重症患者静脉血栓栓塞预防中国专家共识2025

重症患者静脉血栓栓塞预防中国专家共识2025重症患者由于病情危重、长期卧床、制动、合并多种基础疾病以及侵入性操作等因素，是静脉血栓栓塞症（VTE）的极高危人群。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），后者是导致重症患者意外死亡的重要原因之一。尽管近年来国内外对VTE的预防意识有所提高，但在临床实践中，特别是针对重症医学科（ICU）复杂病理生理状态下的预防策略，仍存在诸多争议和不规范之处。为了进一步规范我国重症患者的VTE预防临床实践，提高医疗质量，降低VTE发生率及病死率，基于最新的循证医学证据，结合我国临床实际情况，特制定本共识。本共识旨在为临床医师提供具有可操作性的推荐意见，内容涵盖重症患者VTE的风险评估、基本预防措施、物理预防、药物预防以及特殊人群（如创伤、神经外科、孕产妇等）的个体化预防策略。一、重症患者VTE的流行病学与病理生理学特征重症患者VTE的发生风险显著高于普通病房患者。流行病学数据显示，若未采取有效的预防措施，ICU患者DVT的发生率可高达10%~80%，其中无症状DVT占比较大，但一旦进展为PTE，致死率极高。ICU患者VTE风险增加的病理生理机制主要涉及魏尔啸三要素的复杂相互作用。首先，血液淤滞在ICU患者中极为普遍。由于严重感染、休克或心功能衰竭导致血流动力学不稳定，需使用大剂量血管活性药物，进而引起微循环灌注障碍。此外，长期机械通气、镇静镇痛导致的肌肉泵功能丧失，以及被迫的体位制动，极大地降低了静脉回流速度，使得下肢深静脉血液淤滞，为血栓形成提供了温床。其次，血液高凝状态是重症患者，特别是脓毒症患者的核心特征。在严重炎症反应的打击下，机体释放大量炎性介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6），这些因子通过激活凝血级联反应，同时抑制生理性抗凝途径（如抗凝血酶、蛋白C系统）和纤溶系统，导致机体呈现出“血栓前状态”。这种异常的凝血激活在创伤、大型手术后及恶性肿瘤患者中表现得尤为剧烈。最后，血管内皮损伤在ICU场景下屡见不鲜。中心静脉导管的留置直接损伤静脉壁，是上肢DVT的主要诱因；手术操作、严重创伤导致的直接血管损伤，以及缺氧、酸中毒对内皮细胞的系统性损害，均暴露了内皮下胶原，启动了内源性凝血途径。理解这些独特的病理生理机制，是制定精准预防策略的基础。二、VTE风险评估与动态监测准确的VTE风险评估是实施预防措施的前提。ICU患者病情变化快，入院时的低风险可能在数小时后因手术、感染加重或新发器官功能衰竭而转变为高风险。因此，强调“动态评估”至关重要。对于ICU患者，推荐使用经过验证的风险评估模型。目前，Caprini评分和Padua评分是应用较为广泛的工具。Caprini评分涵盖了年龄、肥胖、手术史、实验室指标等近40个风险参数，特别适用于外科ICU患者，能较为精细地划分风险等级。Padua评分则相对简洁，更侧重于内科ICU患者，对于识别高危人群具有良好的敏感性。然而，任何评分工具都不能完全替代临床判断。例如，一些极其危重的患者（如正在发生弥散性血管内凝血DIC或存在活动性出血）可能因评分过高而被列入禁忌预防范畴，但这恰恰提示了其极高的血栓风险与出血风险并存的复杂性。评估时机应包括：入住ICU时、重大手术后24小时内、转出ICU前以及病情发生显著变化时（如停用血管活性药物、拔除中心静脉导管、开始或停止机械通气）。此外，实验室生物标志物如D-二聚体的动态变化虽不推荐作为VTE的确诊依据，但在风险评估中具有参考价值。若D-二聚体在显著抗凝预防下仍持续异常升高，往往提示潜在的血栓风险或炎症风暴未控制，需警惕“无效预防”或耐药性血栓的可能。三、基础预防措施基础预防是VTE预防的基石，适用于所有ICU患者，且无绝对禁忌症。虽然基础预防措施本身不能完全阻断血栓形成，但其作为辅助手段，能显著增强物理和药物预防的效果。1.早期活动：在血流动力学稳定的前提下，应鼓励并协助患者尽早进行床上被动或主动运动。对于意识清醒且配合的患者，应鼓励进行踝泵运动、股四头肌收缩训练；对于机械通气或镇静患者，护理人员应定时进行肢体的被动关节活动度训练。研究表明，早期的被动运动能够改善静脉回流，降低DVT发生率。2.避免脱水与血液浓缩：维持有效的循环血容量是预防血液淤滞的关键。在复苏过程中，应避免盲目限制液体入量导致血液浓缩，但也需注意过度复苏引起的组织水肿。对于高凝状态患者，在心肾功能允许的情况下，可适当维持适度水化。3.机械通气的管理：对于无禁忌症的机械通气患者，应尽量减少镇静深度，实施每日镇静中断或早期撤机筛查，以促进患者恢复自主呼吸和肢体活动。4.微创操作规范：中心静脉导管（CVC）的置入应首选超声引导，以提高一次性成功率，减少反复穿刺对血管壁的机械性损伤。导管应尽可能选择粗大的静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉），避免股静脉置入，后者由于解剖位置及腹压影响，DVT发生率相对较高。导管留置期间，应每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的导管。四、物理预防措施物理预防主要利用机械原理促进静脉回流，包括间歇充气加压装置（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS）和足底静脉泵（VFP）。物理预防的主要优势在于不增加出血风险，特别适用于存在高出血风险或暂时无法进行药物预防的患者。1.适应症与禁忌症：物理预防主要推荐用于出血高风险人群（如活动性消化道出血、近期颅脑手术、严重的凝血功能障碍）作为药物预防的替代或过渡方案，也可与药物预防联合应用以增强效果。禁忌症包括：已确诊DVT或PTE（禁忌使用IPC，以免血栓脱落）、下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽、开放性伤口）、下肢动脉缺血性疾病（严重的下肢动脉硬化闭塞症）、严重肺水肿（IPC可能增加回心血量加重心衰）以及充血性心力衰竭。2.装置选择与使用规范：梯度压力弹力袜（GCS）：通过压力差促进静脉回流。使用时应测量患者腿围和腿长，选择合适尺寸，确保压力分布准确。穿戴时应确保平整无褶皱，边缘不卡压皮肤。需每日检查皮肤情况，防止压力性损伤。间歇充气加压装置（IPC）：通过气囊序贯加压，模拟肌肉泵作用。IPC的效果优于GCS，但患者依从性可能受限于舒适度。建议每日使用时间至少18小时，中断时间不宜过长。物理预防并非“无害”，临床需警惕其并发症，如皮肤压伤、肢体缺血加重等。对于存在感觉障碍的患者（如糖尿病神经病变、脊髓损伤），使用GCS或IPC时需格外谨慎，加强巡视。五、药物预防策略药物预防是VTE预防的核心手段，主要通过抑制凝血过程来阻断血栓形成。常用的药物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠以及直接口服抗凝药（DOACs）。1.药物选择：低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那屈肝素。LMWH生物利用度高，半衰期较长，皮下注射方便，出血风险相对较低，且肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率低于UFH。因此，对于大多数无严重肾功能不全的重症患者，LMWH是首选的预防药物。普通肝素（UFH）：主要用于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，因为UFH主要经肝脏代谢，不在肾脏蓄积。此外，对于高出血风险需随时停药的患者，UFH因半衰期短也是备选方案。磺达肝癸钠：一种人工合成的Xa因子抑制剂，抗凝效果确切，HIT发生率极低，不经过肾脏代谢清除比例较低，也可用于肾功能不全患者，但价格相对较高。直接口服抗凝药（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班。在ICU环境中，DOACs的应用受到限制，原因包括：多数患者存在鼻饲管，药物吸收不稳定；患者常需频繁进行有创操作或手术，DOACs缺乏特异性拮抗剂（虽然已有Andexanetalfa等，但普及度低），导致出血风险难以控制。因此，本共识不推荐将DOACs作为重症患者VPE预防的一线药物，仅推荐用于病情稳定、经口进食良好且无药物相互作用的特定重症恢复期患者。2.药物剂量与给药时机：内科ICU患者：推荐使用LMWH（如依诺肝素40mg皮下注射，每日一次）或UFH（5000U皮下注射，每8-12小时一次）。外科ICU患者：对于接受大型腹部手术或骨科手术的患者，建议术后12-24小时（在确认止血后）开始LMWH预防，部分极高危患者（如恶性肿瘤手术）可延长预防时间至28天甚至更久。在药物预防开始前，必须严格评估出血风险。若患者存在活动性出血、血小板计数低于20×10^9/L、凝血功能显著异常（INR>1.5且无抗凝需求），则应暂停药物预防，优先采用物理预防，并每日重新评估出血风险，一旦风险降低，应尽早启动药物预防。3.抗凝监测：使用UFH时，无需常规监测APTT，但若需延长给药间隔或存在肾功能不全，可监测抗Xa活性以指导剂量。使用LMWH时，一般无需常规监测，但对于肥胖（BMI>40）、极度消瘦或肾功能不全患者，建议监测抗Xa活性（峰值），以确保药物浓度在有效预防范围内（通常为0.2-0.5IU/mL）。六、特殊重症人群的VTE预防策略ICU中特殊病理生理状态的患者需要个体化的预防方案，不能一概而论。1.严重创伤与急性脊髓损伤患者：这类患者兼具高凝和高出血双重风险。对于无禁忌症的创伤患者，应尽早（24小时内）开始LMWH预防。对于伴有颅内出血、腹膜后血肿等活动性出血的患者，应延迟药物预防，直至出血控制（通常不超过3-5天），期间严格使用物理预防。急性脊髓损伤患者早期（急性期）使用抗凝药物可能诱发血肿加重导致神经功能恶化，建议在影像学排除血肿扩大后，尽早启动小剂量LMWH预防。2.脑卒中（缺血性/出血性）患者：缺血性卒中：对于无禁忌症的缺血性卒中患者，推荐尽早（发病后24-48小时内）开始抗凝预防。但对于大面积梗死、准备接受溶栓或取栓治疗的患者，需暂缓预防。出血性卒中：由于再出血风险高，发病后早期（1-3天内）不推荐使用药物抗凝，应以物理预防为主。一旦病情稳定（通常1周后），复查CT确认血肿无扩大，可开始小剂量LMWH预防。3.脓毒症与DIC患者：脓毒症患者是VTE的极高危人群。虽然脓毒症可能合并DIC，但除非患者存在明显的活动性出血或凝血因子显著消耗导致的血小板极低，否则不应完全放弃抗凝预防。研究表明，小剂量LMWH不仅预防VTE，还可能通过抗炎作用改善脓毒症预后。对于DIC患者，需动态监测血小板和凝血指标，采用“滴定式”策略，在出血和血栓之间寻找平衡点。4.肾功能不全患者：肾功能不全影响抗凝药物的代谢，增加出血风险。对于肌酐清除率（CrCl）<30mL/min的重度肾功能不全患者，推荐首选普通肝素（UFH）或减量使用磺达肝癸钠。若使用LMWH，必须严格监测抗Xa活性或减少剂量。5.肥胖与极端体重患者：肥胖（BMI>30kg/m²）或极度消瘦患者对标准剂量的肝素反应存在差异。对于BMI>40kg/m²的超级肥胖患者，标准剂量的LMWH可能预防不足，建议依据体重调整剂量（如依诺肝素0.4mg/kg每日一次）或监测抗Xa活性。反之，低体重患者可能面临过量风险，需警惕。6.孕产妇重症患者：妊娠期本身即处于高凝状态。对于因产科并发症（如重度子痫前期、产后出血）入ICU的孕产妇，若无活动性出血，LMWH是首选，因UFH长期使用可能导致骨质疏松。产后若需哺乳，华法林及DOACs相对安全，但在急性期仍以LMWH为主。需注意，妊娠期子宫压迫下腔静脉，物理预防（左侧卧位、IPC）尤为重要。七、置管相关血栓的预防与管理ICU患者中心静脉导管（CVC）、血液透析导管及PICC置入极为普遍，导管相关血栓（CRT）发生率不容忽视。CRT不仅导致静脉回流障碍，还可能成为PTE的栓子来源。CRT的预防重在规范操作与护理：1.置管部位选择：多项研究证实，股静脉置管DVT发生率显著高于锁骨下静脉和颈内静脉。因此，在无禁忌症情况下，应尽量避免股静脉置管。2.导管尖端位置：导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处，位置过浅（如在上腔静脉上段）会增加静脉壁接触面积，增加血栓风险。3.预防性抗凝：目前对于是否常规使用抗凝药物预防CRT尚存争议。一般不推荐单纯为了预防CRT而常规全身抗凝。但对于高凝状态（如恶性肿瘤、既往VTE史）患者，可考虑预防性使用小剂量肝素。4.封管液：对于血液透析导管或长期留置的CVC，使用肝素盐水封管虽能保持导管通畅，但对全身DVT预防作用有限，且可能导致肝素诱导的血小板减少症。新型封管液（如枸橼酸钠）在预防导管功能不良方面表现良好，且全身出血风险更低。一旦发生CRT，是否拔除导管需综合评估。若导管仍为必需且通畅，无抗凝禁忌症，可保留导管并在抗凝治疗下观察；若导管功能丧失、伴有严重感染或抗凝治疗无效，则应拔除导管。八、VTE预防的质量控制与实施障碍尽管指南明确，但ICU中VTE预防的依从性往往不理想。常见的实施障碍包括：对出血风险的过度恐惧、对无症状DVT危害的认识不足、医嘱执行偏差（如物理预防装置未正确穿戴）以及缺乏多学科协作机制。为了提高预防质量，建议建立ICU内部的VTE预防集束化策略：1.电子化提醒系统：利用医院信息系统（HIS）和电子病历（EMR），在患者入院时自动弹窗提示VTE风险评估，并根据风险等级自动生成推荐预防医嘱模板。2.多学科团队协作：建立由ICU医师、药剂师、护理专家组成的VTE管理小组。药师负责审核抗凝药物剂量及相互作用；护士负责物理预防的执行与监测、患者教育及出血体征观察。3.反馈与改进：定期统计科室VTE预防率、VTE发生率及抗凝相关出血事件，通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）持续改进预防方案。4.患者与家属宣教：在病情允许情况下，向家属解释VTE的危害及预防措施的重要性，特别是早期活动和物理预防的配合，提高依从性。九、总结重症患者VTE的预防是一项复杂但极具临床价值的系统工程。它要求临床医师具备动态评估风险的能力，在出血与血栓风险之间进行精准的权衡。本共识强调：对于大多数重症患者，若无禁忌症，应优先使用低分子肝素进行药物预防；对于高出血风险患者，应强化物理预防并尽早过渡到药物预防；同时，必须重视基础预防措施，特别是早期活动和导管管理。通过实施基于循证医学证据的个体化预防策略，并辅以质量控制体系，必将有效降低我国重症患者VTE的发生率，改善患者预后，保障医疗安全。预防措施类型适用人群优势劣势/禁忌症注意事项基础预防所有ICU患者无副作用，成本低，促进整体康复效果相对较弱，依赖医护执行力需长期坚持，注意翻身和皮肤护理物理预防(IPC/GCS)高出血风险者、药物预防禁忌者不增加出血风险，可与药物联用禁忌于已确诊DVT、下肢局部病变、心衰需确保尺寸合适，每日检查皮肤普通肝素(UFH)严重肾功能不全者、高出血风险需短期停药者半衰期短，可被鱼精蛋白中