2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)

2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分。下列每题给出的四个选项中，只有一个选项符合题目要求）1.依据2024年修订发布的《医疗机构病历书写管理规范》配套《医疗质量安全核心制度要点（2024年修订版）》要求，首次病程记录的法定完成时限是患者入院后多长时间内？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时【答案】B【答案解析】首次病程记录是经治医师对患者入院后首次病情评估、诊疗思路拟定的核心医疗文书，2024年新版规范明确取消了既往针对非急症患者首程可放宽至24小时完成的特殊约定，要求所有入院患者的首次病程记录均需在入院8小时内完成，且必须包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划5个核心要素，不得缺项漏项，该要求同时覆盖基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心等所有开展住院诊疗服务的医疗机构。2.常规门急诊普通病历的法定最低保存年限为自患者最后一次就诊之日起？A.5年B.15年C.20年D.30年【答案】B【答案解析】根据《电子病历应用管理规范（2024修订版）》明确规定，门急诊普通病历自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年，急诊留观病历、麻醉病历保存不少于30年，住院病历需永久保存，涉及罕见病、特殊传染病群体的病历需单独归档留存，不受上述年限限制。3.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员需在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以标注说明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时【答案】B【答案解析】为保障急危重症抢救记录的真实性、时效性，规范要求所有参与抢救的医护人员需在抢救结束后6小时内共同核对诊疗操作、用药、生命体征监测的全部细节，完成抢救记录的补记工作，补记的抢救记录需明确标注“补记”字样、抢救起始时间、补记时间，由主抢救医师、参与抢救的责任护士共同签字确认，严禁事后倒签抢救时间、篡改抢救处置顺序。4.患者入院后24小时内仍未明确诊断的，医疗机构需书写的正式记录文件名称为？A.疑难病例讨论记录B.入院记录补充页C.24小时内入出院记录D.首次病程记录补充说明【答案】A【答案解析】2025年全国病历质量控制中心更新的评价标准明确，对于入院24小时内诊断不明确、涉及跨学科诊疗的患者，必须启动疑难病例讨论流程，由科主任或副主任以上职称医师主持讨论，形成正式的疑难病例讨论记录，不得仅以病程记录中的一句话简略表述讨论内容，讨论记录需明确记录参会人员不同的诊疗意见，不得仅留存最终统一的结论。5.死亡病例讨论记录的法定完成时限为患者死亡后？A.24小时内B.3个工作日内C.7个工作日内D.15个工作日内【答案】C【答案解析】为深度复盘死亡病例的诊疗全流程质量，规范要求所有死亡病例必须在患者死亡后7个工作日内完成全科讨论，特殊涉及重大医疗争议、群体医疗事件的死亡病例需在24小时内完成紧急讨论，死亡病例讨论记录需单独归档，属于医疗机构内部医疗质量管控资料，不得向患者近亲属提供复制服务。6.针对DRG/DIP付费结算的病历首页填报要求，本次住院主要诊断的选择原则是？A.患者入院时主诉的第一症状B.对患者健康危害最轻、医疗资源消耗最少的疾病C.患者本次住院过程中最主要治疗、消耗医疗资源最多、导致患者住院时间最长的疾病D.本次入院筛查发现的所有慢性基础疾病中病史最长的疾病【答案】C【答案解析】2024年国家医保局联合卫健委发布的《医保基金结算数据填报规范》中明确了主要诊断选择的核心原则，要求主要诊断必须匹配本次住院的核心诊疗行为，禁止将入院症状、次要合并症列为主要诊断，规避高码低报、低码高报的骗保风险，病历首页主要诊断填报错误将直接导致DRG结算拒付，情节严重的纳入医保基金违规失信名单。7.电子病历签署完成后确需进行修改的，下列操作符合规范要求的是？A.直接删除原有错误内容，输入新的正确内容，不留任何痕迹B.用黑色马克笔涂黑原有纸质打印病历的错误内容，手写新内容后签字C.在电子病历系统中调用修改留痕功能，标注修改人身份、修改时间、修改原因，保留原始错误内容可追溯查看D.直接重新生成一份全新的电子病历替换原有错误版本，新旧版本无需关联【答案】C【答案解析】根据《电子签名法》《电子病历应用管理规范》要求，已完成有效电子签名的电子病历不得随意篡改，确因笔误、信息录入偏差需要修改的，必须启用系统留痕修改功能，原始内容需全程保留可追溯，任何隐匿、删除原始病历记录的行为，在医疗纠纷司法鉴定中都将直接推定医疗机构存在过错。8.尚未取得执业医师资格证的规培生、实习医师可以独立完成的病历书写工作是下列哪一项？A.独立书写正式入院记录并签名生效B.书写门急诊首次病程记录并作为正式诊疗依据C.在带教执业医师的全程指导下书写病历，完成后提交带教医师审核签字确认D.独立出具有创操作记录并提交患者签字【答案】C【答案解析】2025年版病历书写规范进一步明确，未取得独立执业资质的医学相关人员不得签署任何具备法律效力的医疗文书，其书写的所有病历内容都必须经具备合法执业资质的带教医师审核签字后方可生效，带教医师对下属人员书写的病历内容承担全部医疗质量责任。9.下列医学术语书写符合2025年病历书写规范要求的是？A.给与患者“消炎对症治疗”B.患者“术后补液1000ml”C.患者“2型糖尿病伴足背动脉粥样硬化性闭塞”D.患者查“血常规示感染”【答案】C【答案解析】规范明确要求病历书写严禁使用“消炎”“补液”“感染”等非特异性模糊表述，必须写明具体的药物名称、液体成分、检验指标的具体异常数值，所有疾病诊断需匹配国际疾病分类ICD-10的标准术语编码，不得使用自行简化的非规范表述。10.为患者实施三、四级外科手术后，主刀医师必须在术后多长时间内完成首次术后病程记录的书写？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时【答案】D【答案解析】术后首次病程记录需详细记录手术中关键操作步骤、术中出血与输血情况、术中快速病理结果、术后注意事项、后续诊疗安排，由主刀医师或第一助手在术后即时完成，最晚不得超过术后24小时，严禁在术后超过24小时后补记术后首次病程记录、遗漏术中关键意外事件的记录内容。二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2025年病历质量管控明确禁止的病历书写行为的有？A.跨10个以上不同的住院患者病历，复制粘贴完全相同的病程记录内容B.提前书写尚未开展的诊疗操作对应的病程记录C.患者出院7天后集中批量补写整份住院病历的全部病程记录D.引用患者既往门诊病历的明确诊断内容无需重复鉴别直接作为本次入院初步诊断内容【答案】ABC【答案解析】近年来全国通报的多起篡改病历、伪造病历的医疗违法案件中，批量复制粘贴病程记录、预写后续诊疗记录、出院后集中补记病历是最常见的违规行为，规范明确要求所有病程记录需实时书写，不同患者的病情记录不得通用模板化内容，引用既往病史诊断仍需结合本次入院的检查结果进行鉴别确认，符合诊断标准后方可纳入本次住院诊断。2.患者近亲属申请复制住院病历资料时，下列属于可以依法公开复制的客观病历范畴的有？A.门诊急诊病历、住院志B.化验单、医学影像检查资料C.手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单D.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录【答案】ABC【答案解析】按照《医疗纠纷预防和处理条例》的明确规定，患者及其近亲属有权复制全部客观病历资料，而疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等属于医疗机构内部医疗质量管控的主观讨论类资料，不对外开放复制，仅可在医疗纠纷司法鉴定过程中由医患双方共同在场封存后提交司法鉴定机构调取查阅。3.下列符合急诊留观病历书写要求的内容有？A.留观期间的所有生命体征数据每4小时至少记录1次，急危重症患者按需随时记录B.留观患者转出急诊病房前必须书写正式的留观转出记录，向接收科室交接全部诊疗信息C.留观时间不足24小时的患者无需书写任何正式记录D.留观患者离院时需书写留观结账单，明确标注患者的后续随访注意事项【答案】ABD【答案解析】急诊留观病历是当前病历质量管控的薄弱环节，规范要求无论留观时长多久，所有留观患者都必须建立完整的留观病历，记录全部诊疗处置过程，严禁以口头交接代替书面留观转出记录，避免因信息交接断层引发医疗安全隐患。4.针对孕产妇这一特殊群体的病历书写特殊要求，下列表述正确的有？A.所有孕期保健记录需同步录入妇幼健康信息系统，与住院分娩病历关联匹配B.分娩过程的产程图需逐小时准确记录宫缩压力、持续时间、宫口扩张度、胎心率数据，不得事后篡改产程图曲线C.新生儿出生后的Apgar评分可在新生儿出院前根据最终预后情况事后调整D.剖宫产手术指征必须明确记录在术前病程中，无明确指征的剖宫产手术对应的病历判定为不合格病历【答案】ABD【答案解析】为降低产科医疗纠纷发生率，2025年全国病历质量控制中心将产科病历列为重点督查范畴，严禁事后修改新生儿Apgar评分数据、篡改产程图，所有产程记录必须实时填写，一旦发现人为调整产程数据的情况将直接判定为丙级不合格病历。5.围手术期病历管理要求中，手术安全核查记录的三个关键时间节点包括？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后回到病房2小时后【答案】ABC【答案解析】手术安全核查是十八项医疗质量安全核心制度中手术安全核查制度的法定要求，由麻醉医师、手术医师、巡回护士三方共同在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点逐项核对患者身份、手术部位、手术方式、术中植入物信息，三方共同签字确认，缺任何一个节点的核查记录都属于重大病历质量缺陷。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，与手写签字、盖章具备同等法律效力，电子病历签署后无需另行打印纸质版本手写签字即可生效。【答案】正确【答案解析】2024年修订的《电子病历应用管理规范》明确取消了电子病历必须配套手写签字纸质版归档的强制要求，医疗机构使用通过合规测评的电子病历系统、由医师本人专属密钥生成的电子签名可直接作为合法有效签名，大幅降低了医疗机构打印归档的运营成本。2.为了节省病历书写时间，医师可以将同病种不同患者的病程记录内容直接全部复制，仅修改患者姓名、年龄即可提交生效。【答案】错误【答案解析】全同病种批量复制病程记录的行为属于典型的模板化过度使用问题，我国多地医保部门的DRG病历智能审核系统可直接识别出重复率超过60%的病程记录，判定为不合格病历拒付医保结算费用，情节严重的还会认定为虚构医疗服务骗取医保基金，依法进行行政处罚。3.患者发生医疗意外死亡后，医患双方共同在场封存的病历复印件，由医疗机构和患者近亲属双方各留存一份，医疗机构不得拒绝封存要求。【答案】正确【答案解析】病历封存是医疗纠纷处理过程中的法定流程，只要患者近亲属提出封存病历申请，医疗机构必须在医患双方共同在场的情况下对全部病历进行核对复印，加盖医疗机构公章后交由双方分别留存，医疗机构无正当理由拒绝封存的，将直接在后续司法诉讼中承担不利推定过错责任。4.门诊病历可以由患者本人自行保管，医疗机构无需留存任何备份。【答案】错误【答案解析】即便门诊纸质病历交由患者自行带走，所有开展门急诊服务的医疗机构都必须通过电子病历系统同步留存门急诊诊疗记录的备份数据，保存年限不少于15年，避免因患者丢失病历导致后续诊疗信息断层的问题。5.病历书写过程中出现错别字时，可以直接刮掉、涂改掉原有错字，书写正确内容即可，无需标注任何修改痕迹。【答案】错误【答案解析】纸质病历修改需用双线划在错字上，保留原始记录清晰可辨，在旁边书写正确内容后标注修改人签字和修改时间，严禁采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有文字内容，否则将直接判定为病历篡改行为。四、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.案例场景：患者男性，62岁，因“突发左侧肢体活动不利2小时”于2025年4月8日9:15急诊入院，接诊医师为尚未取得执业医师资格的临床医学专业应届毕业生，该医师于入院当日17:30自行完成入院记录书写后直接提交系统归档，未告知带教副主任医师审核签字，患者入院后第三天突发大面积脑梗死进展，抢救无效死亡，家属在整理病历时发现，整份住院病历中没有任何针对患者入院后24小时内的病情变化的病程记录，抢救记录是患者死亡后3天医师才补写的，部分用药时间和护理记录的记载时间完全不符。请结合2025年版病历书写基本规范指出上述场景中全部违规问题，并说明对应的规范要求。【答案解析】本次场景中共存在5项明确违规问题：一是不具备独立执业资质的实习医师未经带教医师审核自行签署入院记录，违反了未取得执业资质人员书写病历需带教医师二次审核签字的要求，该份入院记录不具备法律效力；二是首次病程记录超出8小时的法定完成时限，患者9:15入院，17:30才完成首程书写，超出了8小时的时限要求；三是入院后连续48小时无任何病程记录，违反了病重患者至少1天书写1次病程记录、病情变化随时记录的要求，属于重大病历缺项；四是抢救记录超出6小时的补记时限要求，患者死亡后3天才补记抢救记录，已经完全丧失了抢救记录的时效性，无法真实还原抢救过程；五是医师书写的抢救记录和护理记录的用药时间记载冲突，未由参与抢救的医护共同核对确认，该病历在后续医疗纠纷处置中会直接推定医疗机构存在