病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案

病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案选择题（单选题）1.病历书写的基本原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.客观、真实、准确、完整、规范C.客观、真实、准确、及时、完整D.客观、真实、准确、及时、规范答案：A2.根据《病历书写基本规范》，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的授权委托人D.以上均可，根据具体情况确定答案：D3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C4.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B6.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A7.日常病程记录对病重患者，至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.4答案：B8.日常病程记录对病情稳定的患者，至少（）天记录一次。A.2B.3C.5D.7答案：B9.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C10.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C11.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：B12.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：B13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案：A14.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写（）。A.姓名B.职称C.签名D.科室答案：C15.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单横线B.双横线C.涂改液覆盖D.刮除答案：B16.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.4B.6C.8D.12答案：B17.“主诉”的书写要求是（）。A.患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间B.患者本次就诊最主要的原因及其持续时间C.患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征D.患者本次就诊最主要的原因答案：A18.关于“既往史”的书写，下列哪项是正确的？（）A.包括患者既往的健康状况和疾病史B.包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等C.包括个人史、婚育史、月经史、家族史D.A和B都正确答案：D19.关于“体格检查”的书写，下列哪项是错误的？（）A.应当按照系统循序进行书写B.生命体征必须记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压C.专科情况应当根据专科需要记录D.阳性体征和重要的阴性体征都必须记录，但阴性体征可以省略答案：D20.关于“初步诊断”的书写，下列哪项是正确的？（）A.是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断B.如初步诊断为多项时，应当主次分明C.对待查病例应列出可能性较大的诊断D.以上都正确答案：D选择题（多选题）21.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但以下哪些情况必须使用中文？（）A.药品名称B.医疗器械名称C.度量衡单位D.患者姓名答案：ABC22.关于病历的修改，以下哪些说法是正确的？（）A.病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.修改时，应当注明修改日期，修改人员不必签名答案：ABC23.入院记录中“现病史”应包括以下哪些内容？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）E.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料答案：ABCDE24.下列哪些文书属于住院病历的组成部分？（）A.入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书C.体温单、医嘱单D.医学影像检查资料、病理资料E.护理记录、出院记录答案：ABCDE25.关于“知情同意书”的签署，以下哪些说法是正确的？（）A.需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录答案：ABCDE26.以下哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.所有住院超过30天的患者答案：ABC27.关于“病程记录”的内容，可以包括以下哪些？（）A.患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义B.上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见C.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由D.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿E.患者住院超过30天，需书写阶段小结答案：ABCDE28.关于“医嘱”的书写，以下哪些说法是正确的？（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱的有效期在24小时以上，临时医嘱只执行一次答案：ABCDE29.根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年；住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。（请选择正确选项）A.10，20B.15，30C.20，30D.30，永久答案：B30.发生医疗事故争议时，以下哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录答案：ABCDE填空题31.病历书写应当使用______或______墨水书写。答案：蓝黑，碳素32.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但______、______和______必须使用中文。答案：药品名称，医疗器械名称，度量衡单位33.主诉的书写字数一般不超过______个字。答案：2034.入院记录中，“既往史”应包括______、______、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：既往健康状况，疾病史，预防接种史（传染病史）35.入院记录中，“体格检查”部分，生命体征必须记录______、______、______、______。答案：体温，脉搏，呼吸，血压36.首次病程记录的内容包括______、______、______和______。答案：病例特点，拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），诊疗计划37.日常病程记录可由______医师书写，也可以由______医务人员书写。但一些重要的病程记录，如______、______、______、______等，必须由经治医师或值班医师书写。答案：经治，实习，上级医师查房记录，会诊记录，抢救记录，手术记录38.上级医师查房记录中，应当写明查房医师的______及______。答案：姓名，专业技术职务39.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后______分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。答案：48，1040.术前小结是指在患者手术前，由______对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。答案：经治医师41.手术安全核查记录需有______、______、______三方核对，并签字。答案：手术医师，麻醉医师，巡回护士42.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由______向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。答案：经治医师或值班医师43.医嘱分为______医嘱和______医嘱。答案：长期，临时44.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得______。答案：修改45.医疗机构可以为申请人复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的______、______、______、______、______、______、______、______、______等。答案：体温单，医嘱单，住院志（入院记录），手术同意书，麻醉同意书，麻醉记录，手术记录，病重（病危）患者护理记录，出院记录，输血治疗知情同意书，特殊检查（特殊治疗）同意书，病理报告，检验报告等辅助检查报告单，医学影像检查资料简答题（封闭型）46.简述病历书写的基本要求（至少列出五点）。答案：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。47.简述“主诉”的书写要求。答案：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：①简明扼要，字数一般不超过20个字；②能导出第一诊断；③原则上不使用诊断名称；④时间描述要准确。48.简述“现病史”的书写内容和顺序。答案：现病史是围绕主诉进行详细描述，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。主要内容及顺序包括：①发病情况；②主要症状特点及其发展变化情况；③伴随症状；④发病以来诊治经过及结果；⑤发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）；⑥与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。49.简述“首次病程记录”的主要内容。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。主要内容包括：①病例特点：归纳总结患者主要的病史、症状、体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；③诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。50.简述“出院记录”的主要内容。答案：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。主要内容包括：①入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断；②诊疗经过；③出院诊断；④出院情况；⑤出院医嘱；⑥医师签名。简答题（开放型/分析型）51.请分析一份合格的“入院记录”在医疗、教学、科研及法律等方面的重要价值。答案：一份合格的“入院记录”是住院病历的核心组成部分，具有多方面的重要价值：（1）医疗价值：它是临床医师对患者进行诊断、治疗和预后判断的基础。通过系统、完整的病史采集和体格检查记录，医师可以全面了解病情，制定合理的诊疗方案，并动态观察病情变化。是医疗活动中信息传递和连续诊疗的保障。（2）教学价值：它是临床教学的宝贵资料。一份优秀的入院记录展现了规范的临床思维过程、严谨的病史采集和体格检查方法，是医学生和住院医师学习的范本。（3）科研价值：它是临床医学研究的重要原始资料。通过对大量病历资料的回顾性分析，可以总结疾病规律、评价治疗效果、发现新的诊疗方法，为循证医学提供证据。（4）法律价值：在发生医疗纠纷时，病历（包括入院记录）是至关重要的法律证据。它客观记录了患者入院时的状况、医方的诊疗行为和过程，是判断医疗行为是否合规、是否存在过错、以及过错与损害后果之间是否存在因果关系的关键依据。一份书写规范、内容真实完整的入院记录，是医疗机构和医务人员依法执业、自我保护的重要文件。（5）管理价值：它是医院医疗质量管理和评价的基础。通过检查入院记录的书写质量，可以评估医师的诊疗水平、责任心以及科室、医院的医疗管理水平。52.在病历书写中，为什么强调“客观、真实、准确、及时、完整、规范”？请结合具体实例说明违反其中任何一项原则可能带来的后果。答案：这十二字原则是病历书写的生命线，缺一不可。（1）客观与真实：病历记录必须是患者实际情况的反映，不能主观臆断或虚构。例如，若医师未亲自检查患者，仅凭印象在病历中记录“双肺呼吸音清”，而实际患者存在肺部湿罗音，这可能导致误诊、延误治疗，在医疗纠纷中也将承担伪造病历的责任。（2）准确：用词、数据必须精确无误。例如，将手术部位“左侧”误写为“右侧”，将药物剂量“10mg”误写为“100mg”，将患者年龄“65岁”误写为“56岁”，都可能直接导致严重的医疗差错甚至事故。（3）及时：病历书写必须在规定时限内完成，才能保证信息的时效性。例如，抢救记录若未在6小时内补记，可能因记忆模糊导致关键抢救措施、用药、时间节点记录不准确；首次病程记录若未在8小时内完成，可能影响后续诊疗的及时决策。在法律上，不及时记录可能被视为对诊疗过程不重视或存在隐瞒。（4）完整：病历内容必须齐全，不能遗漏重要信息。例如，现病史中遗漏了重要的既往用药史或过敏史，可能导致治疗中出现药物不良反应；手术记录中遗漏了术中发现的重要情况或步骤，不仅影响后续治疗，也使得病历资料不完整，在纠纷中处于不利地位。（5）规范：书写格式、医学术语、修改方式等必须符合统一规定。例如，用涂改液覆盖原记录、上级医师修改后未签名、使用不规范的缩写或自创术语等，都会降低病历的可信度和法律效力，在纠纷中可能被质疑其真实性和严肃性。总之，违反任何一项原则，都可能直接损害患者的健康权益，影响医疗质量与安全，并可能使医疗机构和医务人员在医疗纠纷、医保审核、司法鉴定中面临法律风险和经济损失。应用题（案例分析题）53.案例：患者张某，男，70岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即告病危，予吸氧、心电监护、抗凝、抗血小板、扩冠等治疗，并准备行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。患者意识清楚，但情绪紧张。其子（法定代理人）在场。问题：（1）针对该患者，入院后必须尽快完成哪些重要的病历文书？请列出名称及完成时限。（2）在行急诊PCI前，需要签署何种知情同意文书？签署人是谁？签署时医师应告知哪些主要内容？（3）假设在抢救过程中，医师下达了口头医嘱“静脉推注吗啡5mg”，护士应如何执行和记录？（4）若PCI手术顺利，术后患者安返病房。手术记录应由谁在何时完成？手术记录的主要内容应包括哪些？答案：（1）必须尽快完成的病历文书及完成时限：急诊病历/入院记录（或急诊入院记录）：应在患者入院后24小时内完成，但此类危重患者应尽快完成。首次病程记录：必须在患者入院后8小时内完成，危重患者应立即完成。病危（重）通知书：病情危重时，应立即告知家属并签署。抢救记录：如入院时或住院期间发生抢救，应在抢救结束后6小时内据实补记。术前相关文书：如急诊PCI，需尽快完成术前讨论（紧急情况下可简化）、手术知情