《老年健康服务体系建设推进实施方案》

《老年健康服务体系建设推进实施方案》为深入贯彻落实健康中国战略，积极应对人口老龄化挑战，满足老年人日益增长的健康服务需求，构建综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，特制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以老年人健康需求为导向，以提升老年健康服务能力为核心。坚持政府主导、社会参与、全民行动，推动医疗卫生资源向社区、家庭延伸，整合医疗、康复、护理、安宁疗护等服务资源，构建“预防、治疗、康复、护理、安宁疗护”相衔接的老年健康服务全周期链条，切实增强老年人的获得感、幸福感和安全感。（二）基本原则1.健康引领，预防为主。推动以治病为中心向以健康为中心转变，加强老年健康教育和预防保健，从源头上降低老年疾病发生率，提高老年人健康素养和自主健康能力。2.需求导向，优质服务。聚焦老年人最关注的健康问题，重点关注高龄、失能、失智、独居等重点人群，提供个性化、精准化的健康服务，确保服务可及、质量可靠。3.资源整合，医养结合。打破医疗与养老、公共卫生与医疗服务之间的壁垒，促进资源共享与业务协同，深化医养结合，实现医疗机构与养老机构的有效对接。4.保障基本，多元发展。强化政府在基本医疗卫生服务中的主导作用，保障老年人基本健康服务需求。同时，鼓励社会力量参与，激发市场活力，满足老年人多样化、多层次的健康服务需求。5.科技支撑，创新驱动。依托互联网、大数据、人工智能等新技术，发展智慧老年健康服务，优化服务流程，提升服务效率，改善服务体验。（三）工作目标到2025年，老年健康服务资源配置更加优化，服务网络更加健全，服务能力显著提升，老年人健康素养水平明显提高。——老年健康服务机构网络基本建成。二级及以上综合医院设立老年医学科的比例达到85%以上；老年友善医疗卫生机构建设比例显著提升。——医养结合服务深度融合。养老机构以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务的比例达到100%，具备医养结合服务能力的社区养老服务机构覆盖率达到90%以上。——老年健康服务能力大幅增强。老年医学人才培养体系基本完善，老年慢性病管理、康复护理、安宁疗护等服务水平显著提高。——老年人健康水平持续改善。65岁及以上老年人城乡社区规范化健康管理服务率达到75%以上；老年营养改善、心理关爱等服务覆盖面不断扩大。二、主要任务与具体措施（一）完善老年健康促进与教育体系1.开展老年健康素养提升行动。依托社区服务中心、老年大学、老年活动中心等阵地，广泛开展老年健康大讲堂、健康沙龙等活动。重点普及营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、合理用药、慢性病防治、急救知识等健康科学知识。针对老年人特点，开发制作通俗易懂、形式多样的健康教育材料，包括短视频、图文手册、音频节目等，利用新媒体平台扩大传播覆盖面。鼓励医疗机构专家下沉社区开展健康巡讲，面对面解答老年人健康疑问。2.加强老年重点疾病早期筛查与干预。实施老年心理关爱、老年口腔健康、老年营养改善等专项行动。在基层医疗卫生机构设立“老年人健康指导门诊”，为65岁及以上老年人建立规范化电子健康档案，开展每年一次的免费健康体检。在体检中增加认知功能、视听力、运动功能等筛查项目。对筛查发现的高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、骨质疏松等高风险人群，建立分级分类管理台账，提供针对性的干预指导和随访服务，做到早发现、早诊断、早治疗。3.推广老年健康生活方式。倡导“主动健康”理念，引导老年人形成营养均衡、科学运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式。支持社区建设“老年健康小屋”或“自助健康检测点”，配备简易健康监测设备，方便老年人就近进行自我健康监测。鼓励社会力量开发适合老年人的体质监测、运动处方等应用工具，指导老年人科学健身。（二）优化老年医疗服务供给1.加强老年医学科建设。推动二级及以上综合医院（含中医院）设立老年医学科，鼓励有条件的医院设立老年医学中心或老年病专科医院。老年医学科应开设普通门诊、专家门诊、专病门诊及住院病房，开展多学科诊疗（MDT）模式，针对共病、多重用药、失能等情况提供综合评估和诊疗服务。通过财政补贴、科室建设评估等方式，引导医院增加老年医学科床位投入，配备专业的老年医学医师、护士、康复师、临床药师和营养师。2.推进老年友善医疗机构建设。全面开展老年友善医疗卫生机构创建活动，从文化、管理、服务、环境四个方面进行优化。友善文化：强化对老年人的人文关怀，尊重老年人权利，保护老年人隐私。友善管理：建立老年人就医绿色通道制度，完善挂号、缴费、取药等优先措施。友善服务：提供导诊、陪诊、助行器借用等志愿服务，优化就医流程，简化诊疗手续。友善环境：进行适老化改造，包括无障碍通道、防滑地面、扶手、大字标识、适老化座椅等，改善老年人就医体验。3.提升基层老年医疗服务能力。强化社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室的基本医疗服务功能，作为老年人健康的“守门人”。通过家庭医生签约服务，为居家老年人提供连续性的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。加强基层全科医生老年医学知识培训，提升其对常见老年疾病的诊治能力。建立上级医院与基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制，畅通康复期、稳定期老年患者下转渠道。（三）深化医养结合服务模式1.简化医养结合机构审批流程。深化“放管服”改革，支持养老机构设立医疗机构，支持医疗机构设立养老机构。对具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构的，不需另设新的法人，可依据现有法人进行登记备案；对养老机构内设诊所、卫生所（室）、医务室、护理站的，实行备案管理。各地民政、卫生健康部门要建立“一站式”审批服务窗口，提供高效便捷的审批服务。2.推动医疗卫生机构与养老服务机构签约合作。鼓励周边的医疗卫生机构与不具备内设医疗机构条件的养老机构建立紧密型合作关系。通过签订合作协议，明确服务内容、服务方式、责任义务及收费标准。医疗卫生机构要为签约养老机构入住老年人提供定期巡诊、急诊急救、健康管理、康复指导、中医保健、双向转诊等服务。确保所有养老机构都能以不同形式获得医疗卫生服务支持。3.支持开展居家医养结合服务。鼓励医疗机构将医疗服务延伸至居家老人，特别是针对失能、半失能、高龄老人。家庭医生团队要增加“上门医疗服务”包，提供上门巡诊、家庭病床、护理康复、用药指导等服务。建立规范的居家医疗服务收费和医保支付政策，保障医护人员合法权益，调动医务人员开展上门服务的积极性。（四）加强老年康复与护理服务1.构建老年康复服务网络。以三级医院康复医学科为龙头，二级医院康复医学科为枢纽，基层医疗卫生机构康复治疗室为基础，养老机构康复中心为补充，构建分级诊疗、分层管理的康复服务网络。重点发展老年康复服务，针对脑卒中、骨折术后、慢性病导致的老年功能障碍，提供专业、规范的康复治疗。鼓励发展社区康复，方便老年人在家门口接受康复训练。2.提升老年护理服务能力。增加老年护理服务供给，支持医疗资源丰富的地区将部分一、二级公立医院转型为康复医院或护理院。鼓励社会力量举办规模化、连锁化的护理院、安宁疗护中心。加强对护士、护理员的培训，提高其在老年生活照料、基础护理、专科护理方面的技能。重点关注失能、失智老年人的长期照护需求，探索建立从专业机构到社区家庭的连续护理服务模式。3.推广中医特色康复护理。发挥中医药在老年康复、护理中的独特优势。在中医医院和综合医院中医科设立老年康复诊室，推广针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸等中医适宜技术。针对老年人常见慢性病和功能障碍，制定并推广中医康复方案和中医护理方案。鼓励养老机构配备中医药专业技术人员，提供中医药健康养老服务。（五）稳步推进安宁疗护服务1.扩大安宁疗护服务供给。在医疗机构、养老机构、社区和家庭开展安宁疗护服务试点。鼓励有条件的医院设立安宁疗护科或安宁疗护病区，支持社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展居家安宁疗护服务。探索建立安宁疗护多学科团队服务模式，包括医生、护士、社工、心理咨询师、营养师等，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀。2.建立安宁疗护服务规范。制定安宁疗护服务标准、诊疗规范和用药指南。明确安宁疗护的收治对象、服务内容、服务流程和质量控制指标。加强对医护人员和家属的死亡教育，推广生命教育理念，引导社会公众正确认识安宁疗护，尊重生命尊严。3.完善安宁疗护保障政策。探索将安宁疗护服务纳入基本医疗保险支付范围，建立符合安宁疗护特点的收费项目和价格标准。鼓励慈善机构、基金会等社会组织为经济困难的疾病终末期患者提供安宁疗护救助。（六）发展智慧老年健康服务1.建设老年健康信息平台。整合现有医疗卫生、养老服务、社会保障等数据资源，搭建统一的老年健康服务信息平台。实现老年人电子健康档案、电子病历、检验检查结果等信息在不同医疗机构之间的互联互通和共享调阅。利用大数据分析老年人健康趋势和疾病谱变化，为政策制定和服务优化提供数据支持。2.推广“互联网+老年健康”服务。鼓励医疗机构开展互联网诊疗服务，为复诊老年人提供在线咨询、复诊开药、用药指导、药品配送等服务。发展可穿戴设备、智能健康监测产品等，实时采集老年人生命体征数据，通过物联网技术上传至信息平台，实现异常情况自动预警和及时干预。支持利用人工智能技术辅助诊断、辅助用药审核和健康管理方案制定。3.解决老年人“数字鸿沟”问题。在推进智慧健康服务的同时，保留线下传统服务渠道，保障不会使用智能手机的老年人能够正常获取健康服务。对医院官方网站、APP、自助机等进行适老化改造，具备大字版、语音播报、简化流程等功能。在医疗机构设立志愿者服务站，协助老年人使用智能设备。三、保障措施（一）加强组织领导各级政府要将老年健康服务体系建设纳入经济社会发展规划和健康中国行动计划，建立健全政府主导、部门协作、社会参与的工作机制。卫生健康部门要牵头做好老年健康服务体系建设的组织实施和行业监管；发展改革部门要将老年健康服务体系建设纳入相关专项规划；民政部门要配合做好医养结合工作；财政部门要加大投入力度；人社部门要完善医保支付和人事薪酬政策；医保部门要完善医疗服务价格和医保支付政策。（二）加大投入力度建立稳定的财政投入保障机制，加大对老年健康服务体系建设的支持力度。重点支持基层医疗卫生机构、老年医学科、康复护理机构、安宁疗护机构的基础设施建设、设备配置和人才培养。落实政府对公立医疗卫生机构的投入政策，保障其正常运行。通过政府购买服务、以奖代补等方式，引导和鼓励社会力量参与老年健康服务。（三）完善医保和价格政策完善基本医疗保险支付政策，将符合条件的老年健康管理、康复、护理、安宁疗护等服务项目按规定纳入医保支付范围。探索建立长期护理保险制度，为失能老年人提供基本生活照料和医疗护理保障。合理调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是康复、护理、安宁疗护等服务的价格，激励医疗机构积极开展相关服务。（四）强化人才队伍建设1.加强专业人才培养。支持医学院校开设老年医学、康复医学、护理学、心理学等相关专业，扩大招生规模。开展老年医学专科医师规范化培训，加强全科医生老年医学知识培训。2.完善人才激励机制。在职称评聘、评优评先等方面对从事老年健康服务的医务人员给予倾斜。适当提高基层医疗卫生机构从事老年健康服务的全科医生、护士的薪酬待遇，增强岗位吸引力。3.加强护理员队伍建设。建立健全护理员职业技能等级认定制度，开展职业技能培训和竞赛，提高护理员的专业技能和职业素养。落实护理员薪酬待遇和社会保险政策，稳定护理员队伍。（五）严格监督考核将老年健康服务体系建设纳入政府绩效考核内容，建立科学的考核评价机制。制定具体的考核指标和评分标准，定期对各地工作进展情况进行督导评估。重点考核老年医学科建设率、医养结合覆盖率、老年人健康管理率等核心指标。建立通报制度，对工作成效明显的地区予以表扬，对工作不力的进行约谈和整改。（六）积极宣传引导利用多种媒体渠道，广泛宣传老年健康服务体系建设的重要意义、主要任务和政策措施。宣传老年健康科学知识和先进典型，营造全社会关心、支持、参与老年健康服务体系建设的良好氛围。引导老年人树立科学的健康观念，主动参与健康管理。鼓励社会组织、志愿者、企业等社会力量积极参与老年健康服务，形成共建共享的新格局。四、实施步骤（一）启动部署阶段成立老年健康服务体系建设工作领导小组，制定详细的工作计划和任务分解表。召开动员部署会议，明确各部门职责分工和目标任务。开展基线调查，摸清辖区内老年健康服务资源现状和老年人健康需求底数。（二）全面实施阶段按照实施方案要求，全面推进各项重点任务落地见效。1.优化资源配置：加快推进老年医学科建设、康复护理机构建设和基层医疗卫生机构适老化改造。2.深化服务内涵：大力开展家庭医生签约服务、医养结合签约服务、安宁疗护服务试点。3.强化队伍建设：组织开展各类专业技术人员培训，提升服务能力。4.完善政策保障：出台配套的医保支付、价格调整、人才激励等政策文件。在此阶段，将建立季度调度和半年通报制度，及时掌握工作进展，协调解决实施过程中遇到的困难和问题，确保各项任务按计划推进。（三）评估总结阶段对照工作目标和考核指标，对老年健康服务体系建设工作进行全面的评估验收。1.自查自评：各地各单位对照标准进行自查，总结经验，查找不足。2.复核评估：上级部门组织专家对各地建设情况进行复核评估。3.总结推广：总结提炼好的经验做法和典型案例，形成可复制、可推广的模式在全市（县）范围内推广。针对存在的问题，制定整改措施，持续改进提升，进一步完善老年健康服务体系。五、老年健康服务体系建设核心指标监测体系为确保各项任务落到实处，特制定以下核心指标监测体系，作为评价工作成效的重要依据。指标类别具体指标名称目标值（参考）指标属性数据来源资源配置二级及以上综合医院设立老年医学科比例≥85%约束性卫生健康统计年报老年友善医疗卫生机构建设比例≥90%预期性各地自评报告每千名老年人拥有康复护理床位数≥0.5张预期性卫生健康统计年报医养结合养老机构以不同形式提供医疗卫生服务比例100%约束性民政、卫健部门数据具备医养结合服务能力的社区养老机构覆盖率≥90%预期性民政、卫健部门数据健康管理65岁及以上老年人城乡社区规范化健康管理服务率≥75%约束性基本公共卫生服务项目数据老年人营养改善项目覆盖率≥60%预期性基本公共卫生服务项目数据老年人心理关爱项目覆盖率≥50%预期性基本公共卫生服务项目数据服务质量家庭医生签约服务覆盖率（65岁以上）≥75%预期性基层医疗卫生机构数据中医院设立老年医学科比例≥70%预期性卫生健康统计年报开展安宁疗护服务的医疗机构数量持续增加预期性卫生健康统计年报人才队伍老年医学专业医师培训人数每年≥X人预期性继续医学教育数据老年护理员培训人数每年≥Y人预期性人社、民政部门数据六、重点领域细化实施策略（一）针对失能老年人的长期照护服务策略失能老年人是老年健康服务中最脆弱、需求最迫切的群体。实施“失能老年人关爱工程”，建立失能老年人评估等级标准，开展失能等级综合评估。依托长期护理保险制度，构建居家、社区、机构相衔接的长期照护服务体系。1.居家照护支持：为居家失能老年人提供家庭适老化改造指导，配备必要的康复辅助器具。通过“时间银行”、互助养老等模式，鼓