2026年病历书写基本规范培训试题及答案

2026年病历书写基本规范培训试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D2.主诉的书写要求应当简明扼要，一般不超过（）个汉字。A.10B.15C.20D.30答案：C3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C4.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.8C.12D.24答案：B5.患者住院期间，对病重患者，病程记录至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.7答案：B6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B8.日常病程记录由（）书写。A.经治医师B.实习医师C.值班医师D.以上均可答案：A9.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B10.关于病历书写中药品名称的规范，以下正确的是（）。A.可以使用商品名B.可以使用英文缩写C.应当使用中文通用名，无中文名称的可以使用规范的英文名称D.可以使用自行简化的名称答案：C11.患者入院后超过（）小时转科，接收科室应书写转入记录。A.8B.12C.24D.48答案：C12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案：A13.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.美观答案：E14.手术安全核查记录应有（）三方核对、确认并签字。A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.主刀医师、第一助手、器械护士C.手术医师、麻醉医师、手术室护士D.主刀医师、麻醉医师、巡回护士答案：A15.下列关于“既往史”书写内容的描述，错误的是（）。A.包括既往一般健康状况B.包括疾病史、传染病史C.包括预防接种史D.包括婚育史、月经史答案：D16.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写（）。A.姓名B.科室C.职称D.签名答案：D17.下列哪项是“现病史”的核心内容？（）A.患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.患者过去的健康状况和疾病情况C.患者家族成员的健康和疾病情况D.患者体格检查的结果答案：A18.患者对青霉素过敏，在病历中应记录在（）部分。A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史答案：C19.出院记录中“出院诊断”的书写顺序应为（）。A.按疾病严重程度排序B.按治疗主次排序C.按ICD-10编码排序D.主要诊断在前，其他诊断在后答案：D20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列哪些人员可以书写入院记录？（）A.经治医师B.实习医师C.试用期医务人员D.取得执业医师资格的进修医师答案：AD2.关于病历书写中“时间”的规范，以下说法正确的是（）。A.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间B.日期采用年-月-日格式，如2026-05-20C.时间采用24小时制，如14:05D.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟答案：ABCD3.下列哪些内容属于“个人史”的书写范畴？（）A.出生地及长期居留地B.生活习惯及嗜好（烟、酒、药物依赖等）C.职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史D.治游史答案：ABCD4.一份完整的“首次病程记录”必须包含以下哪些项目？（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的体格检查结果答案：ABC5.关于“医嘱”的书写，以下说法正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：ABD6.下列哪些情况属于“特殊情况记录”，需要单独书写？（）A.病危（重）通知书B.麻醉术前访视记录C.输血治疗知情同意书D.特殊检查（治疗）同意书答案：ABCD7.关于“病程记录”的书写频次，以下符合规范的有（）。A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次答案：ABC8.下列哪些内容应当在“出院记录”的“出院情况”部分进行描述？（）A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.出院医嘱（包括用药、康复建议、复诊时间等）答案：ABD9.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方法是（）。A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.在修改处旁边书写修改时间及修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.使用涂改液进行覆盖答案：ABC10.以下关于“知情同意书”的签署，说法正确的有（）。A.需由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签署D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字答案：ABCD三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错别字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉是指促使患者就诊的______症状（或体征）及持续时间。答案：主要4.现病史应围绕主诉进行描写，发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等，应与______分开记录。答案：鉴别诊断5.既往史中，手术外伤史应写明因何种疾病在何时于何医院行何种手术，术后恢复情况；外伤史应写明受伤的______、程度、诊疗及恢复情况。答案：时间、原因6.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录______的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。答案：与本次疾病相关7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明8.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少______天记录一次病程记录。答案：39.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。书写时需注明查房医师的______及专业技术职务。答案：姓名10.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的______和目的。答案：理由11.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、______等。答案：注意事项12.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后______完成。答案：即时13.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。访视时间在麻醉术后______小时内。答案：2414.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。答案：2415.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2416.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、______签名。答案：执行护士17.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员______或者盖章。答案：签名18.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院______等。答案：周数19.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得______。答案：修改20.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及______格式。答案：排版四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”的书写应包括哪些主要内容？答案：现病史的书写应包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状及其特点、演变情况，以及与主要症状之间的关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。2.请列出“首次病程记录”中“病例特点”部分应归纳的主要内容。答案：病例特点应归纳患者的阳性发现和重要的阴性发现，主要包括：①患者的一般情况（如年龄、性别、职业等）。②主诉及现病史摘要。③既往史、个人史、家族史中与本次疾病相关的重要信息。④体格检查中阳性体征和重要的阴性体征。⑤辅助检查中关键的阳性结果和重要的阴性结果。3.简述“出院记录”中“出院医嘱”应包含哪些基本内容？答案：出院医嘱应包含：①出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法、疗程及注意事项。②出院后康复或休养的建议。③饮食、活动等生活指导。④需要复诊的时间、地点及建议复查的项目。⑤其他需要特别交代的事项。4.病历书写的基本原则有哪些？请简要说明。答案：病历书写的基本原则包括：①客观：如实记录患者的症状、体征、检查结果和诊疗过程，避免主观臆断。②真实：记录的内容必须真实，不得伪造、篡改。③准确：用词准确，表述清晰，数据精确，诊断明确。④及时：在规定的时间内完成各项病历记录，尤其是抢救记录、手术记录、入院记录、首次病程记录等有时限要求的记录。⑤完整：病历内容应全面、系统，各项记录要素齐全，不得遗漏。⑥规范：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，格式符合《病历书写基本规范》的要求。五、案例分析题/应用题（共20分）（一）请根据以下提供的患者信息，草拟一份“主诉”和“现病史”（10分）患者，张华，男，65岁。因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促2天”入院。患者3年前于劳累或情绪激动时出现胸骨后压榨性闷痛，每次持续约5-10分钟，休息或含服“硝酸甘油”后可缓解。曾于外院诊断为“冠心病”，间断服用“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”等药物，症状时有发作。2天前无明显诱因上述症状加重，胸痛发作较前频繁，程度加重，持续时间延长至15-20分钟，含服硝酸甘油效果不佳，并出现活动后气促，夜间需高枕卧位，无发热、咳嗽、咳痰，无晕厥、黑矇。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。否认高血压、糖尿病史。吸烟史30年，每日20支，已戒烟1年。饮酒史少量。答案：主诉：反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促2天。现病史：患者于3年前开始出现于劳累或情绪激动时胸骨后压榨性闷痛，每次持续约5-10分钟，休息或含服“硝酸甘油”后可缓解。曾于外院诊断为“冠心病”，平时间断服用“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”等药物（具体剂量不详），症状控制尚可，但仍时有发作。2天前患者无明显诱因感上述胸闷、胸痛症状加重，发作频率较前增加，疼痛程度加剧，持续时间延长至15-20分钟，自服“硝酸甘油”后缓解不明显，并出现活动后气促，夜间需高枕卧位方能入睡。病程中无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无咯血，无头晕、头痛，无晕厥、黑矇，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。（二）请指出以下“病程记录”片段中存在的不规范之处并改正（至少找出5处）（10分）【2026-05-2010:30】患者今晨诉胸痛较昨日稍有好转，但仍有活动后气短。查体：BP130/80mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。患者目前诊断冠心病、急性心衰明确，继续给予抗血小板、扩冠、利尿等治疗。注意观察病情变化。记录医师：李四（实习）答案：1.时间记录不规范：应为“2026-05-2010:30”，使用阿拉伯数字和24小时制。2.症状描述不具体：“稍有好转”、“仍有”等描述过于笼统。应更具体描述胸痛发