2026年病历规范书写培训考核试题及答案

2026年病历规范书写培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据国家卫生健康委员会发布的最新《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B2.下列哪项内容不属于入院记录中“现病史”必须描述的核心要素？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者既往的过敏史E.诊疗经过及结果答案：D3.患者因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”入院。既往有“十二指肠溃疡”病史5年。入院后胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡（A1期）”。该患者入院诊断的正确书写格式应为（）。A.十二指肠溃疡B.十二指肠球部溃疡（A1期）C.上消化道出血：十二指肠球部溃疡（A1期）D.黑便原因待查：十二指肠球部溃疡？答案：C4.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24答案：C5.关于病程记录的书写频次，以下描述错误的是（）。A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录答案：D6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C7.下列哪项不属于“抢救记录”必须包含的内容？A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.患者家属的情绪及意见E.抢救结果答案：D8.关于“医嘱”的书写，以下说法正确的是（）。A.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名B.临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实无误后方可执行D.以上都正确答案：D9.患者，男，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。头颅CT提示“左侧基底节区脑梗死”。患者有高血压病史10年，糖尿病史5年。该患者入院记录中的“既往史”应重点描述（）。A.高血压和糖尿病的诊治情况B.预防接种史C.手术外伤史D.婚育史答案：A10.出院记录中“出院诊断”的书写顺序是（）。A.按疾病的主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后B.按疾病的严重程度排列，最严重的疾病在前C.按疾病的发现时间顺序排列D.按国际疾病分类（ICD）的编码顺序排列答案：A11.关于病历的修改，以下符合规范的是（）。A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历，但需使用不同颜色的笔迹以示区分C.因补充新的诊疗信息需要对既往记录进行修改时，可以直接在原记录后添加，无需特殊标记D.电子病历的修改，系统应当保留修改痕迹和修改信息答案：D12.下列哪类患者需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.任何需要注射药物的患者B.进行CT、MRI等放射学检查的患者C.进行输血、手术、介入治疗、临床试验性治疗等具有较高风险的诊疗活动时D.所有住院患者答案：C13.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C14.关于“会诊记录”，以下错误的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：C15.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。这一规定的核心目的是保障患者的（）。A.生命健康权B.知情同意权C.隐私权D.病历所有权答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.一份完整的入院记录通常包括以下哪些部分？（）A.患者一般情况、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查、初步诊断、书写医师签名E.诊疗计划、医疗费用预估答案：A,B,C,D2.关于“主诉”的书写要求，以下描述正确的有（）。A.主诉是促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字C.主诉能导致第一诊断D.主诉应使用诊断名称，如“发现高血压1年”E.多项主诉时，应按发生时间先后顺序排列答案：A,B,C,E3.下列哪些情况属于“病危”患者，其病程记录书写频次需相应增加？（）A.生命体征不稳定，随时可能发生病情变化，需要密切监护的患者B.手术后处于麻醉复苏期的患者C.实施有创性诊疗操作后的患者D.病情趋向稳定的重症患者E.各种复杂或大手术后患者答案：A,B,E4.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的有（）。A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书答案：B,C,D,E5.电子病历系统在保障病历书写规范与质量方面，应具备以下哪些基本功能？（）A.身份识别、唯一标识管理B.记录操作时间、操作人员信息C.支持模板调用，但必须确保个性化修改D.自动进行逻辑校验，如发现矛盾或遗漏数据给予提示E.确保数据存储安全，具备备份与恢复机制答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，______。答案：标点正确2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线3.入院记录中的“现病史”应当围绕主诉进行系统描述，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、______、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况等。答案：伴随症状4.“初步诊断”是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写入院记录的医师必须______。答案：签名5.日常病程记录是继首次病程记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、______、向患者及其近亲属告知的重要事项等。答案：会诊意见6.上级医师查房记录应记录查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、______、诊疗意见等。答案：诊断依据7.手术安全核查记录需有手术医师、______、巡回护士三方核对、确认并签字。答案：麻醉医师8.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。访视时间在麻醉术后______小时内。答案：249.出院记录中的“入院情况”应简要记录患者本次入院的主要症状、体征及有诊断意义的辅助检查结果。“出院情况”应记录患者出院时的______、体征、辅助检查结果及治疗转归（治愈、好转、未愈、死亡）等。答案：症状10.死亡病例讨论记录是指在患者死亡______周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一11.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：执业12.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、______、输血不良反应及意外情况等。答案：输血史13.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应当具体到______。答案：分钟14.体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、______、页码等。答案：体重15.医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。发生医疗纠纷时，______的病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。答案：封存四、简答题（共25分）1.（5分）简述“现病史”与“既往史”在书写内容上的主要区别。答案：现病史是围绕患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治经过进行详细描述，时间范围是从本次发病到就诊时。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及结果、发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）。既往史则是记录患者过去的健康和疾病情况，时间范围是本次发病之前。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。核心区别在于时间节点（本次发病前后）和描述焦点（本次疾病过程vs过去健康状况）。2.（8分）请列出至少八项在书写“首次病程记录”中的“病例特点”时应当归纳总结的内容。答案：（1）患者的一般情况（如年龄、性别、职业等）；（2）主诉及发病时间；（3）主要的症状、体征及其特点；（4）有诊断意义的辅助检查结果；（5）既往相关的病史（特别是与本次诊断相关的）；（6）起病形式与病程；（7）阳性发现及有鉴别诊断意义的阴性表现；（8）患者当前的主要问题或矛盾焦点。归纳应精炼、准确，为后续的拟诊讨论和诊疗计划提供依据。3.（6分）在什么情况下，可以不由患者本人签署知情同意书？请分别说明。答案：（1）患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神障碍患者），应当由其法定代理人（如父母、监护人）签字。（2）患者因病无法签字时（如昏迷、意识障碍、危重抢救中），应当由其授权的人员（需有书面授权委托书）签字。（3）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（4）因实施保护性医疗措施，不宜向患者本人说明情况时（如告知癌症诊断可能造成患者精神崩溃），应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并记录在病历中。4.（6分）简述死亡记录的主要内容应包括哪些方面。答案：死亡记录的主要内容包括：（1）患者一般情况、入院日期、死亡日期及时间（应具体到分钟）、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊治经过（重点记录病情演变、抢救经过）、（2）死亡原因、（3）死亡诊断。记录医师签名。其中，死亡原因应基于医学原理进行分析阐述，死亡诊断应与死亡医学证明书的诊断一致。五、案例分析题（10分）【案例】患者李某某，女，72岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:20急诊入院。既往有“高血压”病史15年，“2型糖尿病”病史10年。急诊心电图示“急性前壁心肌梗死”。入院后立即予心电监护、吸氧、双联抗血小板、抗凝、扩冠等治疗，并紧急联系导管室准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。患者胸痛剧烈，伴大汗、烦躁。其子（王某某）在场，情绪激动。请根据上述案例，回答以下问题：1.作为接诊医师，在决定进行急诊PCI前，必须完成哪些关键的病历文书工作？请具体说明。答案：在决定进行急诊PCI前，必须完成以下关键的病历文书工作：（1）及时、准确地书写急诊病历或入院记录（或首次病程记录），清晰记录患者的主诉、现病史（重点描述胸痛发作特点）、既往史（高血压、糖尿病史）、体格检查阳性体征（如血压、心率、心肺听诊等）、重要的辅助检查结果（急诊心电图）。（2）下达必要的紧急医嘱（如心电监护、吸氧、用药等），并确保护士执行记录。（3）最重要的是，必须与患者家属（本案中为其子王某某）进行紧急沟通，告知患者目前病情的严重性（急性心肌梗死）、急诊PCI的必要性、手术风险、可能发生的并发症及替代治疗方案等，并签署《特殊检查、特殊治疗同意书》（或《手术同意书》，具体名称按医院规定），特别是针对急诊PCI的知情同意书。由于患者胸痛剧烈、烦躁，可能无法有效沟通，此时与直系亲属的沟通和签字至关重要。（4）若时间允许，应尽快完成“病危通知书”的签发与告知。2.在抢救过程中，主治医师口头下达了“吗啡3mg，静脉注射，立