2026外科护理胃癌姑息

一、前言演讲人2026-01-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2026外科护理胃癌姑息:前言01前言清晨的阳光透过病房的纱窗洒在护理记录单上，我笔尖停顿了片刻——这已是本月第7位晚期胃癌患者入住我们外科姑息护理单元。近年来，随着胃癌发病率在40岁以上人群中持续攀升（据2025年《中国胃癌流行病学蓝皮书》数据，我国胃癌新发病例占全球44%)，晚期患者的姑息护理需求呈几何级增长。不同于根治性治疗的“攻”，姑息护理更像一场与时间的“温柔博弈”：我们既要用专业手段缓解疼痛、改善营养，更要在有限的生命时光里，帮患者守住尊严、传递温暖。记得去年科里组织姑息护理培训时，主任说过一句话：“姑息不是放弃，是换一种方式‘战斗’。”这句话在我护理李叔的38天里，被反复印证。从他初入病房时蜷在病床上隐忍的呻吟，到最后握着女儿的手平静离世，每一步护理都像在编织一张网——医学的网、情感的网，托住生命最后的重量。

病例介绍02病例介绍李叔是我2025年11月管床的患者，63岁，退休机械工程师，个子不高但腰板挺直，入院时却佝偻着背，右手始终压在左上腹。他女儿小敏红着眼眶递病历：“医生说转移了，不能手术……但爸疼得整宿睡不着，我们就想让他少遭点罪。”追问病史才知，李叔半年前开始上腹隐痛，自认为“老胃病”没在意；3个月前出现进食后腹胀、体重骤降15斤，在社区医院查胃镜提示胃窦部溃疡型肿物，病理确诊低分化腺癌；CT显示肝左叶2个转移灶（最大直径3cm)、腹膜后淋巴结肿大，腹腔少量积液。因肿瘤侵犯胰腺被膜，失去根治手术机会，转入我科行姑息治疗。入院时生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP128/76mmHg；体重48kg（身高168cm，BMI17.0)；疼痛数字评分（NRS)7分（静息时5分，进食后8分)；主诉“胃里像有火在烧，扯着后背疼”；近1周仅能进米汤，呕吐2次（为胃内容物，非咖啡样)；睡眠质量PSQI评分18分（重度失眠)；情绪量表（HADS)焦虑12分、抑郁10分，属轻中度异常。

病例介绍小敏悄悄告诉我："我爸一辈子要强，现在连袜子都穿不上，总说‘活着拖累人’。”这句话像根针，扎得我心口发紧——姑息护理的战场，从来不止在身体。

护理评估03护理评估面对李叔，我们启动了多维度姑息护理评估:生理评估疼痛管理：疼痛部位（左上腹→腰背部)、性质（烧灼样→牵拉样)、诱因（进食/体位变动)、缓解方式（蜷曲位稍减轻，无规律用药)；需警惕肿瘤侵犯神经丛导致的难治性疼痛。营养状况：血清白蛋白28g/L（正常35-50)，前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4)，提示重度营养不良；胃排空延迟（超声测餐后胃窦面积增大)，存在误吸风险。消化功能：肠鸣音减弱（2次/分)，腹胀明显（腹围86cm)，考虑肿瘤压迫+低蛋白血症导致腹腔积液。并发症风险：血小板102×10⁹/L（临界低值)，大便潜血弱阳性，需警惕上消化道出血；长期卧床（日均活动＜2小时)，D-二聚体0.5μg/mL（正常＜0.5)，深静脉血栓风险中等。

心理评估李叔初期拒绝眼神交流，回答问题仅"嗯”"行”；但有次帮他翻身时，他突然说："护士，我是不是快死了？”语气平静得让人心慌——这不是恐惧，是绝望。小敏补充："他以前最爱看《新闻联播》，现在连电视都不打开。”HADS量表提示的焦虑抑郁，本质是对"生命失控”的无力感。

社会支持家庭支持系统较完善：小敏辞职陪床，女婿每日送三餐；但经济压力大（自费药+检查月均1.2万)，小敏说“卖了车先顶着”；李叔本人无宗教信仰，但在意“体面离开”，曾对女儿说“别让我插满管子”。

护理诊断04护理诊断基于NANDA-I护理诊断标准，结合评估结果，我们确定了5项核心护理诊断:1慢性疼痛（与肿瘤侵犯胰腺被膜及神经丛有关)：NRS评分≥5分，睡眠、进食受影响。

2营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、胃排空障碍、摄入不足有关)：BMI＜18.5，血清白蛋白＜30g/L。

3焦虑/抑郁（与疾病预后、生活自理能力下降有关)：HADS焦虑≥11分，主动社交减少。

4潜在并发症：上消化道出血、深静脉血栓（与肿瘤侵犯血管、长期卧床有关)：大便潜血阳性，D-二聚体临界值。

5尊严受损（与生活依赖他人、疾病失控感有关)：拒绝照护操作，回避家属目光。

6护理目标与措施05疼痛管理:1周内NRS评分≤3分，睡眠质量改善药物干预：遵循WHO三阶梯镇痛原则，初始予奥施康定10mgq12h口服（根据疼痛日记调整剂量，第3天加至15mgq12h)；进食后疼痛加剧时，临时予帕瑞昔布40mgiv（避免NSAIDs加重胃黏膜损伤)；同时请疼痛科会诊，评估神经阻滞（因患者拒绝有创操作，暂未实施)。非药物干预：指导“疼痛-呼吸训练”（疼痛发作时用鼻深吸气4秒，口慢呼气6秒，重复5轮)；制作腹部热敷袋（45℃，每次15分钟)，李叔说“热乎劲儿能压过疼”；调整体位（半卧位30+软枕垫腰)，减少牵拉痛。

疼痛管理:1周内NRS评分≤3分，睡眠质量改善（二)营养支持：2周内血清白蛋白≥30g/L，每日摄入能量≥1200kcal肠内为主+肠外补充：先予瑞代（糖尿病适用型)500ml/d（50ml/h泵入)，观察2天无腹胀后增量至1000ml/d；同时静脉补充人血白蛋白10gqod（共5次)，腹腔积液减少（腹围降至82cm)；经口饮食过渡：指导小敏制作“米油蛋花糊”（大米熬至米油浓稠，加打散的鸡蛋液)、“鱼肉羹”（龙利鱼+山药打泥)，从50ml/次开始，逐渐增加至150ml/餐，李叔说“比营养液香”；消化功能促进：餐前30分钟予莫沙必利5mg口服，餐后30分钟顺时针按摩腹部（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹)，每日2次，每次10分钟，肠鸣音增至4次/分。

心理护理:2周内HADS焦虑≤8分，主动表达需求建立信任：我每天晨间护理时多留5分钟，听他聊以前修机器的故事（“70年代修拖拉机，零件得自己磨”)；发现他总摸口袋，追问下是小孙女的照片，于是帮他塑封后放在床头；01家属同步干预：教小敏“积极倾听”（不打断、不反驳，只说“我懂”“您接着说”)，有次李叔说“对不起拖累你们”，小敏哭着抱他：“爸，能陪您是我最幸福的事。”病房里的压抑，终于有了裂痕。

03死亡教育：李叔问"还能活多久”时，我没有回避："医学没法给出准确时间，但我们可以一起让剩下的日子舒服些。”小敏担心"说破不好”，我解释："隐瞒会让他更孤独。”后来李叔主动和女儿商量"想回老房子住几天”；02并发症预防:住院期间无出血、血栓发生出血监测：每日观察大便颜色（留取标本送检)，指导避免用力排便（予乳果糖10mlbid)；告知李叔“如果呕血或黑便，立刻按铃”；血栓预防：使用抗血栓压力带（GCS)，每日被动活动双下肢（屈髋屈膝→踝泵运动，各10次/组，3组/日)；因D-二聚体持续0.5μg/mL，经医生评估后予低分子肝素4000IUqd皮下注射。

尊严维护:1周内配合照护，主动参与决策生活照护"留白”：帮他擦身时问："您自己能洗胳膊吗？我帮您拿毛巾。”穿衣服时说："您选蓝衬衫还是灰的？”让他保留"选择的权力”；参与护理计划：和李叔、小敏一起制定“每日时间表”（8点听新闻、10点晒太阳、15点和孙女视频)，他说“这样像上班，有盼头”；身体隐私保护：检查时用屏风遮挡，导尿时说"我转过去，您准备好了叫我”，这些细节让他逐渐放松，后来会主动说"护士，帮我把床头摇高些”。

并发症的观察及护理06并发症的观察及护理姑息护理中，并发症就像藏在暗处的"地雷”，早发现、早处理才能守住安全线。李叔住院期间，我们重点监测了3类并发症：上消化道出血第12天晨间护理时，李叔说“嘴里有血腥味”，我立即检查口腔（无破溃)，查看呕吐袋（无内容物)，留取大便标本（隐血++)，测心率102次/分（平时85-90)，血压110/68mmHg（平时120/75)。立即报告医生，予奥美拉唑80mgiv负荷剂量后40mg/h泵入，冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入（李叔拒绝插胃管，改为口服)。同时安抚他：“可能是胃里小血管破了，我们用点药就能止住。”2小时后复查大便隐血+，48小时后转阴——这次“虚惊”让我们更警惕，之后每3天查一次大便潜血。

癌性肠梗阻李叔入院第20天，主诉“腹胀加重，3天没排气”，查体：腹围88cm（较前增加6cm)，肠鸣音1次/分，叩诊鼓音。考虑肿瘤进展压迫肠管+低蛋白性肠水肿，予禁食、胃肠减压（李叔抗拒，改为肛管排气)，生长抑素1200μg/d泵入减少消化液分泌，同时加强白蛋白输注（10gqd)。3天后腹胀缓解，恢复少量流质饮食——这次经历让我明白：姑息患者的“耐受度”比“彻底解决”更重要，有时候“减轻症状”就是成功。

压疮李叔因疼痛不愿翻身，骶尾部皮肤发红（Braden评分12分，中度风险)。我们制作了“翻身奖励表”：每2小时翻身一次，贴一颗星星，攒够10颗换他爱吃的芝麻糊。同时使用泡沫敷料保护骨隆突处，3周后皮肤始终Ⅰ期，未进展——用“小目标”激励患者配合，比单纯说教有效得多。

健康教育07健康教育姑息护理的终点不是出院，而是延续到生命最后一刻的照护。我们分3个阶段做了健康教育:住院期：建立照护"共同语言”症状管理：教小敏用NRS评分法记录疼痛（“爸说‘能忍’时，可能是3分；皱眉摸肚子是5分”)，演示奥施康定的正确掰开方法（用刻痕掰开，不研碎)；饮食指导：发放“姑息期胃癌饮食手册”（图文版，标注“可吃”“慎吃”“禁忌”)，重点强调“少量多餐（6-8餐/日)、温度适中（38-40℃)、质地细腻”；情绪观察：教家属识别“沉默≠平静”（比如李叔盯着窗外发呆超过30分钟，可能是抑郁加重)，鼓励他们“多问开放式问题（‘今天哪会儿最舒服？’)，少说‘别瞎想’”。

010203出院前：制定"家庭照护清单”李叔住院28天时，病情相对稳定，有强烈意愿回家。我们和家属、社区护士开了"多学科照护会议”，制定清单：药物管理：奥施康定15mgq12h（社区药房可配)、乳果糖10mlbid（预防便秘)；紧急联络：留科室24小时电话，注明"呕血/意识改变/疼痛NRS≥7分立即就诊”；尊严计划：尊重李叔“不插呼吸机、不心脏按压”的意愿，协助签署“放弃创伤性抢救同意书”（小敏说“这让我们心里踏实了”)。

终末期：守护"最后一程”李叔回家10天后，小敏电话说"爸吃不下，总睡觉”。我们指导："不用强迫进食，用棉签蘸温水润唇；他清醒时多握握手，说说话。”临终前2天，李叔短暂清醒，拉着我和小敏的手说："谢谢你们，我不疼了……”这句话，比任何护理评价都珍贵。

总结08总结李叔离开已经3个月了，但他床头那帧塑封的孙女照片，还在我记忆里闪着光。这38天的护理让我深刻体会到：胃癌姑息护理不是简单的"缓解症状”，而是用医学的精准、护理的温度，帮患者在生命的最后阶段，活成"完整的人”——有尊严、