解析DRG分组依赖主要诊断、手术操作、其他诊断及患者个体特征等数据，餐饮费用不属于分组变量。3.按DRG付费下，医疗机构可能出现的违规或异化行为包括？A.高套诊断B.分解住院C.低标准入院D.推诿重症患者E.减少必要诊疗服务答案ABCDE解析上述行为均是DRG付费下需要重点防范的负面行为，前三种属于直接套取或规避支付，后两种属于服务行为异化，损害患者权益或医疗质量。4.医保部门进行DRG付费年终清算时，通常需要考虑的因素包括？A.年度总点数B.费率C.基金支出预算D.医疗机构年度考核结果E.药品加成率答案ABCD解析年终清算涉及总点数、费率、基金预算及考核结果，药品加成率不属于DRG清算因素，且已取消药品加成。5.关于DRG与DIP的异同，下列说法正确的有？A.均属于按病种付费方式B.DRG分组通常较粗，DIP分组通常较细C.两者都以医保结算清单数据为基础D.DIP是DRG的另一种名称E.两者都需防范高套诊断答案ABCE解析DRG与DIP是按病种付费的两种不同技术路径，分组颗粒度不同，但均依赖医保结算清单并面临高套风险。DIP并非DRG的别名。6.医保结算清单中，主要诊断选择不当会导致？A.入组错误B.支付标准偏差C.医疗资源消耗评价失真D.医保基金分配不合理E.对分组和治疗无任何影响答案ABCD解析主要诊断直接决定入组与支付标准，选择不当会影响分组、支付、资源评价及基金分配，并非没有影响。7.实施DRG付费改革对医院管理的积极影响包括？A.促进成本核算精细化B.规范病案编码C.优化临床路径D.提升医疗服务效率E.鼓励盲目扩张床位规模答案ABCD解析DRG激励医院控费增效、规范编码、优化路径，盲目扩张床位并非积极影响。8.总额预算管理下，某统筹区点数法的“点值”可能受哪些因素影响？A.区域内病例总点数B.医保基金可用总额C.医疗机构的服务量D.药品集中采购价格E.医院停车费收入答案ABC解析点值由基金预算总额和区域总点数共同决定，服务量通过总点数影响点值。药品集采价格和停车费不直接决定点值。9.下列属于低标准入院表现的有？A.可在门诊治疗的轻症收住院B.无住院指征的体检式住院C.仅为开药而收住院D.患者要求住院即安排住院E.达到住院标准但拒绝收治答案ABCD解析前四项均为低标准入院或放宽住院指征，E项属于推诿患者，不是低标准入院。10.下列属于DRG先期分组的病例是？A.肝移植术后B.长期使用呼吸机C.心脏辅助装置植入D.单纯性阑尾炎E.白内障手术答案ABC解析先期分组主要涵盖器官移植、呼吸机使用、心脏辅助装置等资源消耗高、诊断特殊的病例。单纯阑尾炎和白内障手术不属于先期分组。三、判断题（每题1分，共10分）1.DRG支付方式改革后，所有住院病例均按DRG支付，不再存在其他支付方式。答案错误2.主要诊断是DRG分组的最核心变量之一。答案正确3.高套诊断会提高医保支付金额，损害医保基金安全。答案正确4.DRG分组过程中，住院天数越长，权重越高。答案错误5.点数法下，医院所得金额等于该院年度总点数乘以点值。答案正确6.按DRG付费能够完全消除过度医疗行为。答案错误7.医保结算清单与病案首页填报要求完全一致，没有任何区别。答案错误8.低风险组死亡率升高可能提示医疗质量问题。答案正确9.DRG支付标准一旦确定，不再允许调整。答案错误10.DRG结余留用资金可以按规定用于医疗机构绩效分配和事业发展。答案正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述DRG的分组过程。答案DRG分组一般分三步：第一步，根据主要诊断将病例划分到相应主要诊断大类（MDC）；第二步，根据是否进行手术或操作，将MDC内的病例进一步划分为外科、非手术操作、内科等核心疾病诊断相关分组（ADRG）；第三步，根据合并症与并发症、年龄、性别等因素将ADRG细分为具体DRG组。解析答题需体现“MDC—ADRG—DRG”的层级逻辑。2.简述按DRG付费下“结余留用、超支分担”机制的含义。答案医保按DRG支付标准与医疗机构结算。实际医疗成本低于支付标准形成的结余，由医疗机构按规定留用；实际成本超过支付标准形成的合理超支，由医保基金与医疗机构按一定比例分担。该机制旨在激励医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。解析需同时说明“结余留用”和“超支分担”两个方向。3.简述高套诊断的主要表现形式及危害。答案表现形式包括：将次要诊断填报为主要诊断；未发生或不符合编码规则的情况下虚增诊断；将普通合并症填报为严重合并症与并发症（MCC/CC）；升级诊断编码层级等。危害是套取医保基金、破坏基金安全、扭曲DRG权重测算基础、干扰支付方式改革成效，并可能误导临床和管理决策。解析形式和危害各占一定分值，需分别作答。4.简述医保部门如何利用DRG数据进行医疗机构绩效评价与监管。答案医保部门可运用病例组合指数（CMI）、低风险组死亡率、费用消耗指数、时间消耗指数、入组错误率等指标评价医疗机构的医疗服务能力、质量和效率；通过智能审核和数据分析筛查高套诊断、分解住院、低标准入院等异常行为；将考核结果与年终清算、支付标准调整、协议管理等措施挂钩，形成闭环监管。解析应涵盖“评价指标”“异常筛查”“结果运用”三个层面。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某医院将一例单纯性阑尾炎患者的主要诊断填报为“急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”，同时将患者年龄、合并症等信息进行升级填报。医保审核发现该院此类病例入组权重明显高于同级别医院水平。请分析该行为性质、依据及处理措施。答案：该行为属于高套诊断、高编码，是典型的违规套取医保基金行为。该院通过虚报主要诊断和升级合并症，使病例进入更高权重的DRG组，从而获得更高的医保支付。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及DRG支付管理规范，定点医药机构不得通过虚假住院、虚假诊断、分解住院、挂床住院等方式骗取医保基金；病案首页和医保结算清单应真实、准确、完整。处理措施包括：追回违规使用的医保基金；按条例规定处以罚款；约谈负责人并责令限期整改；情节严重的，暂停或解除医保服务协议；纳入医保信用管理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。解析：应抓住“高套诊断”的行为定性和“追回基金—行政处罚—协议处理—信用管理—移送”的处理链条。2.某统筹区实施DRG总额预算点数法。该年度医保基金预算支出总额为50000万元，年度实际总点数为10000万点。该统筹区内有A、B两家医院，A医院年度总点数为600万点，B医院年度总点数为400万点