2025 皮肤科马尔尼菲青霉菌病查房诊断与治疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤科马尔尼菲青霉菌病查房诊断与治疗课件前言站在示教室的白板前，我翻看着手里的病例资料，指尖停在“马尔尼菲青霉菌病”几个字上。这是一种我从业十年才遇到第三例的深部真菌病，却在近三年随着HIV筛查普及，逐渐进入皮肤科的“高频关注清单”。记得去年科里组织真菌感染专题学习时，主任特意强调：“马尔尼菲青霉不是普通癣菌，它会‘伪装’成皮炎、痤疮，甚至结核，误诊率能到40%。”马尔尼菲青霉菌（Penicilliummarneffei)是唯一的双相型青霉菌，25℃为菌丝相，37℃为酵母相——这种特性让它能在人体内“潜伏”，从呼吸道或皮肤破损处入侵，最终播散至全身。它的“偏爱人群”是免疫缺陷者，尤其是CD4+T细胞＜200/μL的HIV感染者（占比超90%)，也可见于器官移植、长期使用激素的患者。

前言今天的查房，我们将围绕一例典型病例展开。从皮疹到系统受累，从诊断陷阱到抗真菌治疗，从护理细节到心理支持——希望通过这场讨论，让团队对这类"狡猾”的机会性感染有更立体的认知。毕竟，在皮肤科门诊，一个看似普通的"痘痘”，可能藏着威胁生命的隐患。

病例介绍先说说我们科上周新收的患者，35岁的张先生。他坐在治疗室里时，我注意到他反复搔抓右侧颈部的皮疹，袖口蹭得领口都起了毛边。“大夫，我这疹子长了快俩月，一开始就几个红疙瘩，现在越来越多，还疼。”他声音哑哑的，“发烧也没停过，38℃左右，夜里出冷汗，体重掉了10斤。”追问病史：张先生5年前确诊HIV，近1年未规律服用抗病毒药物（ART)，CD4计数上次查是120/μL（正常500-1600)。查体时，他的面部、躯干、四肢散在30余处皮疹：黄豆至硬币大小，红色丘疹、结节，部分中央坏死、破溃，覆黑色痂皮，触之质硬，有压痛；颈部、腋窝可触及肿大淋巴结（1-2cm，活动度差)；肝肋下2cm，质韧。

病例介绍辅助检查是关键：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（中性粒为主)，C反应蛋白89mg/L；血培养（需氧+厌氧)阴性，但真菌D-葡聚糖（G试验)120pg/mL（阳性阈值80)；皮肤组织病理：表皮增生，真皮及皮下见大量组织细胞、中性粒细胞浸润，可见圆形/椭圆形酵母样细胞（2-5μm)，部分有横隔（特征性)；真菌培养（25℃)：7天后长出蓝绿色绒毛状菌落，镜下见帚状枝分生孢子梗——确诊马尔尼菲青霉菌病。入院后予两性霉素B脂质体（3mg/kg/d)抗真菌，同时启动ART（替诺福韦+拉米夫定+多替拉韦)。目前治疗第5天，患者体温波动在37.2-37.8℃，皮疹未再扩大，但仍诉疼痛。

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度扫描”。生理评估：首先是生命体征——体温37.6℃（午后明显)，心率92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。皮肤损害是核心：皮疹分布于暴露部位（面颈)和遮盖部位（躯干)，部分破溃渗液，周围皮肤红肿（提示可能继发细菌感染)；口腔黏膜未见白斑（排除念珠菌感染)；肝脾肿大需关注有无腹胀、食欲减退（张先生自述“吃不下油腻”)；淋巴结肿大处无波动感（未化脓)。症状评估：疼痛评分（NRS)4分（主要在破溃处)，瘙痒评分3分（夜间加重)；发热规律为午后升高，伴盗汗，无寒战；体重近2月下降15%（从65kg到55kg)，提示高代谢状态。

护理评估心理社会评估：张先生入院时反复问“这病能治好吗？”“会不会传染家人？”，眼神闪躲，提到HIV时声音发颤——焦虑评分（GAD-7)12分（中度焦虑)。家庭支持方面，妻子陪床，但交谈中透露“经济压力大，抗病毒药和抗真菌药都贵”；社会认知上，张先生因疾病隐瞒工作单位，担心“被开除”。治疗相关评估：两性霉素B脂质体的输注反应（寒战、高热)是重点，目前已预处理（地塞米松+苯海拉明)，输注时未出现明显反应；需监测肾功能（血肌酐98μmol/L，基线值85μmol/L，暂稳定)；ART药物的依从性——患者坦言“之前漏服过，因为总忘记”。

护理诊断潜在并发症：药物不良反应（肝肾功能损伤、输注反应)、播散性感染（累及肺、脑等)。

基于评估，我们梳理出5个核心护理诊断:体温过高：与马尔尼菲青霉菌感染引起的炎症反应有关（目标体温：3天内降至37.3℃以下)。

皮肤完整性受损：与皮疹破溃、坏死有关（目标：2周内无新破溃，现有创面干燥结痂)。

急性疼痛：与皮肤破损及深部组织炎症刺激有关（目标：3天内疼痛评分≤2分)。

焦虑：与疾病预后不确定、社会歧视担忧及经济压力有关（目标：1周内焦虑评分≤7分)。

030405060102护理目标与措施护理计划需要“精准打击”每个诊断，我和责任护士小陈列了张清单，逐条落实。针对体温过高：每4小时监测体温，绘制热型图（张先生午后发热明显，重点观察14:00-18:00)。物理降温为主：体温＞38.5℃时予冰袋敷大血管处（颈部、腋窝)，避免酒精擦浴（刺激皮肤)；鼓励多饮水（每日2000-2500mL)。药物辅助：遵医嘱在发热前1小时口服对乙酰氨基酚（避免与两性霉素B输注时间重叠，防叠加肾毒性)。针对皮肤完整性受损：护理目标与措施创面护理是关键：用0.9%氯化钠溶液清洁破溃处（每日2次)，轻轻拭去渗液及坏死组织，涂复方多粘菌素B软膏（防细菌感染)，覆盖无菌纱布（避免摩擦)。未破溃皮疹：外用联苯苄唑乳膏（抗真菌)，叮嘱患者“别抓！”（剪短指甲，夜间戴棉质手套)。环境管理：病房湿度50%-60%（太干皮肤易裂，太湿利于真菌繁殖)，床单每日更换（阳光下暴晒)。针对急性疼痛：非药物干预：分散注意力（播放轻音乐，陪他聊喜欢的篮球)，取舒适体位（避免压迫皮疹部位)。

护理目标与措施药物干预：疼痛评分＞3分时，遵医嘱予加巴喷丁（300mgpobid)，观察30分钟后评估效果（张先生反馈“吃完1小时，疼得轻了”)。针对焦虑：认知干预：用通俗语言解释疾病（“您的发烧和疹子是因为一种真菌在体内‘捣乱’，现在用的药能‘消灭’它”)，展示类似病例的恢复照片（强调“规范治疗，皮疹能消，体温能稳”)。社会支持：联系医院社工，协助申请慢性病补助；鼓励妻子参与护理（教她换药，增加“被需要感”)；安排HIV感染者互助小组线上交流（张先生说“听病友说他吃了3个月药就好了，我有信心了”)。

并发症的观察及护理马尔尼菲青霉菌病的并发症像“隐藏关卡”，稍不留意就可能“闯关失败”。播散性感染：最危险的是肺和脑受累。我们每天听诊双肺（张先生目前呼吸音清，无咳嗽)，观察有无头痛、呕吐（警惕脑膜炎)；每周复查胸部CT（入院时提示双肺小结节，需对比有无增大)。药物不良反应：两性霉素B的肾毒性是“头号敌人”——每2天查一次肾功能（血肌酐、尿素氮)，记录24小时尿量（保持＞1500mL)；输注时控制速度（2-3小时滴完)，监测血钾（低血钾易致心律失常，张先生血钾3.4mmol/L，已补钾)。ART药物需关注肝功能（拉米夫定可能引起转氨酶升高)，每周查ALT、AST（目前正常)。继发细菌感染：皮疹破溃处是“突破口”，观察渗液颜色（黄色、脓性提示细菌感染)，必要时取分泌物做培养（张先生目前渗液清，未培养出细菌)。

健康教育出院前的健康教育，是“把钥匙交给患者”。我们做了份“口袋手册”，重点强调：用药安全：抗真菌治疗需6-12周（两性霉素B用2周后换伏立康唑口服)，必须“按时、按量”，漏服超过2小时要补服（举例：“早上8点该吃药，10点想起来，赶紧吃；如果下午2点才想，就跳过，晚上8点正常吃”)。皮肤护理：回家后用温水洗澡（避免热水烫洗)，不用肥皂（碱性刺激)；穿宽松棉质衣服（减少摩擦)；皮疹结痂后让它“自然脱落”（不能抠！)。复查计划：每2周查肝肾功能、真菌G试验；每月查CD4计数（目标3个月内＞200/μL)；皮疹完全消退后仍需随访6个月（防复发)。生活方式：避免去潮湿环境（如地下室、花盆旁)，不吃霉变食物（如隔夜剩米饭、发霉花生)；加强营养（多吃鸡蛋、鱼肉，每天喝牛奶)。

健康教育心理调适：鼓励加入“阳光家园”患者群（线上互助)，必要时联系心理科（“焦虑不是你的错，是疾病带来的，我们一起面对”)。

总结送走张先生时，他的皮疹已经结痂，体温稳定在36.8℃。查房时主任说："这个病例教会我们，皮肤科的‘小问题’可能藏着大危机——尤其是免疫缺陷患者的皮疹，要多问一句‘HIV查了吗？’，多做一步‘真菌培养’。”护理层面，我们深刻体会到"细节决定转归”：从体温单上的热型曲线，到患者指甲的长度；从药物输注的速度，到家属的一句鼓