脑梗死偏瘫患者的康复护理查房

脑梗死偏瘫患者的康复护理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司演讲人脑梗死偏瘫患者的康复护理查房PARTONE前言PARTTWO前言作为神经内科康复病房的责任护士，我每天最常接触的就是脑梗死偏瘫患者。他们往往带着对疾病的恐惧、对未来的迷茫入院——一侧肢体像灌了铅，说话含糊不清，吃饭喝水总被呛，曾经能跑能跳的人突然连翻身都要别人帮忙。而康复护理查房，就像一场"接力赛”：医生定方向，治疗师给方法，护士和家属当"陪跑”，目标只有一个——让患者尽可能"找”回丢失的功能，重新握住生活的主动权。记得上周三晨间查房时，张主任拍着一位患者的肩膀说："偏瘫不是终点，康复才是起点。”这句话我反复琢磨——脑梗死患者的黄金康复期只有3-6个月，每分每秒都珍贵。今天我们要讨论的，是入院第7天的脑梗死偏瘫患者王先生的康复护理方案，从他的病例出发，梳理康复护理的关键环节，也希望能给团队里的年轻护士一些实操启发。

病例介绍PARTTHREE病例介绍王先生，58岁，退休教师，既往有高血压病史10年（未规律服药)、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍控制)。入院前3天晨起时被家属发现右侧肢体活动不利，伴言语含糊、口角歪斜，无头痛呕吐，急送我院急诊。查头颅CT排除脑出血，MRI提示左侧基底节区脑梗死（面积约2.5cm×3.0cm)，诊断为“急性脑梗死（右侧偏瘫)”。入院后予抗血小板（阿司匹林)、调脂（阿托伐他汀)、改善循环（丁苯酞)等治疗，生命体征平稳后于入院第3天转入康复科。目前（入院第7天)患者神志清楚，言语欠清晰（能说短句，找词困难)，右侧上肢肌力1级（仅见肌肉收缩，无关节活动)，右侧下肢肌力2级（肢体能在床上平移，不能抬离床面)，Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期（无随意运动)，下肢Ⅱ期（出现联合反应)；右侧偏身痛觉减退；洼田饮水试验Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳)；情绪低落，常说“活着拖累人”；家属（妻子，60岁，退休工人)全程陪护，学习意愿强但操作不熟练。

护理评估PARTFOUR身体功能评估1.运动功能：重点评估偏瘫侧（右侧)的肌力、肌张力及协调性。患者右上肢近端（肩、肘)可见轻微肌束颤动，但无主动收缩；远端（腕、手)完全松弛，呈“软瘫”状态；右下肢可在床面水平移动，但无法对抗地心引力抬起，肌张力略低于正常（改良Ashworth量表0级)。健侧（左侧)肌力5级，活动自如。2.感觉功能：右侧颜面部、躯干及上下肢痛觉减退（用棉签轻刺仅能感知“有点碰”，无法区分尖锐端与钝端)，温度觉、位置觉未引出（闭眼时无法说出护士移动其右足的方向)。3.吞咽功能：洼田饮水试验具体表现为：患者取坐位，饮30ml温水，第一口喝了约10ml后咳嗽1次，停顿后分3次喝完，全程有呛咳声。提示存在中度吞咽障碍，误吸风险高。

身体功能评估4.认知与言语：简易精神状态检查（MMSE)得分24分（满分30)，主要扣分项在“命名（说不出‘手表’名称)”“复述（无法完整复述‘四十四只石狮子’)”；言语功能为Broca失语（表达困难，理解相对保留)。5.日常生活能力（ADL)：Barthel指数评估得25分（进食0分，穿衣0分，如厕0分，床椅转移5分，行走0分)，提示完全依赖。

入院初期患者情绪波动大，曾因右手拿不住水杯摔碎而流泪，对治疗配合度低（拒绝做被动运动时说“动也动不了，练有什么用”)。经护士多次沟通，目前虽能完成基础治疗，但仍常问“我是不是好不了了”，睡眠浅（夜间醒3-4次)，食欲差（每餐仅吃小半碗粥)。汉密尔顿焦虑量表（HAMA)评分14分（轻度焦虑)，抑郁量表（HAMD)评分18分（中度抑郁)。

心理状态评估社会支持评估家属方面，王太太非常尽心，每天带保温桶来送粥，却总担心"我手法不对会不会弄伤他”；儿子在外地工作，每周视频2次，鼓励父亲"慢慢来”，但实际参与照护少。经济方面，患者有医保，自费部分可承担，但王太太提及"如果康复时间长，可能要请护工，有点压力”。

护理诊断PARTFIVE护理诊断基于以上评估，结合NANDA护理诊断标准，整理如下：1.躯体活动障碍：与左侧大脑半球梗死致右侧肢体运动神经损伤有关（依据：右侧上下肢肌力1-2级，Brunnstrom分期Ⅰ-Ⅱ期)。2.自理能力缺陷（进食、穿衣、如厕等)：与肢体活动障碍、吞咽障碍有关（依据：Barthel指数25分，需完全依赖他人)。3.吞咽障碍：与脑梗死致舌咽神经、迷走神经功能障碍有关（依据：洼田饮水试验Ⅲ级，进食呛咳)。4.有皮肤完整性受损的危险：与偏瘫侧感觉减退、长期卧床、自主翻身能力差有关（依据：右侧痛觉减退，每日卧床时间＞16小时)。5.焦虑/抑郁：与疾病导致的功能丧失、社会角色改变有关（依据：HAMA14分，HAMD18分，情绪低落、睡眠差)。6.潜在并发症：深静脉血栓（DVT)、肺部感染、肩手综合征：与肢体活动减少、吞咽障碍误吸、肩关节制动有关（依据：D-二聚体轻度升高，咳嗽反射减弱，右侧肩关节被动活动时患者诉“有点酸”)。

护理目标与措施PARTSIX护理目标与措施（一)躯体活动障碍——2周内右侧下肢肌力提升至3级（能抬离床面)，上肢出现微弱主动运动（BrunnstromⅡ期)措施：1.良肢位摆放（24小时持续)：-患侧卧位：右侧在下，背部垫软枕，患肩前伸（避免内收)，肘、腕伸直，手心向上；患髋、膝微屈，下垫软枕，健腿伸直。-健侧卧位：左侧在下，患肩前伸（用枕头支撑)，肘、腕伸直，手心对向健侧；患腿屈髋屈膝（下垫枕头)，置于健腿前方。-仰卧位：患侧肩胛下垫薄枕（避免后缩)，上肢外展20-30（肘、腕伸直，掌心向上，手指伸展)；患侧臀部、大腿下垫枕（防止髋关节外旋)，膝关节下垫小软枕（微屈)。

（每2小时翻身一次，交接班时检查体位是否正确，避免肩峰、骶尾部受压)护理目标与措施2.被动运动（每日3次，每次30分钟)：

由治疗师或护士操作，顺序为近端→远端（肩→肘→腕→指；髋→膝→踝→趾)。每个关节活动至最大范围（以不引起疼痛为限)，重点活动肩关节（前屈、后伸、外展各10次)、踝关节（背屈防止足下垂，每次保持5秒)。操作时边做边讲解：“王先生，我们现在动肩膀，您感觉我推您的手，想象自己也在用力。”3.主动运动诱导（每日2次，每次15分钟)：o联合反应训练：患者用健侧手用力握拳，诱导患侧手指出现轻微收缩；健侧下肢用力屈曲，带动患侧下肢尝试抬离床面（辅助下完成)。oBobath握手训练：患者双手交叉（患手拇指在上)，用健侧带动患侧做上举过头顶动作（辅助下完成，每日10组)。

4.物理因子治疗：配合康复治疗师进行低频电刺激（患侧上肢三角肌、下肢股四头肌，每日1次，每次20分钟)，促进肌肉收缩；气压治疗（双下肢，每日2次，预防DVT)。（二)自理能力缺陷——2周内可独立完成床椅转移（辅助下)，3周内用健手辅助完成进食（勺子)措施：1.床椅转移训练：从“桥式运动”开始（患者仰卧，双足踩床，抬臀挺腰，每日3组，每组10次)，增强核心肌力；然后练习“滑动转移”（健手撑床，患侧下肢搭在健侧上，身体向健侧倾斜，利用惯性移至轮椅)，初期护士站在患侧保护，逐步减少辅助。

护理目标与措施护理目标与措施2.进食训练：o调整食物性状：改食糊状（如稠粥、蛋羹)，避免稀液体（水、汤)；用小勺子（每次盛1/3勺)，喂至口腔健侧（左侧)。o健手辅助：教王太太将饭碗固定在桌上，患者用左手握住右手（患手)扶碗，左手拿勺子舀饭，送入口中（初期可能撒一半，但鼓励“能送到嘴里就是进步”)。（三)吞咽障碍——2周内洼田饮水试验提升至Ⅱ级（分2次喝完，无呛咳)措施：1.基础训练：-舌肌运动：用压舌板轻抵舌尖，患者用力前伸（每日3组，每组10次)；用纱布包住舌尖，向左右、上下牵拉（患者主动对抗)。-喉上抬训练：空吞咽时，护士用手触摸患者甲状软骨，指导其“像吞大药丸一样，喉咙往上提”，同时按压环状软骨（促进喉闭合)。

2.进食管理：o体位：进食时取坐位（床头抬高90)，颈部微前倾（减少会厌谷残留)；餐后保持坐位30分钟，避免平躺。o环境：关闭电视，减少干扰，家属不催促（王太太之前总说“快点吃，凉了”，现在改说“慢慢咽，我等你”)。

护理目标与措施皮肤完整性——住院期间不发生压疮措施：1.定时翻身：每2小时翻身1次（使用翻身卡记录)，重点检查骶尾部、髋部、内外踝等骨突处，用掌心轻按皮肤（判断有无发红)。2.皮肤保护：偏瘫侧肢体避免拖拽（用滑板辅助翻身)，清洗后涂抹润肤乳（保持皮肤湿润)；骶尾部垫软硅胶垫，避免直接接触硬床。3.营养支持：与营养师沟通，增加蛋白质摄入（如鸡蛋羹、鱼肉泥)，纠正低蛋白血症（入院时白蛋白32g/L，目标提升至35g/L以上)。（五)焦虑/抑郁——2周内HAMA评分＜10分，HAMD评分＜14分措施：1.认知行为干预：-用“成功案例”鼓励：给王先生看同病房李叔叔的康复记录（入院时下肢肌力2级，1个月后能扶拐走)，说：“您看，他和您情况差不多，现在每天都在走廊练步呢！”-设定小目标：从“今天完成5次握手动作”到“明天自己用勺子吃一口饭”，每完成一项就在床头贴星星（王先生说“看到星星，我就有劲儿”)。

皮肤完整性——住院期间不发生压疮2.家属参与：o开家庭会议：和王太太、儿子视频沟通，强调"患者需要的不是‘你别着急’，而是‘我陪你慢慢来’”；教王太太每天早晨说："今天我们试试新动作，你肯定行！”o安排"家庭时光”：每天下午3点，王太太陪王先生看他喜欢的《新闻联播》，聊两句"今天哪里下雨了”，转移对疾病的过度关注。

并发症的观察及护理PARTSEVEN观察要点：每日触诊双下肢（尤其是患侧)皮肤温度（是否比对侧高)、周径（髌骨上15cm、下10cm处测量，差值＞2cm警惕)；观察有无肿胀、疼痛（Homan征：被动背屈踝关节时有无小腿疼痛)。

护理措施：除气压治疗外，指导患者健侧下肢做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每日3组，每组20次)；避免在患侧下肢输液（减少血管损伤)；D-二聚体升高时及时报告医生（王先生目前D-二聚体0.8μg/ml，正常值＜0.5，需重点观察)。

深静脉血栓（DVT)观察要点：监测体温（＞37.5℃警惕)，听诊双肺呼吸音（有无湿啰音)，观察痰液性状（黄脓痰提示感染)。

护理措施：-体位排痰：每2小时翻身时叩背（从下往上，空心掌)，鼓励患者“用力咳嗽，哪怕咳不出来，也要试试”；-口腔护理：每日2次用生理盐水棉球擦拭口腔（尤其患侧颊部，避免食物残留)；-误吸预防：吞咽障碍未改善前，禁止喂水（用棉棒蘸水湿润口唇)，必要时予鼻饲（王先生目前经口进食，暂未鼻饲，但已备好鼻饲包)。

肺部感染肩手综合征观察要点：注意患侧肩部是否肿胀（三角肌区皮纹变浅)、皮肤颜色（发红或发绀)、温度（升高)，患者是否诉“肩膀像被勒住一样疼”。

护理措施：-避免牵拉患侧上肢（转移时不拽手腕，而是托肘部)；-被动活动肩关节时幅度＜90（防止过度外展)；-肿胀时用弹性绷带从指尖向近端缠绕（松紧以能插入1指为宜)，每日2次，每次30分钟。

健康教育PARTEIGHT对患者:疾病与康复知识"王先生，脑梗死就像脑血管堵车了，现在通开了，但‘堵车’时缺氧的脑细胞需要时间恢复。康复训练不是‘硬练’，是帮大脑‘找’新的神经通路——就像原来的路堵了，我们一起找条新路走。您现在觉得练得累、没效果，这很正常，就像学骑自行车，刚开始总摔跤，练着练着就顺了。”No.31.康复训练：教王太太做被动运动（“手要托住肘关节，不是拽手腕”)，示范良肢位摆放（“这个软枕要垫在肩胛骨下面，不是脖子底下”)，强调“训练要循序渐进，他喊累了就停，别逼他”。

2.饮食：“低盐（每日＜5g盐)、低脂（少吃肥肉、油炸食品)、高纤维（多吃蔬菜泥、燕麦糊)，糖尿病饮食要固定主食量（每餐1两米饭)，监测餐后2小时血糖（目标＜10mmol/L)。”3.用药：“阿司匹林要饭后吃（保护胃)，阿托伐他汀晚上吃（降脂效果好)，降压药（氨氯地平)每天早晨固定时间吃（血压波动小)，千万不能自己停药，