2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)

2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)一、单项选择题（共20题，每题1分，合计20分）1.依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历的保存年限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.首次病程记录的完成时限为患者入院后（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.主诉书写要求简明扼要，一般不超过多少字，且能准确导出第一诊断（）A.15字B.20字C.30字D.40字5.下列内容不属于现病史书写范畴的是（）A.发病诱因B.伴随症状C.既往药物过敏史D.诊疗经过6.急危重症患者抢救未能实时书写病历的，应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时7.手术记录的完成时限为手术结束后（），原则上由术者书写A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.死亡记录的完成时限为患者死亡后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时9.患者本人无法签署特殊检查（治疗）知情同意书时，首选签署人为（）A.患者单位负责人B.患者近亲属C.主治医生D.医院负责人10.依据《电子病历应用管理规范（试行）》，具备同等法律效力的电子病历签名为（）A.系统录入的医师姓名B.医师上传的手写签名图片C.符合《电子签名法》的可靠电子签名D.科室统一打印的姓名章11.病历书写出现错字时，正确的修改方式为（）A.用修正液覆盖错字后书写正确内容B.用黑笔将错字完全涂黑后修改C.用双线划在错字上，保留原记录可辨，注明修改时间及修改人签名D.直接删除错字后覆盖书写12.病情稳定的住院患者，病程记录的书写频次至少为（）A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每5天1次13.出院记录的完成时限为患者出院后（）A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当天14.依据《医疗质量安全核心制度》，除急诊抢救手术外，几级及以上手术必须开展术前讨论并形成记录（）A.一级B.二级C.三级D.四级15.DRG/DIP付费场景下，病历书写的核心要求不包括（）A.主要诊断选择符合规范B.手术操作记录完整无遗漏C.所有诊断均按照严重程度排序D.虚构病情提高医保付费额度16.体温单上入院、出院、手术、死亡等时间应当用红笔在哪个温度区间内纵行书写（）A.35℃以下B.35-37℃C.38-40℃D.40-42℃17.已开具尚未执行的医嘱需要取消的，正确的处理方式为（）A.直接在系统中删除医嘱B.用红笔标注“取消”字样，签署医师姓名及时间C.告知护士不要执行即可，无需记录D.在病程记录中说明即可，无需修改医嘱单18.临床科室收到病理检查报告后，应当在多长时间内归入住院病历（）A.12小时B.24小时C.3天D.7天19.患者申请复印病历，下列不属于可复印的客观病历范畴的是（）A.入院记录B.手术记录C.术前讨论记录D.检验检查报告20.发生医疗纠纷需要封存病历时，下列说法正确的是（）A.仅需医院单方封存即可B.必须封存病历原件，不得封存复印件C.封存后的病历由医疗机构妥善保管D.患者可以自行带走封存后的病历二、多项选择题（共10题，每题2分，合计20分，多选、少选、错选均不得分）21.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.美观、简洁22.下列属于客观病历范畴的有（）A.体温单、医嘱单B.入院记录、手术记录C.检验检查报告、特殊检查同意书D.病程记录、死亡病例讨论记录23.DRG/DIP付费下主要诊断的选择原则为（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.患者既往患有的所有慢性疾病24.抢救记录的必备内容包括（）A.抢救起止时间（精确到分钟）B.病情变化情况、抢救措施C.参与抢救的医务人员姓名及职称D.记录时间及记录人签名25.特殊检查（治疗）知情同意书应当包含的内容有（）A.拟实施的医疗措施名称、目的B.医疗措施的潜在风险、并发症C.替代医疗方案及利弊D.患者或家属的明确意见及签名26.下列关于电子病历的管理要求说法正确的有（）A.电子病历的修改应当全程留痕，可追溯修改人、修改时间、修改内容B.已签署可靠电子签名的电子病历打印后无需额外手写签名C.电子病历系统应当设置访问权限，禁止越权修改D.急诊、抢救场景下可以事后补录电子病历，无需注明补记标识27.下列病历书写时限符合规范要求的有（）A.首次病程记录于入院后7小时完成B.抢救结束后5小时补记抢救记录并注明“补记”标识C.死亡记录于患者死亡后22小时完成D.术后首次病程记录于术后即刻完成28.下列病历记录中时间要求精确到分钟的有（）A.急危重症抢救记录B.死亡时间记录C.危急值接获及报告记录D.急诊就诊记录29.医务人员违反病历书写管理规范，可能面临的处罚有（）A.县级以上卫生健康行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动B.情节严重的吊销执业证书C.涉及医保骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款D.构成犯罪的依法追究刑事责任30.DRG/DIP付费场景下，下列病历问题可能导致医保拒付的有（）A.主要诊断选择错误，高套疾病编码B.手术操作记录缺项，无法对应手术编码C.病程记录无相关依据的超说明书用药D.出院记录未记录随访时间三、判断题（共15题，每题1分，合计15分，正确打√，错误打×）31.实习医师、试用期医务人员书写的病历，无需经过上级医师审核签字即可生效（）32.病历记录出现错字时，可以用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹（）33.患者处于昏迷状态无法签署知情同意书，且无法联系到近亲属的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以实施紧急医疗措施（）34.手术记录可以由巡回护士书写，仅需术者签字确认即可（）35.出院记录一式两份，一份归入住院病历，一份交予患者或家属（）36.接获危急值报告后，应当在10分钟内报告主管医师或值班医师，并准确记录报告人、接获时间、危急值内容、报告医师时间及处理措施（）37.所有电子病历打印后都必须额外手写签名才具备法律效力（）38.主诉书写应当以症状、体征及持续时间为主，不得直接使用疾病诊断名称（）39.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成（）40.为了符合医保报销要求，可以适当调整患者的诊断及手术操作记录（）41.病重患者的病程记录至少每2天书写1次（）42.术前小结应当由术者书写，术前讨论记录可以由参会的最低年资医师书写（）43.患者住院期间的知情同意书可以由患者授权的委托人签署（）44.体温单上大便次数应当记录患者前一日24小时内的大便次数（）45.封存的病历为复印件的，不需要医患双方签字确认（）四、案例分析题（共3题，每题15分，合计45分）46.案例背景：患者男性，67岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年3月12日14:30入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠状动脉造影+支架植入术，术后病情稳定，于3月19日出院。医保稽核时发现该病历存在以下问题：①入院记录完成时间为3月13日16:00；②首次病程记录完成时间为3月12日23:00；③术前讨论记录仅记录了手术方案，未记录手术风险、替代方案、参与人员发言内容；④出院记录未记录术后用药要求、复查时间及随访要求。请逐一指出上述问题违反的病历书写规范，说明正确做法。47.案例背景：患者女性，56岁，因车祸致多发伤入院，入院诊断为股骨开放性骨折、胫腓骨闭合性骨折、软组织挫伤，住院期间行股骨切开复位内固定术，术后出现切口感染，经抗感染治疗2周后出院。DRG分组时发现该病历存在以下问题：①主要诊断选择为“多发损伤”，未选择“股骨开放性骨折”作为主要诊断；②手术记录未记录植入内固定物的型号、批号、规格；③病程记录中3次调整抗生素均无病原学检查依据，也未说明调整理由。请分析上述问题的风险，并说明正确书写要求，结合DRG付费说明其影响。48.案例背景：患者男性，53岁，因急性酒精中毒伴呕吐窒息于2025年4月5日22:10送急诊，医务人员立即开展抢救，22:50患者宣告临床死亡，因抢救紧急未实时书写抢救记录，经治医师于4月6日6:10补记抢救记录，未注明“补记”标识，死亡时间仅记录为2025年4月5日，未精确到分钟，死亡记录于4月6日23:00完成。患者家属次日提出封存病历并要求查看全部病历，医院仅向家属提供了客观病历复印件，拒绝家属查看主观病历，且单方封存了全部病历。请指出上述操作中的错误之处，说明正确处理方式。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：D解析：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条明确要求，门（急）诊病历保存年限不少于15年，住院病历保存年限不少于30年。2.答案：D解析：《病历书写基本规范》第十七条规定，入院记录应当由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成。3.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。4.答案：B解析：主诉需简明扼要描述患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20字，能够直接导出第一诊断，避免使用诊断名称作为主诉（复诊确诊患者除外）。5.答案：C解析：现病史记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，既往药物过敏史属于既往史范畴，不属于现病史。6.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，抢救急危重症患者未能实时记录病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明“补记”标识及抢救起止时间。7.答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，原则上由术者书写，特殊情况可由第一助手书写，需术者签字确认。8.答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。9.答案：B解析：患者本人无法签署知情同意书时，首选由其近亲属签字，无近亲属或近亲属无法到场的，由法定监护人、授权委托人签字，紧急情况下可由医疗机构负责人批准实施救治。10.答案：C解析：符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，与手写签名、盖章具备同等法律效力，普通录入姓名、签名图片、打印名章均不具备法律效力。11.答案：C解析：病历错字修改需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，禁止刮、粘、涂掩盖原字迹，否则按篡改病历认定。12.答案：C解析：病程记录频次要求：病危患者每天至少1次，病重患者每2天至少1次，病情稳定患者每3天至少1次。13.答案：A解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。14.答案：B解析：《医疗质量安全核心制度》要求，除急诊抢救手术外，二级及以上手术必须开展术前讨论，形成完整讨论记录。15.答案：D解析：虚构病情、篡改诊断提高医保付费额度属于医保骗保行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，需承担行政甚至刑事责任。16.答案：D解析：体温单40-42℃区间用于纵行标注入院、出院、手术、死亡、转科等特殊时间，用红笔书写。17.答案：B解析：未执行的医嘱需用红笔标注“取消”字样，签署医师姓名及时间，禁止直接删除，避免医嘱追溯漏洞。18.答案：B解析：病理、影像等检查报告收到后24小时内必须归入住院病历，确保病历完整性。19.答案：C解析：可复印的客观病历包括入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、手术记录、知情同意书等，术前讨论、病程记录、死亡病例讨论记录属于主观病历，不可复印。20.答案：C解析：病历封存需医患双方共同在场，可封存原件或复印件，封存后由医疗机构妥善保管，患者不得自行带走。二、多项选择题21.答案：ABC解析：病历书写的核心原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，美观简洁不属于法定基本原则。22.答案：ABC解析：病程记录、死亡病例讨论记录属于主观病历，不在可复印的客观病历范畴内。23.答案：ABC解析：DRG/DIP付费下主要诊断选择需同时满足三个原则：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，既往慢性疾病未作为本次住院诊疗核心的，不作为主要诊断。24.答案：ABCD解析：抢救记录需包含所有选项内容，时间精确到分钟，确保可追溯。25.答案：ABCD解析：知情同意书需充分告知医疗措施的利弊、风险、替代方案，取得患者或家属明确同意并签字，保障患者知情权。26.答案：ABC解析：急诊、抢救场景下补录电子病历必须注明“补记”标识，D选项错误，其余选项符合电子病历管理规范。27.答案：ABCD解析：首次病程记录8小时内、抢救记录6小时内补记、死亡记录24小时内、术后首次病程记录术后即刻完成，均符合规范要求。28.答案：ABCD解析：四类记录均要求时间精确到分钟，保障医疗行为可追溯。29.答案：ABCD解析：违反病历书写规范的处罚依据包括《医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》，涵盖行政、民事、刑事责任。30.答案：ABC解析：出院记录未记录随访时间不影响医保付费，其余三类问题均会导致DRG分组错误、诊疗行为无依据，被医保部门拒付甚至认定为骗保。三、判断题31.答案：×解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过带教的注册医师审核签字后方可生效。32.答案：×解析：禁止用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹，否则按篡改病历认定。33.答案：√解析：符合《医师法》第二十七条紧急救治的相关规定。34.答案：×解析：手术记录只能由术者或第一助手书写，巡回护士无书写手术记录的资质。35.答案：√解析：出院记录需一式两份，分别归档和交付患者。36.答案：√解析：符合《医疗机构临床实验室管理办法》中危急值管理的相关要求。37.答案：×解析：已签署可靠电子签名的电子病历打印后无需额外手写签名，未配置可靠电子签名的电子病历打印后需手写签名。38.答案：×解析：复诊确诊的患者，主诉可使用明确的疾病诊断名称。39.答案：√解析：《病历书写基本规范》要求死亡病例讨论记录在患者死亡后1周内完成。40.答案：×解析：篡改诊断、调整手术记录套取医保基金属于骗保行为，需承担相应法律责任。41.答案：√解析：符合病程记录频次要求。42.答案：×解析：术前讨论记录需明确记录参会人员发言内容，经主持人审核签字后方可生效。43.答案：√解析：患者出具书面授权委托书后，委托代理人可签署各类知情同意书。44.答案：√解析：符合体温单书写规范要求。45.答案：×解析：封存的病历无论是原件还是复印件，均需医患双方签字确认后方可封存。四、案例分析题46.参考答案：①入院记录入院后26小时完成，违反《病历书写基本规范》中入院记录24小时内完成的要求，正确做法：由经治医师在患者入院后24小时内完成入院记录书写并签字。②首次病程记录入院后8.5小时完成，违反首次病程记录8小时内完成的要求，正确做法：值班医师或经治医师需在患者入院后8小时内完成首次病程记录，明确诊疗计划。③术前讨论记录缺项，违反《医疗质量安全核心制度》中术前讨论的要求，正确做法：术前讨论需完整记录所有参会人员的发言内容，包括手术风险、替代方案、利弊分析、最终结论，主持人签字确认。④出院记录缺院外指导内容，违反出院记录书写规范，正确做法：出院记录需明确载明出院后用药方案、复查时间、随