中心静脉置管技术的临床应用及护理专家讲座

中心静脉置管技术与经外周静脉插入中心静脉置管技术的临床应用及护理郑州大学第一从属医院临床营养中心蒋婧中心静脉置管技术的临床应用及护理第1页中心静脉置管术分类

依据置管路径不一样分为:●锁骨下路径锁骨下静脉穿刺置管术●锁骨上路径锁骨下静脉穿刺置管术●颈内静脉穿刺置管术●颈外静脉穿刺置管术●股静脉静脉穿刺置管术●经外周静脉插入中心静脉导管置管术（PICC)中心静脉置管技术的临床应用及护理第2页中心静脉置管技术的临床应用及护理第3页颈内静脉锁骨下静脉中心静脉置管技术的临床应用及护理第4页中心静脉置管技术的临床应用及护理第5页穿刺部位选择（1)穿刺部位优点缺点颈内静脉血管较粗，易于定位和穿刺；到腔V距离短而且直（右）；并发症少。病人不舒适；覆盖较困难；覆盖较困难；穿刺点易被污染；气切病人不适当；离颈动脉近。颈外静脉易于定位，可视。插管和覆盖困难；病人不舒适，并发症较多；气切病人不适当；锁骨下静脉大血管，流量大；病人舒适且轻易覆盖穿刺部位；静脉炎可能性小。与肺尖近，易于造成气胸；靠近锁骨下动脉；止血困难。中心静脉置管技术的临床应用及护理第6页穿刺部位优点缺点股静脉血管较粗，易于定位和穿刺；抢救时有优势。运动受制，易形成血栓和感染；可能穿入股动脉；覆盖困难。肱静脉易于穿刺，抢救时有优势。形成静脉炎风险增加；管尖端随病人上肢运动。脐静脉易定位，穿刺快；可容纳较粗导管并发症多。贵要静脉降低胸部并发症;上臂抬90度时，导管直接入中心V。形成静脉炎风险增加；管尖端随病人上肢运动。头静脉易于穿刺；降低胸部并发症。形成静脉炎风险增加；管尖端随病人上肢运动。穿刺部位选择（2)中心静脉置管技术的临床应用及护理第7页大量、长时间静脉输液；病人外周静脉无法使用；需要进行中心静脉压监测；病人需要全胃肠外营养（TPN)；病人要输入各种不能混合药品或同时输入各种液体；病人有可能取血样或输血；病人需要暂时进行血液透析；输入高渗液体或刺激性较大液体（如化疗药)。中心静脉插管适应征中心静脉置管技术的临床应用及护理第8页中心静脉插管禁忌症严重出、凝血障碍;连续休克;穿刺部位皮肤感染;穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞;病人不合作或躁动。中心静脉置管技术的临床应用及护理第9页锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下途径中心静脉置管技术的临床应用及护理第10页锁骨下静脉穿刺置管术

●发展历史:

中心静脉插管历史较长，1945年Meyes首先应用塑料导管进行输液，1952年法国Aulanic汇报了经锁骨下路径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国Dudrick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长久TPN支持治疗。以往这种方法多用于危重病人抢救，伴随穿刺技术提升，临床经验积累及器械改进，当前这项技术已广泛应用于临床各科，处理长久输液和TPN需要。尤其对晚期恶性肿瘤，慢性衰竭，胃肠道不能进食，长久输入刺激性药品病人建立一条理想静脉通道更有其实用价值。

这种方法含有操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点，尤其对长久依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一个理想治疗技术。但因为锁骨下静脉在解剖上邻近许多主要结构，穿刺时有一定危险及合并症应予注意。中心静脉置管技术的临床应用及护理第11页●解剖

锁骨下静脉位于锁骨后下方，其后上方有锁骨下动脉伴行。锁骨下静脉是腋静脉直接延续。始于第一肋骨外侧缘，向内侧走行，经第一肋骨干1/3，经过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉)后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔静脉上右心房.锁骨下V直径约-2CM颈外静脉：清楚可见，便于穿刺，不过与锁骨下静脉成90度角，不易置入上腔静脉处。不作为中心静脉穿刺点。锁骨下V体表标志：锁骨下一横指优点：

易于固定缺点：有锁骨阻挡，不易于直视观察。而且，一旦误穿入动脉，不易压迫止血。颈内V体表标志胸锁乳突肌顶角，境外静脉内侧优点：体表标志清楚，穿刺成功率高，易于置入中心静脉处缺点：不易于固定。中心静脉置管技术的临床应用及护理第12页

锁骨下静脉较浅长，粗大，在成人直径可达2cm，全长平均4.8cm,自皮肤到锁骨下静脉前面垂直距离(深度)平均为2.2cm,即使临床上普通不采取垂直穿刺法而采取斜刺法,但此数据仍可作为穿刺时参考。穿刺深度普通能到达上腔静脉为度，据测量左右锁骨下静脉与头臂静脉（无名静脉)和上腔静脉总长度，右侧为14cm，左侧16cm，安置导管右侧比左侧较为顺利。临床上穿刺置管首先要考虑右侧进行，因为锁骨下静脉管径大，变异小，位置恒定，可重复屡次进行穿刺置管。临床上常作为中心静脉穿刺置管首选静脉。锁骨下静脉穿刺置管术中心静脉置管技术的临床应用及护理第13页

另外,锁骨下静脉距右心房较近,当输入大量高浓度溶液或刺激性较强药品时,因为管径较粗,血流量较多,药品随时可被稀释,因而对血管壁刺激性较小,为其独特之处。

胸导管在左侧,行锁骨下静脉穿刺时,为防止损伤胸导管宜选取右侧进行。在前斜角肌内侧有膈神经,胸廓内动脉和胸膜顶,在解剖上这些结构相毗邻,穿剌时严格掌握穿刺点及进针角度,以防损伤,造成并发症发生。锁骨下静脉穿刺置管术中心静脉置管技术的临床应用及护理第14页1、问询病史首先做好解释工作，解除思想顾虑以取得病人配合，问询有没有普鲁卡因过敏史及肺部疾患。观察有没有畸形，如驼背、锁骨上有没有转移淋巴结及手术疤痕等，同时听诊肺呼吸音有没有异常；了解病人白细胞、血小板及原发病及胸部外伤史、骨折史等。2.体位普通采取去枕侧头平卧位，或取头低肩高位（肩下垫枕），必要时也可采取半坐位，双肩外展，两侧上肢紧贴躯干伸直。头转向对侧，嘱患者放松作深呼吸进行定位。锁骨下静脉穿刺置管操作方法中心静脉置管技术的临床应用及护理第15页

穿刺点－锁骨下路径锁骨下静脉穿

在锁骨中、内1/3段交界处或胸锁关节与肩峰连线中点或乳头向上作垂直平分线处再向下方1厘米处定点,注射器和穿刺针与胸壁皮肤呈30－45穿刺针指向胸锁关节后上方,紧贴在锁骨后下方进针,深度为3-5厘米。颈内静脉锁骨下静脉锁骨中心静脉置管技术的临床应用及护理第16页

先标出胸锁关节,再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各画一条线,形成一夹角,将该角顶点后移0.5----1cm处画一点为进针点。胸锁关节为穿刺方向。所以,在此处进针较浅,外侧可避开臂从神经和锁骨下动脉内侧又与膈神经保持一定距离,是比较安全可靠进针点。中心静脉置管技术的临床应用及护理第17页3.步骤：(1)常规皮肤清毒，戴无菌手套，铺孔巾。(2)准备好中心特制穿刺针并连接注射器抽吸肝素盐水（250－500ml+12500单位），用5ml注射器抽1％利多卡因5mL。(3)在预定进针点做局部浸润麻醉，并试穿锁骨下静脉，方向为

胸锁关节，角度应与皮肤呈35°－45°，深度普通为2––3cm，边进针边抽回血，回血通畅即达锁骨下静脉。(4)用准备好特制穿刺针，沿试穿方向穿刺锁骨下静脉，在穿

刺同时抽吸回血，若见暗红色血即证实已刺入锁骨下静脉，

左手固定针头及注射器，右手将导丝推进器连接，自针尾端

小孔将导丝缓缓送进，导丝深度30cm，将导丝推进器与针头

一并退出，保留导丝，将中心静脉导管沿导丝送入血管13－15cm即可，再将导丝退出，连接肝素冒，用另一注射器接7

号针头插入肝素帽内抽吸回血，冲净后关闭导管上水止卡片(5)可用皮针缝合丝线与皮肤固定(6)无菌纱布或用无菌透气膜封闭覆盖固定穿刺点处，导管末端

固定于胸壁上，

中心静脉置管技术的临床应用及护理第18页穿刺步骤（1~4)中心静脉置管技术的临床应用及护理第19页中心静脉置管技术的临床应用及护理第20页急性并发症空气栓塞心包填塞导管断裂形成栓子穿刺进入动脉心律失常神经损伤导管位置放置错误气胸、血胸留置期并发症导管相关性感染导管相关性血栓形成胸腔积液、血管损伤中心静脉插管并发症中心静脉置管技术的临床应用及护理第21页急性并发症预防及处理（1)并发症表现处理预防空气栓塞原因不明突然缺氧或心血管障碍；肺部水泡音，肺高压，呼吸困难；中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，低血压；病人出现烦躁、意识冷淡或昏迷等精神症状。检验导管是否有破裂或漏气；使病人处于头低脚高左侧仰卧位，并给予100%氧气；心外按摩使气栓离开肺动脉瓣；右心室抽气。插管前教育病人合作，在插管或换管过程中防止深呼吸、咳嗽，必要时给予镇静药；采取预防气栓形成穿刺方式；穿刺过程保持病人头低脚高仰卧位；插管前检验导管是否破损并排空导管内气体；拨管后用纱布覆盖穿刺点24－72小时。中心静脉置管技术的临床应用及护理第22页急性并发症预防及处理（2)并发症表现处理预防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遥远，外周供血不足，ECG异常；呼吸困难，气短，可能出现呼吸性碱中毒；病人出现烦躁、意识冷淡或昏迷等精神症状；胸部X线证据。病人进行气管插管或气管切开；心包引流。防止采取过硬或尖端锐利导管；采取尖端经过柔软化处理导丝；防止导管插入过深；尽可能从右侧插管；确保导管固定。导管断裂形成栓子穿刺点液体渗漏；心肺表现，如气短；ECG异常；导管功效不正常。拨除导管；用带钩导管、骨篮、内镜或手术去除栓子。插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出；用10cc以上注射器去除导管内血栓。中心静脉置管技术的临床应用及护理第23页急性并发症预防及处理（3)并发症表现处理预防穿刺进入动脉注射器内回血呈现鲜红色；回血有搏动；马上拨出穿刺针在穿刺点加压10－15分测生命体征。熟悉穿刺部位解剖学结构；穿刺过程中能够进入压力测量。心律失常与心律失常相关心肺症状和体征；ECG和脉搏异常。回拨导管，使其尖端离右心房必要时使用人工起搏。用带刻度导丝预计插管长度，X线确认；有束支传导阻滞病人，插管时准备好人工起搏设备。神经损伤R困难声音嘶哑，末稍感觉异常瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。对症治疗，理疗。熟悉穿刺部位解剖学结构；对不熟练术者应有些人指导。中心静脉置管技术的临床应用及护理第24页并发症表现处理预防导管位置放置错误或导管头端异位输液时耳或颈部有疼痛感；中心静脉压不正常；穿刺点有液体漏出；可能造成心律失常。重置导管。

最常见术后X线确导管尖端在正确位置；2.固定好导管，预防留置过程中移位。气胸血胸呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心律失常；缺氧，严重时休克；X线表现。给氧；胸腔引流；假如插管过程中出现，马上停顿插管；按治疗气胸、血胸方式处理。指导不熟练操作者操作；对于COPD或正压通气等高风险病人，避免采取锁骨下方式穿刺。急性并发症预防及处理（4)中心静脉置管技术的临床应用及护理第25页并发症表现处理预防导管相关性感染局部皮肤红斑、触痛，有渗出物渗出物、导管或血细菌培养呈阳性；无显著原因发烧、寒战、头痛、恶心、高通气等；严重时出现休克对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；直接更换导管用感染菌敏感抗菌素治疗依据个案情况详细处理。严格无菌操作技术；无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；及时拨除导管；使用抗感染导管；有效固定导管；注意输液器材和液体未受污染。导管相关栓塞导管不通畅；穿刺部位水肿；栓塞症状如疼痛、水肿、皮肤颜色和温度改变拨除导管；使用抗凝剂和溶栓剂治疗；受影响部位保温。防止使用过硬导管和导丝；稀释刺激性液体；及时拨除导管；肝素封管。

留置期并发症处理和预放（1)中心静脉置管技术的临床应用及护理第26页留置期并发症处理和预防（2)并发症表现处理预防胸腔积液血管损伤胸腔积液相关症状，如胸痛、缺氧、X线见纵隔变宽等。停顿给液体；给氧；X线确认诊疗；拨除导管；胸腔或纵隔引流。尽可能使用带有柔软尖端导管；尽可能从右侧穿刺；穿刺过程不要使用暴力。中心静脉置管技术的临床应用及护理第27页覆盖物使用理想敷