病历书写规范考核试题及参考答案

病历书写规范考核试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和通用的外文缩写C.字迹清晰，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.为保护隐私，可随意使用代号或缩写代替患者姓名答案：D4.关于“主诉”的书写，以下哪项是正确的？A.主诉应使用诊断性术语，如“高血压病3年”B.主诉字数不应超过30个字C.主诉应能导致第一诊断，并包括症状（或体征）及持续时间D.多项主诉时，应按症状出现的先后顺序排列答案：C5.现病史中，患者的一般情况不包括下列哪项？A.精神B.食欲C.实验室检查结果D.睡眠答案：C6.既往史中不包括以下哪项内容？A.传染病史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.预防接种史答案：C7.体格检查中，生命体征不包括以下哪项？A.体温B.脉搏C.血压D.体重答案：D8.日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A9.日常病程记录，对病重患者，至少几天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：B10.日常病程记录，对病情稳定的患者，至少几天记录一次？A.2天B.3天C.4天D.5天答案：B11.主治医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B12.关于“抢救记录”的书写，以下哪项是错误的？A.抢救记录由参加抢救的医师在抢救结束后6小时内据实补记B.记录抢救时间应当具体到分钟C.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后24小时内据实补记，并加以注明答案：D13.会诊记录单中，申请会诊医师填写部分不包括以下哪项？A.简要病情及诊疗情况B.申请会诊的理由和目的C.申请科室及医师签名D.会诊意见答案：D14.出院记录中，出院诊断的书写顺序是？A.按疾病的主次顺序排列B.按疾病发现的先后顺序排列C.按疾病的严重程度排列D.按ICD-10编码顺序排列答案：A15.关于医嘱的书写，以下哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.以上都正确答案：D16.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C17.下列哪种情况不属于“特殊情况记录”？A.病危（重）通知书B.麻醉术前访视记录C.有创诊疗操作记录D.日常病程记录答案：D18.关于病历的修改，以下哪项符合规范？A.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历C.对需修改的病历内容，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.修改病历应使用不同颜色的墨水，以示区别答案：A19.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明，其补记时限是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C20.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。其纸张大小应为？A.A3B.B5C.A4D.16开答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用中文，可以使用的通用外文缩写包括？A.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称B.药物名称可以使用商品名C.检查、检验结果的缩写D.度量衡单位的缩写答案：A,C,D2.入院记录中“现病史”的书写要求包括？A.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素C.伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系D.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果E.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重等情况答案：A,B,C,D,E3.关于“既往史”，下列哪些内容需要记录？A.既往一般健康状况B.疾病史（包括传染病史）C.手术外伤史D.输血史E.食物或药物过敏史答案：A,B,C,D,E4.下列哪些是“首次病程记录”必须包含的内容？A.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析C.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排D.详细的家族史和个人史答案：A,B,C5.“日常病程记录”可以记录以下哪些内容？A.患者当前的主诉、症状、体征、情绪、饮食、睡眠、大小便等B.对患者病情及诊疗过程所进行的分析、讨论及下一步诊疗意见C.重要检查结果的分析及处理意见D.更改医嘱的理由及依据E.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿答案：A,B,C,D,E6.关于“会诊记录”，以下说法正确的有？A.会诊记录包括会诊意见和申请会诊记录B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊意见记录应当由会诊医师书写，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名答案：A,B,C,D7.“出院记录”主要包括以下哪些内容？A.入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断B.诊疗经过：住院期间病情演变、检查化验主要结果、治疗用药情况、手术日期及手术名称、疗效等C.出院诊断D.出院情况：出院时症状、体征、辅助检查结果E.出院医嘱：包括注意事项、建议、用药指导、复诊时间等答案：A,B,C,D,E8.关于“手术安全核查记录”，以下说法正确的有？A.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录B.输血的病人还应对血型、用血量进行核对C.应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字D.此记录可替代手术清点记录答案：A,B,C9.下列哪些情况需要书写“病危（重）通知书”？A.患者病情危重时B.患者病情发生变化，需要告病危或病重时C.所有住院患者D.经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书答案：A,B,D10.关于病历的保管与查阅，以下符合规定的有？A.住院病历由医疗机构负责保管B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人有权复印或复制病历中的客观部分D.发生医疗事故争议时，主观病历部分应当在医患双方在场的情况下封存和启封答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，字数不应超过20个字。5.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。6.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。7.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。8.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。9.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观是指记录的内容应是观察到的实际情况，而非主观臆断；真实是指记录的信息必须与实际发生的情况一致；准确是指用词、数据、描述等必须精确无误；及时是指必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写；完整是指病历的各个组成部分必须齐全，内容应全面无遗漏；规范是指书写格式、用语、符号等必须符合统一的标准和要求。2.简述“首次病程记录”中“病例特点”应如何书写。答案：“病例特点”是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，提炼出的本病例特征。书写时应围绕主要诊断和鉴别诊断，简明扼要地总结出具有诊断和鉴别诊断价值的阳性发现和关键的阴性结果。通常包括：患者的人口学特征（如年龄、性别）；主要症状、体征及其特点；有重要意义的既往史、个人史、家族史；重要的阳性及阴性辅助检查结果。应突出重点，逻辑清晰，为后续的拟诊讨论提供依据。3.列出至少五项“出院记录”中“出院医嘱”应包含的内容。答案：出院医嘱是指导患者出院后康复和后续治疗的重要依据，应具体、明确，通常包含以下内容：（1）出院带药的名称、剂量、用法、疗程及注意事项；（2）建议的休息时间、活动量及饮食指导；（3）需要复查的项目及建议的复诊时间；（4）出院后病情观察的要点，以及出现何种情况需立即就医；（5）康复锻炼的建议；（6）其他特殊的注意事项（如伤口护理、导管维护等）。4.简述在什么情况下需要下达“病危（重）通知书”，其内容主要包括哪些？答案：当患者病情危重，处于生命危险状态或病情发生重大变化，需要告病危或病重时，经治医师或值班医师应向患者家属告知病情，并下达“病危（重）通知书”。其内容主要包括：（1）患者基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院病历号）；（2）当前诊断；（3）目前病情危重情况；（4）医师对患者病情预后的评估；（5）患方意见及签名（包括与患者关系）；（6）告知医师签名及日期时间。该文书一式两份，医患双方各执一份。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）1.病例摘要：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。患者3小时前无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感，持续不缓解。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年。急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死。问题：请根据上述摘要，为该患者书写一份规范的“首次病程记录”。（请按照首次病程记录的格式和内容要求书写，包括记录时间、病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等核心部分）答案：记录时间：2023-10-2615:00病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“突发胸痛、胸闷3小时”入院。3.主要症状：3小时前无明显诱因突发心前区压榨样疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感，持续不缓解。4.既往史：高血压病史10年，糖尿病史5年。5.重要体征：生命体征暂平稳，心肺腹查体未见明显阳性体征（具体需补充）。6.辅助检查：急诊心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高。拟诊讨论：初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死诊断依据：1.典型症状：老年男性，突发持续性心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感。2.危险因素：有高血压、糖尿病史。3.关键辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，符合急性广泛前壁心肌梗死心电图特征。鉴别诊断：1.主动脉夹层：胸痛常为撕裂样，剧烈，可向背部放射，心电图常无特征性ST段抬高，需行急诊主动脉CTA鉴别。2.急性肺栓塞：可突发胸痛、呼吸困难，但多有下肢静脉血栓危险因素，心电图可呈SⅠQⅢTⅢ改变，D-二聚体常显著升高。3.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，心电图可表现为广泛导联ST段弓背向下抬高。诊疗计划：1.即刻治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电血压血氧监护，建立静脉通道。即刻给予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”嚼服。联系心内科急会诊，评估急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）指征。2.进一步检查：急查心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、血常规、电解质、肝肾功能、BNP等。必要时行床旁心脏超声检查。3.对症支持治疗：镇痛、镇静，控制血压、血糖。4.向家属详细告知病情危重性及诊疗方案，签署知情同意书。2.场景描述：患者李某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1周”入院，入院诊断为“右侧乳腺肿物待查：乳腺癌？”。经完善检查，于2023年11月5日在全麻下行“右侧乳腺癌改良根治术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。患者于2023年11月15日治愈出院。出院时一般情况好，切口愈合良好