多发伤一体化急救护理指南

多发伤一体化急救护理指南一、概念与流行病学界定多发伤指同一致伤因素作用下，人体同时或相继出现2个或以上解剖部位或脏器的损伤，其中至少1处损伤可危及生命，其损伤严重程度评分（InjurySeverityScore，ISS）≥16分定义为严重多发伤。据《中国创伤救治联盟2023年创伤救治数据报告》统计，我国创伤致死率占全球伤害致死总人数的18%，其中多发伤占创伤总病例的11.2%~21.5%，是45岁以下人群首位死亡原因，伤后1小时内的死亡率高达30.2%，约70%的死亡发生在伤后24小时内，而规范的一体化急救护理可降低15%~20%的早期死亡率。二、一体化急救护理体系架构多发伤一体化急救护理是以“时间窗救治”为核心，构建院前急救-急诊抢救-手术室/ICU连续衔接的闭环护理管理体系，核心是打破传统分段护理的信息断层与流程脱节，实现评估、处置、转运、交接全流程标准化，各节点时间控制标准如下：1.院前急救反应时间：城区≤12分钟，郊区≤15分钟；2.现场抢救时间：≤10分钟，重度休克患者需控制在5分钟内完成初始处置转运；3.急诊到手术切口时间（Door-to-Incision）：严重多发伤需控制≤90分钟，腹腔大出血患者≤60分钟。三、院前急救阶段一体化护理（一）快速伤情评估遵循“先救命后治伤、先重后轻”原则，采用ABCDE快速评估法，1~2分钟完成分级：A（气道）：评估气道通畅度，观察有无舌后坠、血块/呕吐物梗阻、颌面/颈椎骨折移位，记录SpO2波动范围；B（呼吸）：观察呼吸频率、胸廓起伏、有无反常呼吸，触摸双侧语颤，听诊呼吸音，判断有无张力性气胸、开放性气胸、多发肋骨骨折；C（循环）：测量血压、脉搏，观察皮肤黏膜温度/色泽、尿量，估算失血量：收缩压90~100mmHg，脉搏100~120次/分，失血量约占总血容量10%~20%（成人约500~1000ml）；收缩压70~90mmHg，脉搏120~140次/分，失血量约20%~40%（成人约1000~2000ml）；收缩压<70mmHg，脉搏<50次/分或难以触及，失血量>40%（>2000ml）；D（神经功能）：评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射，判断意识状态；E（暴露与全身检查）：充分暴露患者身体，快速检查颅、胸、腹、骨盆、四肢，查找明显伤口、畸形、反常活动，避免漏诊腹膜后血肿、内脏破裂等隐匿性损伤。评估完成后立即标注损伤分级：Ⅰ级（危重伤，需立即抢救）、Ⅱ级（重伤，需尽快处理）、Ⅲ级（轻伤，可延迟处理），同步将评估结果、损伤分级、生命体征数据通过创伤急救信息平台同步至院内急诊科，提前启动院内抢救准备。（二）紧急处置护理1.气道管理：立即清除口咽分泌物、血块、呕吐物，侧卧位防止窒息，舌后坠患者放置口咽通气管，存在颌面损伤、严重呼吸抑制患者立即行气管插管准备，院前不具备插管条件时采用喉罩建立临时气道，缺氧患者给予高流量吸氧，氧流量8~10L/min，维持SpO2≥95%。2.呼吸支持：开放性气胸立即用无菌凡士林纱布封闭伤口，变开放性为闭合性；张力性气胸立即用粗针头于患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，外接单向活瓣装置；多发肋骨骨折伴反常呼吸采用胸带加压固定，限制胸廓反常活动，呼吸衰竭患者提前做好转运途中呼吸机辅助通气准备。3.循环支持：外周静脉通路建立要求：至少建立2条16~18G外周静脉留置针，优先选择上肢粗大静脉，避免选择下肢静脉（合并腹盆腔损伤时下肢补液可能增加出血量），失血量大者建立中心静脉通路；补液原则遵循“损伤控制复苏”：对于未控制出血的失血性休克，采用限制性液体复苏，维持收缩压在80~90mmHg即可，避免过度补液稀释凝血因子、升高血压导致凝血块脱落加重出血，晶体液首选复方氯化钠，避免使用含糖溶液，晶体液与胶体液比例控制为3:1，总量控制在1500~2000ml以内，重度休克可紧急输注1~2单位红细胞悬液，同步抽血配血型、送检血常规、凝血功能、生化、血气分析。4.出血控制：外出血采用加压包扎止血，四肢动脉出血采用止血带止血，止血带位置需靠近伤口近端，标注止血带绑扎时间，每40~60分钟放松1~2分钟，放松时缓慢放松避免血压骤降；开放性骨折骨端外露不要现场复位，用无菌敷料覆盖保护；骨盆骨折患者立即用抗休克裤或骨盆带绑扎固定，减少骨盆容积，控制盆腔出血。5.损伤固定：所有疑似骨折均予以外固定，脊柱损伤患者采用脊柱板固定，保持头颈胸腰同轴整体搬运，避免脊髓二次损伤，颈椎损伤患者佩戴颈托固定，搬运时安排专人牵引头部，维持中立位。（三）转运与交接准备转运前再次评估生命体征，确认气道、静脉通路、出血控制稳定，告知家属转运风险并签署知情同意书；转运途中持续监测心电、血压、血氧，每5~10分钟记录一次生命体征，保持各管路固定通畅，做好抢救物品、药物备用；提前与院内急诊科、手术室、ICU对接，明确转运时间、损伤情况、处置措施，确保院内提前备好抢救器械、血制品、手术器械，实现“患者未到、信息先到”。四、急诊抢救阶段一体化护理（一）急诊二次评估与损伤筛查患者送入急诊后，护理团队立即衔接院前信息，5分钟内完成二次ABCDE评估，10分钟内配合医生完成超声重点评估（FAST），怀疑出血患者立即启动CT检查，护理人员提前做好CT转运准备，确保30分钟内完成全身CT扫描，明确所有损伤部位；需急诊手术患者，ISS≥25分合并严重休克者，直接从CT室推入手术室，避免往返急诊科浪费时间。护理评估需重点关注漏诊高发部位：据临床统计，多发伤早期漏诊率约12%~15%，其中腹膜后血肿、膈肌破裂、胰腺损伤、脊柱骨折、周围神经损伤占漏诊病例的78%，需逐一排查：①腹部损伤观察有无腹肌紧张、压痛反跳痛，监测腹围变化，可疑损伤配合诊断性腹腔穿刺；②骨盆骨折观察有无尿道滴血、血尿，判断合并泌尿生殖道损伤；②颅脑损伤观察意识、瞳孔变化，GCS评分下降1分以上提示颅内出血加重，立即复查CT。（二）急诊核心急救护理措施1.体温管理：严重多发伤患者约60%会出现低体温，核心体温<35℃可导致凝血功能障碍，死亡率升高3倍，因此需尽早启动保温干预：急诊室温度控制在24~26℃，静脉输注液体提前加温至37℃，输血采用输血加温器，体表使用加温毯，维持核心体温在36.5~37.5℃。2.凝血功能管理：多发伤患者死亡的三大中心环节是低体温、酸中毒、凝血障碍，其中凝血障碍是可干预的核心因素，护理人员需根据血气分析结果，维持凝血酶原时间（PT）<16秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）<40秒，纤维蛋白原>1g/L，遵医嘱输注纤维蛋白原、冷沉淀、血小板，对于创伤性凝血病患者，早期按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板，即每输注1单位红细胞，同步输注1单位新鲜冰冻血浆、1单位血小板，纠正凝血障碍。3.管路护理：多发伤患者常规留置胃管、尿管、中心静脉导管，护理需记录各管路引流量、性状：胃管引流出血性液体提示消化道损伤，尿管尿量记录每小时尿量，维持尿量>0.5ml/(kg·h)，提示循环容量稳定；中心静脉导管定期消毒，预防导管相关性感染，监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8~12cmH2O，指导液体复苏。4.疼痛管理：多发伤患者疼痛评分（NRS）多≥6分，剧烈疼痛可诱发休克、加重应激反应，在明确诊断未手术前，遵医嘱给予阿片类药物镇痛，采用静脉PCA镇痛泵给药，持续评估镇痛效果，维持NRS≤3分，同时监测呼吸抑制不良反应。（三）绿色通道与交接管理严重多发伤患者直接进入急诊抢救绿色通道，实行“三优先”：优先检查、优先用药、优先手术，所有检查、处置实行费用先记账后结算，避免缴费环节延误时间；需手术患者，护理人员提前完成术前准备：备皮、备血、药物过敏试验、留置尿管胃管，同步联系手术室，15分钟内完成术前准备，转运患者时携带完整伤情资料、抢救记录，与手术室护理人员逐一交接：损伤部位、院前处置、生命体征、输液输血情况、影像学资料，双方签字确认，确保信息连续无断层。五、围手术期一体化护理衔接（一）术前护理衔接手术室护理人员提前接到急诊信息后，15分钟内备好手术器械、抢救设备、保温设施、吸引器，根据损伤部位调整手术床，提前核对血制品，手术间温度预热至26℃，患者进入手术室后，立即核对患者信息、损伤情况，快速建立术中静脉通路，连接心电监测，连接升温毯维持体温，配合麻醉医师实施麻醉，提前准备自体血回输装置，对于腹腔大出血患者，术中回收自体血可节约血源，降低异体输血不良反应。（二）术中护理配合遵循损伤控制外科原则，严重多发伤手术以控制出血、控制污染为第一目标，护理配合重点：①快速准确传递器械，缩短手术时间，对于大出血患者，提前备好止血材料、血管缝合器械，及时吸引手术野积血，保持术野清晰；②持续监测核心体温，所有冲洗液加温至37℃，避免低体温；③持续监测血气分析、凝血功能，及时遵医嘱补充凝血物质、纠正酸中毒，维持pH≥7.3，碱剩余≥-6mmol/L；④准确记录术中出血量、输液输血量，维持循环稳定，术后准确交接术中情况，为ICU护理提供依据。（三）术后ICU护理衔接手术结束后，手术护理人员携带患者完整诊疗资料，将患者转运至ICU，与ICU护理团队交接内容包括：手术方式、损伤修复情况、术中出血量、补液输血情况、术中生命体征波动、术后引流管放置位置数量、皮肤情况、带药情况，双方签字确认，实现无缝衔接。六、ICU一体化监护护理（一）持续生命体征与器官功能监护1.循环监护：持续监测有创动脉血压、中心静脉压、心输出量、外周循环灌注，每30分钟记录一次，维持平均动脉压≥65mmHg，血乳酸<2mmol/L，提示组织灌注良好，若血乳酸持续>4mmol/L提示组织缺氧，死亡率高达60%，需及时调整补液与血管活性药物方案；2.呼吸监护：机械通气患者监测潮气量、气道压、呼气末正压（PEEP），维持血氧饱和度≥95%，动脉氧分压≥80mmHg，采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg（理想体重），避免呼吸机相关性肺损伤，每日评估脱机指征，尽早脱机拔管，降低呼吸机相关性肺炎发生率；3.凝血与器官功能监护：每日监测血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质，观察有无出血倾向、DIC征象，观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，引流液有无不凝血，早期发现DIC并干预。（二）并发症预防护理多发伤患者ICU并发症发生率高达45%，是晚期死亡的主要原因，需针对性预防：1.感染预防：①落实手卫生，严格无菌操作，所有管路每日评估必要性，尽早拔除不必要的管路；②呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：床头抬高30~45°，每日口腔护理2次，定期清理呼吸机管路冷凝水，每周更换呼吸机管路；③导管相关性血流感染（CRBSI）预防：中心静脉导管穿刺点每日消毒更换敷料，定期培养，怀疑感染立即拔除导管并送检培养；④压力性损伤预防：使用减压床垫，每2小时翻身一次，骨隆突部位放置减压敷料，保持皮肤干燥清洁，多发伤伴脊柱损伤患者采用轴线翻身，避免脊髓损伤；2.深静脉血栓（DVT）预防：多发伤患者DVT发生率约20%~30%，无出血禁忌证患者，术后12~24小时遵医嘱给予低分子肝素预防性抗凝，同时穿戴梯度压力弹力袜，使用间歇充气加压装置，每日观察下肢肿胀、皮温、色泽变化，定期监测D-二聚体，早期发现DVT，预防肺栓塞；3.**应激性溃疡预防：严重多发伤患者应激性溃疡出血发生率约15%，常规给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，监测胃pH值，维持pH在4以上，观察胃管引流液性状，早期发现出血征象。（三）营养支持护理严重多发伤患者处于高分解代谢状态，负氮平衡发生率高达90%，需早期启动营养支持：血流动力学稳定后24~48小时内启动肠内营养，优先选择经鼻胃管输注，初始速率20~30ml/h，逐步增加至80~100ml/h，目标能量为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，肠内营养不耐受患者补充肠外营养，定期监测白蛋白、前白蛋白，评估营养支持效果，调整营养方案。七、多发伤急救护理质量控制标准1.核心指标管控：①院前急救反应时间达标率≥95%；②急诊Door-to-Incision时间达标率≥90%；③严重多发伤低体温发生率降低至30%以下；④创伤性凝血病纠正率≥85%；⑤院前-急诊交接信息完整率达到100%；2.多学科协作机制：建立创伤护理MDT团队，由院前急救护理、急诊护理、手术护理、ICU护理各1名专科护士组成，每例严重多发伤患者完成救治后24小时内进行病例讨论，梳理流程漏洞，持续改进护理质量；3.培训考核要求：所有参与多发伤救治的护理人员，每年完成不少于16学时的多发伤急救专项培训，考核内容包括ABCDE评估、气道管理、止血技术、液体复苏原则，考核合格后方可参与救治，每季度开展一次多发伤急救演练，提升团队应急配合能力。八、特殊类型多发伤急救护理要点（一）合并颅脑损伤的多发伤护理要点：①优先维持气道通畅，避免缺氧导致颅脑损伤加重，维持PaCO2在30~35mmHg，降低颅内压；②严格控制液体输入，避免低渗液体，维持颅内压<20mmHg，脑灌注压≥60mmHg；