地震灾害批量伤员检伤分类及救治指南（START原则）

地震灾害批量伤员检伤分类及救治指南（START原则）一、START检伤分类原则概述START（SimpleTriageandRapidTreatment，简单分类快速处理）是目前全球范围内应用最广泛的震后批量伤员现场检伤分类方法，由美国消防协会于1983年开发，针对地震灾害导致的10人以上批量伤员场景设计，核心目标是在救援资源有限的前提下，通过最短时间筛查最大数量可挽救生命的危重伤员，原则可总结为“快速初筛、动态复筛、分类标识、优先级处置”，核心判定维度为呼吸、循环、意识三项生命体征，单伤员初筛耗时不超过60秒，适合震后早期混乱环境下非专业医疗人员也可快速掌握应用。我国《突发事件批量伤员医疗救援应急预案》《地震灾害医学救援指南》均将START原则列为震后批量伤员检伤分类的首选推荐方案，适应地震灾害伤员分布分散、伤情复杂、创伤类型集中、救援资源供需矛盾突出的特点。二、震后批量伤员检伤分类准备（一）人员准备检伤分类组需按照1名急诊/创伤外科医师+2名经过培训的护士/急救员+1名信息登记员的标准配置，50名以内伤员配置1组，每增加50名伤员增设1组，所有参与分类人员需提前掌握START判定标准、创伤分级标识规则，要求能够在30秒内完成单伤员生命体征评估。震后现场若医疗人员不足，可由经过1小时基础培训的救援队员承担初筛工作，专业医疗人员负责复筛确认。（二）物资准备1.分类标识物资：采用国际通用红、黄、绿、黑四色分类标识带/不干胶标签，标识需标注伤员编号、初步伤情、分类时间、分类人员ID，每100名伤员准备标识120套，备足冗余量应对批量新增伤员；2.评估物资：秒表、血氧饱和度仪、电子血压计、手电筒、一次性手套、口罩、隔离衣，每组分发1套；3.处置物资：气道开放器械、口咽通气管、止血带、加压止血敷料、针头（用于张力性气胸穿刺减压）、颈托，针对地震创伤特点提前备足；4.信息物资：伤情登记本、手持移动终端（用于同步伤员信息至后方救治平台），提前完成信号调试。（三）场地准备震后现场需提前划分检伤分类区域，设置在远离坍塌建筑、余震风险低、交通便利的开阔地带，总面积按照每名伤员2平方米计算，同时划分：待分类区、危重伤区（红色）、重伤区（黄色）、轻伤区（绿色）、尸体安置区（黑色），各区之间预留不少于2米的转运通道，区域边界采用警戒带明确标识，提前安排引导人员分流伤员。三、START检伤分类实施流程START检伤分类遵循“走-看-问-测-分”五步流程，整体要求在1小时内完成100名以内伤员的初筛，具体步骤如下：（一）第一步：行走能力初筛（耗时≤10秒/人）检伤人员到达现场后首先呼叫：“能够行走的伤员请到绿色轻伤区集合”，所有能够自主按照指令移动到指定区域的伤员直接标记为绿色轻伤，无需立即开展进一步评估，留待后续处置；无法自主行走的伤员进入下一级评估。*注：该步骤可快速分流约50%-70%的轻伤伤员，大幅降低后续评估工作量，符合震后早期效率优先原则。*（二）第二步：呼吸状态评估（耗时≤15秒/人）对无法行走的伤员首先评估呼吸：1.无呼吸：立即开放气道（清除口腔异物、抬颏法开放气道），重新评估呼吸，开放气道后仍无呼吸者直接标记为黑色死亡/濒死；开放气道后恢复自主呼吸者标记为红色危重伤，立即转运。2.有呼吸：判定呼吸频率，按照START标准：呼吸频率＞30次/分或＜10次/分，直接标记为红色危重伤；呼吸频率在10-29次/分之间，进入循环评估。*依据循证医学数据，创伤患者呼吸频率＞30次/分提示存在严重低氧血症、气胸、大出血或呼吸衰竭，病死率较正常呼吸者提升3.2倍，必须优先处置。*（三）第三步：循环状态评估（耗时≤15秒/人）对呼吸频率正常的伤员评估灌注状态，START采用简单可操作的毛细血管再充盈时间或脉搏判定：1.毛细血管再充盈时间＞2秒，或桡动脉脉搏不可触及，或存在明显活动性大出血（预计失血量＞1000ml/24小时，或＞100ml/小时），直接标记为红色危重伤；2.毛细血管再充盈时间≤2秒，桡动脉脉搏可触及，出血得到控制，进入意识状态评估。*针对现场无计时工具的情况，可简化为“按压指甲床，松开后1秒内恢复红润为正常，超过1秒为异常”，适合非专业人员操作。*（四）第四步：意识状态评估（耗时≤10秒/人）对呼吸循环稳定的伤员评估意识水平，采用简单指令判定：1.无法听从指令做出动作（不能睁眼、不能回答问题、不能抬手），提示存在严重颅脑损伤、休克或意识障碍，直接标记为红色危重伤；2.能够听从指令做出正确动作，标记为黄色重伤，安排次优先处置。（五）START分类结果分级标准START将伤员分为四级，对应处置优先级从高到低如下：分类颜色伤情分级定义处置优先级占震后伤员比例红色危重伤危及生命的创伤，需要立即紧急干预，1小时内处置可显著降低病死率1（最高）15%-20%黄色重伤伤情较重但短时间内无生命危险，可延迟1-2小时处置225%-30%绿色轻伤伤情轻微，可自行活动，延迟数小时甚至数天处置不影响预后340%-50%黑色死亡/濒死已死亡或伤势极重，现有资源无法挽救生命4（最低）10%-15%START为初筛分类方案，震后伤员伤情存在动态变化：如迟发性脾破裂、隐性颅内出血、挤压综合征等伤病情可在伤后数小时内进展，因此必须在初筛完成后每2小时开展一次复筛，发现伤情恶化者立即升级分类（如黄色升级为红色）并调整处置优先级，分类变更需重新标记并同步更新信息登记。四、基于START分级的批量伤员救治方案根据START分级结果，结合地震创伤的疾病谱特点，不同分级伤员的救治规范如下：（一）红色危重伤：紧急救命处置，立即转运震后红色危重伤的主要创伤类型为：气道梗阻、张力性气胸、开放性气胸、大出血、重度颅脑损伤伴意识障碍、颈椎损伤伴呼吸抑制、严重挤压综合征伴休克、骨盆骨折伴大出血、大面积烧伤（＞20%TBSA）。1.现场紧急处置核心：遵循“挽救生命第一，控制伤情第二”原则，仅开展救命性干预，不做确定性处理，为转运争取时间：气道梗阻：立即清除口鼻腔血块、呕吐物、异物，放置口咽通气管，昏迷伴呼吸停止者立即给予球囊面罩通气，条件允许建立紧急气道；张力性气胸：立即用粗针头（14-16号）在患侧锁骨中线第2肋间穿刺减压，转为开放性气胸后用无菌敷料封闭，转运过程中保留穿刺针引流，标注体位；活动性大出血：肢体大出血立即使用止血带结扎，结扎位置位于伤口近心端，标注结扎时间，每40-50分钟放松1-2分钟，躯干、盆腔大出血使用加压敷料填塞止血，应用抗休克裤压迫止血；循环稳定：快速建立1-2条大口径静脉通路，快速输注晶体液（0.9%氯化钠或复方氯化钠）维持收缩压在90mmHg即可，避免过量补液加重出血，对重度创伤患者限制性补液是目前公认的原则；脊柱损伤：所有意识障碍、肢体瘫痪的伤员立即佩戴颈托、脊柱板固定，避免二次损伤。2.转运要求：红色危重伤优先转运，优先安排直升机或急救车辆，每辆急救车搭载1-2名红色伤员，安排医护人员全程监护，转运途中持续生命体征监测，提前将伤员信息推送至接收医院，做好手术准备。*数据显示：震后危重伤伤员伤后1小时内获得确定性手术治疗，病死率可从32%降至10%以下，因此“黄金1小时”救治窗口必须优先保障红色危重伤。*（二）黄色重伤：优先处置，尽快转运黄色重伤主要创伤类型为：闭合性颅脑损伤不伴意识障碍、中度胸部损伤无呼吸衰竭、腹部闭合伤无大出血、单纯脊柱骨折、单纯长骨骨折、中度烧伤（10%-20%TBSA）、挤压伤未出现肾衰竭。1.现场处置规范：骨折固定：所有长骨骨折、关节损伤采用夹板或支具外固定，脊柱损伤采用脊柱板整体搬运固定，避免搬运过程中损伤神经血管；创面处理：开放性创面用无菌敷料包扎，避免污染，合并血管神经损伤者标注损伤部位，提醒接收医院优先处理；疼痛管理：无颅脑损伤、呼吸抑制的伤员可给予静脉镇痛药物，缓解疼痛，降低应激反应；生命体征监测：每30分钟监测一次呼吸、血压、意识，若出现生命体征恶化立即升级为红色分类，紧急转运。2.转运要求：黄色重伤在所有红色伤员转运完成后转运，可多名伤员同车转运，优先安排伤情有潜在进展风险的伤员提前转运，一般要求伤后6小时内转运至确定性医疗机构。（三）绿色轻伤：延迟处置，就地观察绿色轻伤主要创伤类型为：软组织挫伤、擦伤、裂伤（长度＜5cm、深度＜1cm）、轻度扭伤、关节脱位、小面积浅度烧伤（＜10%TBSA），无内脏损伤、无神经血管损伤。1.现场处置规范：一般处理：浅表擦伤清创消毒，裂伤进行简单清创包扎，脱位关节给予临时复位固定，止痛止痒对症处理；留观管理：安排在轻伤区集中管理，每日进行2次生命体征评估，告知伤员若出现头痛加重、腹痛、呼吸困难等症状立即呼叫医护人员，排除迟发性损伤；心理干预：震后轻伤伤员多存在不同程度的创伤后应激反应，给予简单心理疏导，稳定情绪，避免混乱影响整体救援秩序。2.转运安排：无迟发损伤风险的轻伤伤员可就地安置，由社区医疗点处理，确需进一步处理的在危重伤、重伤转运完成后安排转运，可采用大巴等集体交通工具转运，降低急救资源消耗。（四）黑色濒死/死亡：规范管理，后续处置黑色分类包括两种情况：一是已经确认死亡的伤员，二是现有救援资源下无法挽救的极重伤员（如重度颅脑损伤脑干暴露、颈段脊髓损伤呼吸停止、全身多处毁损性损伤预计存活时间不超过1小时）。1.处置规范：对于已经确认死亡的伤员，做好标识、编号、信息登记，安置在专用尸体安置区，等待后续民政部门处置，做好尸体防护，避免传染病传播；对于濒死伤员，若有剩余医疗资源可给予姑息性镇痛处理，缓解痛苦，若资源极度紧张，优先保障可挽救伤员，不占用稀缺的急救资源。2.注意事项：黑色分类必须由执业医师确认，救援人员不得擅自判定死亡，避免漏诊误判，对于开放气道后恢复呼吸的伤员必须重新分类为红色，不得直接归为黑色。五、特殊人群与特殊伤情的START调整应用地震灾害存在儿童、老年人、挤压综合征等特殊情况，标准START需要适当调整，保证分类准确性：（一）儿童伤员：JumpSTART分类调整标准START对儿童意识、呼吸的判定存在偏差，因此针对＜8岁或体重＜25kg的儿童，采用JumpSTART改良方案：1.呼吸评估：儿童正常呼吸频率随年龄变化，1岁以内正常为30-40次/分，1-5岁为20-30次/分，因此判定阈值调整为：呼吸频率＞40次/分（＜1岁）、＞35次/分（1-5岁）、＞30次/分（5-8岁）或＜10次/分所有年龄均归为红色；2.无呼吸但存在脉搏：开放气道后若仍无呼吸但可触及颈动脉搏动，立即给予2次人工呼吸后，恢复呼吸者归为红色，仍无呼吸者归为黑色；3.意识评估：采用儿童年龄适配的指令，如对婴幼儿可观察对声音、刺激的反应，不能做出反应者归为红色。（二）挤压综合征的分类处置挤压综合征是震后特有且病死率极高的创伤类型，多发生于埋压时间超过4小时的伤员，早期无明显生命体征异常，容易漏诊归为黄色，因此针对所有埋压超过2小时的伤员，无论生命体征是否稳定，均提升一级分类：原分类为黄色的调整为红色，原分类为绿色调整为黄色，现场提前给予碳酸氢钠碱化尿液，快速补液，优先转运，尽早开展血液净化治疗，降低急性肾衰竭发生率。数据显示：震后埋压超过6小时的伤员挤压综合征发生率超过30%，病死率高达40%，提前分类干预可将病死率降低至15%以下。（三）老年伤员与合并伤伤员老年伤员多合并高血压、糖尿病等基础疾病，创伤后休克代偿能力差，早期生命体征变化不明显，因此对年龄＞65岁的伤员，即使生命体征符合黄色分类标准，也需要密切观察，每1小时复筛一次，若出现血压下降、意识改变立即升级分类；合并基础疾病发作的伤员，如急性心梗、脑卒中等，直接归为红色优先处置。（四）烧伤合并冲击伤伤员地震导致的烧伤多合并建筑物坍塌的冲击伤、有毒气体吸入损伤，不能仅根据烧伤面积分类，合并吸入性损伤、冲击伤的伤员无论烧伤面积大小，均归为红色优先处置，现场重点维护气道通畅，尽早转运至烧伤中心。六、检伤分类信息管理与质量控制（一）信息登记要求每一名伤员分类后必须记录唯一编号、分类颜色、初步伤情、分类时间、分类人员姓名、现场位置，信息登记员实时将信息上传至应急医疗救援信息平台，做到“一人一卡一编号”，避免漏登错登，转运时信息随伤员同步流转，接收医院核对信息后更新处置情况，实现全程可追溯。（二）质量控制要点1.误判预防：初筛由非医疗人员完成的，必须由专业医师进行复筛，误判率可从18%降至3%以下，重点关注呼吸频率异常、隐匿性大出血、迟发性损伤的伤员；2.避免过度分类：过度将轻伤归为危重伤会导致救援资源挤兑，降低整体救治成功率，研究显示：当红色分类占比超过30%时，整体病死率会提升12%，因此必须严格遵循判定标准，避免随意升级分类；3.动态管理：落实复筛制度，伤后24小时内每2小时复筛一次，24-48小时每4小时复筛一次，及时发现伤情变化调整分类。（三）安全防护要求检伤分类人员在震后现场作业必须首先做好自身安全防护，佩戴安全帽、安全鞋，余震发生时立即撤离至安全区域，不得在坍塌建筑下方停留，接触开放性创面必须佩戴一次性手套，避免交叉感染，做好职业防护。七、START原则应用的注意事项1.效率优先原则：START的核心是在资源有限的情况下挽救最多的生命，单伤员初筛必须控制在60秒以内，不得因为追求诊断准确性延误整体分类进度，现场仅开展救命处置，确定性处理留在后方医院完成；2.适应性调整：地震现场环境复杂，若存在通信中断、物资不足等情况，可简化评估流程：无计时工具时，观察10秒呼吸次数乘以6得到呼吸频率，无血压计时通过桡动脉搏动是否可触及判断循环，核心判定标准不变；3.