2026版单病种质控病历书写规范

2026版单病种质控病历书写规范一般要求1.书写基本准则：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.内容及格式规范：按照卫生健康行政部门规定的内容和格式进行书写，确保项目齐全。每一项内容都要清晰可辨，避免模糊不清或涂改。3.签名规范：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。入院记录1.一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。同时，要注明联系人姓名、与患者关系、联系电话和地址。2.主诉：围绕主要症状（或体征）及持续时间进行描述，力求简明扼要，一般不超过20个字。要能准确引导医生判断疾病的大致方向，避免使用诊断术语。例如，“反复上腹痛3年，加重1周”。3.现病史：详细记录患者从起病到入院时疾病的发生、发展及其诊疗经过。包括起病情况与患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。如对于肺炎患者，要记录发热的具体时间、体温变化情况，咳嗽的性质、咳痰的颜色和量等。对于曾接受过的检查和治疗，要记录检查结果和治疗效果。4.既往史：全面记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。特别是与当前疾病可能相关的疾病史，要详细描述诊断、治疗和转归情况。5.个人史：记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。如长期吸烟饮酒患者，要记录吸烟饮酒的量和时间。6.婚育史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。女性患者要记录月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期等。生育史要记录妊娠次数、分娩次数、流产情况等。7.家族史：询问患者家族中有无与患者类似的疾病以及遗传性疾病，如遗传性高血压、糖尿病等。对于有家族遗传倾向的疾病，要详细记录家族成员的患病情况。8.体格检查：按照系统顺序进行全面、准确的体格检查，记录生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等检查结果。检查要细致，例如肺部听诊要分别记录双肺呼吸音是否清晰，有无啰音等，啰音的部位、性质和强度都要详细描述。9.专科检查：根据单病种的特点进行针对性的专科检查。如对于骨折患者，要详细记录骨折部位的肿胀、畸形、压痛、活动受限等情况，以及肢体的血液循环和神经功能。10.辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，包括实验室检查、影像学检查等。检查报告要注明检查日期和检查机构，对于重要的检查结果要进行分析和解读。首次病程记录1.病例特点：提炼患者的病史、症状、体征和辅助检查结果的特点，突出与诊断和鉴别诊断相关的信息。例如，对于急性心肌梗死患者，要强调胸痛的特点、心电图的特征性改变和心肌酶谱的升高。2.拟诊讨论：提出初步诊断和诊断依据，同时列出需要鉴别的疾病及其鉴别要点。对于可能存在多种诊断的情况，要进行综合分析和判断。如肺炎需要与肺结核、肺癌等疾病相鉴别，要从症状、影像学表现、实验室检查等方面进行详细的鉴别。3.诊疗计划：制定具体的诊疗措施，包括进一步检查项目、治疗方案和护理措施等。检查项目要有针对性，治疗方案要根据患者的具体情况选择合适的药物和治疗手段，护理措施要关注患者的特殊需求和病情变化。日常病程记录1.病情变化及诊治经过：详细记录患者每天的病情变化，包括症状的缓解或加重、生命体征的改变、新出现的症状和体征等。同时，记录当天采取的检查和治疗措施，以及治疗效果和不良反应。如使用抗生素治疗肺炎患者，要观察体温、咳嗽、咳痰等症状的变化，以及有无药物过敏等不良反应。2.上级医师查房意见：记录上级医师查房时对患者病情的分析、诊断和治疗方案的调整意见。上级医师的意见要准确记录，如有不同意见要进行讨论和分析。3.会诊意见：对于请其他科室会诊的患者，要记录会诊医师的意见和建议，以及对会诊意见的执行情况。4.疑难病例讨论记录：对于诊断不明确或治疗效果不佳的病例，要组织疑难病例讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论意见和结论等。讨论过程中要充分发言，分析各种可能的病因和治疗方案。5.病情告知记录：及时向患者或其家属告知患者的病情、治疗方案、预后等情况，并记录告知的时间、内容和患者或家属的意见。对于病情较重或有一定风险的治疗，要取得患者或家属的知情同意，并签署知情同意书。手术相关记录1.手术前讨论记录：对于需要手术治疗的患者，要进行手术前讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员、患者病情、手术指征、手术方案、可能出现的并发症及防范措施等。讨论要全面、深入，确保手术方案的安全性和有效性。2.手术同意书：详细向患者或其家属说明手术的必要性、手术方式、可能发生的并发症及风险等情况，取得患者或家属的签字同意。手术同意书要一式两份，一份交给患者或家属，一份存入病历。3.手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成。记录手术日期、时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中发现与处理、手术标本及送检情况等。手术经过要详细描述，包括手术切口的位置、大小，手术操作的步骤，重要组织和器官的处理情况等。4.术后病程记录：术后及时记录患者的病情变化，包括生命体征、伤口情况、引流液的量和性质等。观察有无术后并发症的发生，如出血、感染等，并及时采取相应的治疗措施。记录术后的治疗方案，包括药物治疗、护理措施等。出院记录1.入院情况：简要回顾患者入院时的主要症状、体征和辅助检查结果。2.入院诊断：列出患者入院时的初步诊断。3.诊疗经过：总结患者在住院期间的检查、治疗情况，包括使用的药物、手术方式等。4.出院诊断：明确患者出院时的最终诊断，如有修正诊断要详细说明。5.出院情况：描述患者出院时的症状、体征和辅助检查结果，评估患者的病情恢复情况。6.出院医嘱：包括出院后注意事项、休息与活动、饮食要求、用药指导、复诊时间等。对于需要长期服药的患者，要详细说明药物的名称、剂量、用法和注意事项。单病种特殊要求及关键点质控记录1.特定检查指标记录：对于每种单病种，要按照相关标准记录特定的检查指标。如对冠心病患者，要记录血脂、血糖、心电图、心脏超声等检查结果，以及这些指标在治疗过程中的动态变化。对于高血压患者，要准确记录不同时间点的血压值，绘制血压变化曲线，以便评估治疗效果。2.治疗规范化记录：严格按照单病种的临床路径和治疗指南进行治疗，并记录治疗方案的执行情况。如糖尿病患者的降糖治疗，要记录使用的药物种类、剂量、给药时间和血糖控制目标，以及是否出现低血糖等不良反应。对于肿瘤患者的化疗，要记录化疗方案的选择、化疗周期、化疗药物的剂量和不良反应的处理。3.并发症及合并症记录：密切观察患者是否出现并发症和合并症，详细记录并发症和合并症的发生时间、症状、诊断和治疗情况。如脑血管疾病患者可能出现肺部感染、压疮等并发症，要及时发现并记录治疗过程。对于合并有其他疾病的患者，如冠心病合并糖尿病，要同时关注两种疾病的治疗