皮肤科过敏性皮炎三级查房课件

2026/08/30皮肤科过敏性皮炎三级查房汇报人：皮肤科教学组课程导览01疾病认知概念定义与流行病学共识02精准诊断诊断标准、分类与鉴别03阶梯治疗基础局部系统三级方案04查房实践典型病例与教学流程疾病认知01达27.3%患病率，过敏已成常见病01趋势观察我国患病率持续上升我国总患病率已达

27.3%，较2015年上升

9.2

个百分点全球AD患者至少

2.3亿，我国患病人数超

3558万成人患病率

2.1%，儿童

12.9%12.9%儿童患病率对比成人显著高于成人定义与分类：四大类型需牢记接触性皮炎皮肤接触致敏原后局部炎症反应分为刺激性ICD

和

变应性ACD典型诱因化妆品·金属·化学品接触特应性皮炎慢性复发、瘙痒剧烈常伴过敏家族史高发人群儿童高发神经性皮炎与精神情绪相关好发于颈后、肘窝等摩擦部位典型特征抓痒-增厚-再痒的循环系统性过敏性皮炎累及全身多系统需系统评估诊疗要点多学科综合评估与随访发病机制：免疫异常与屏障受损免疫机制与皮肤屏障相互影响，形成恶性循环免疫机制过敏原刺激激活Th2细胞释放

IL-4、IL-13

等细胞因子促IgE产生和肥大细胞脱颗粒引发皮肤炎症70%重度AD患者可能进一步发展为哮喘皮肤屏障障碍角质层完整性破坏，经皮水分丢失增加渗透加强外界刺激物更易渗透，诱发炎症反应恶性循环屏障障碍与Th2免疫相互影响，形成恶性循环临床表现：急性渗出慢性苔藓化病程演变：急性渗出→亚急性结痂→慢性苔藓化急性期红肿渗出期红斑丘疹·剧痒糜烂红斑丘疹丘疱疹，严重时糜烂渗液；瘙痒剧烈，搔抓后易继发感染亚急性期干燥结痂期渗出减少·鳞屑结痂渗出减少，转为鳞屑结痂；皮损干燥、皲裂慢性期苔藓样变期增厚粗糙·反复发作皮肤增厚粗糙，苔藓样变；色素沉着，反复发作，可多年不愈常伴共病：心理与感染需并重常见共病过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏、结膜炎自身免疫病如斑秃、白癜风代谢与心血管风险增加心理影响瘙痒导致睡眠障碍，长期困扰引发焦虑、抑郁AD患者自杀风险为普通人群的

2倍心理影响瘙痒导致睡眠障碍，长期困扰引发焦虑、抑郁AD患者自杀风险为普通人群的

2倍感染风险皮肤破损后易继发细菌、真菌感染严重者出现全身性感染，需及时干预精准诊断02诊断先问病史，对称形态是关键病史采集要点发病时间、症状波动、过敏原接触史既往过敏史、特应性个人史或家族史既往治疗反应与复发规律体格检查要点观察皮损形态、分布、边界与对称性对称性慢性湿疹样皮损提示特应性皮炎局限部位皮损可指向接触性皮炎诊断标准：成人和儿童各有所依成人满足

①+②

或

③

，儿童需同时具备

①②③张氏诊断标准（青少年和成人）病程超过6个月的对称性湿疹特应性个人史和/或家族史（湿疹、鼻炎、哮喘等）血清总IgE升高或特异性IgE阳性（≥2级）满足

①+②

或

③

即可诊断姚氏诊断标准（1-12岁儿童）瘙痒典型形态和部位（屈侧皮炎）或非典型伴干皮症慢性或慢性复发性病程同时具备

①②③

可诊断辅助检查：斑贴试验锁定致敏原斑贴试验是变应性接触性皮炎的金标准，需在皮疹消退后2-4周进行，并在48小时与72小时分别观察结果。检查项目临床意义斑贴试验变应性接触性皮炎金标准，皮疹消退后2-4周进行皮肤点刺试验检测速发型过敏原，观察局部红肿反应血清特异性IgE辅助确定过敏原，评估特应性状态皮肤活检排除其他疾病，明确病理特征真菌镜检/培养鉴别浅部真菌感染斑贴试验为金标准，需在皮疹消退后2-4周进行，并于48小时和72小时分别观察2026指南：精准分类取代笼统诊断精准分类取代笼统诊断核心分类特应性皮炎常伴过敏家族史，慢性复发，儿童高发接触性皮炎明确接触刺激物或过敏原诱发，可自愈依据《中国皮炎湿疹类疾病诊疗指南》核心分类（续）其他皮炎脂溢性、乏脂性、淤积性、钱币状等未分类皮炎暂用

湿疹

描述，需积极随访明确诊断鉴别诊断：湿疹与接触性皮炎辨析病种病因皮疹特点病程治疗要点湿疹内外因素综合多形性、对称性慢性复发阶梯抗炎+保湿过敏性皮炎明确过敏原红斑、丘疹、水疱急性发作，可自限脱离过敏原+抗组胺接触性皮炎接触刺激物局限于接触部位、边界清晰去除病因可愈脱离致敏物+局部激素诊断流程：局限皮损与泛发分路局限性皮损面部/头皮油腻→优先考虑

脂溢性皮炎接触某物后红肿→接触性皮炎，行斑贴试验颈后/肘窝肥厚→慢性单纯性苔藓小腿下段肿胀→淤积性皮炎（查下肢血管）冬季小腿干裂→乏脂性皮炎泛发性皮损初发于面部或不对称→特应性皮炎或接触性皮炎初发于躯干、对称→排除药疹后考虑

AD

或系统接触性皮炎反复不愈→需筛查

疥疮、癣

等感染及类天疱疮共病筛查：特应性进程要重视因特应性进程起点过敏性皮炎常是过敏进程第一步1年内30%

三岁前确诊AD患儿，1年内出现至少一种特应性共病10年后确诊10年后合并特应性共病比例达

50%查重点筛查呼吸/眼过敏性鼻炎、哮喘、结膜炎：呼吸道与眼部过敏食物食物过敏：婴幼儿期注意辅食引入消化/皮/心理炎症性肠病、斑秃、焦虑抑郁：消化、皮肤与心理共病策建议临床对儿童青少年AD患者，需根据

内表型危险因素

识别共病高危人群随访早期筛查与持续监测，避免共病漏诊阶梯治疗03治疗总则：阶梯化与个体化阶梯化治疗基础治疗贯穿全程：保湿、避诱因、患者教育局部治疗轻中度一线：TCS/TCI/新型外用药系统治疗中重度、外用控制不住时升级物理治疗NB-UVB或UVA1辅助基础贯穿局部系统物理辅助评估维度病情评估依据严重程度、年龄、皮损部位、瘙痒强度共病反应依据共病与既往治疗反应选择目标设定短期目标止痒消疹长期目标减少复发基础治疗：保湿修复与规避诱因皮肤屏障修复是基础治疗的核心，贯穿全程管理皮肤护理3项温和清洁，避免过度洗烫浴后即时使用保湿霜或身体乳，每日多次穿棉质宽松衣物，减少摩擦诱因规避3项明确并避开已知过敏原：花粉、尘螨、动物皮屑、金属、化妆品对光过敏者少食光敏食物：香菜、芹菜、泥螺、荠菜等避免辛辣食物及饮酒患者教育2项认识疾病，不轻信偏方，不乱用药遵医嘱复诊，主动参与长期管理局部治疗：TCS仍是一线主力外用糖皮质激素（TCS）分级选用，钙调磷酸酶抑制剂（TCI）长期维持外用糖皮质激素（TCS）5项急性期无渗出炉甘石洗剂渗出明显3%硼酸溶液冷湿敷，每次

15-20分钟，每日

3-4次面部/外阴弱效，如地奈德乳膏手足肥厚强效，如卤米松乳膏慢性期激素软膏或封包治疗钙调磷酸酶抑制剂（TCI）3项不含激素他克莫司、吡美莫司敏感部位适用于面部、颈部长期维持不易致皮肤萎缩新型外用药：拓展轻中度选择PDE-4抑制剂克立硼罗乳膏，非激素抗炎适用于

≥3月龄

轻中度特应性皮炎可用于敏感部位，长期维持JAK抑制剂乳膏如

芦可替尼乳膏适用于其他外用药疗效不佳的

难治性局限性皮损与口服JAK抑制剂不同，局部使用

系统暴露低VS系统治疗：生物制剂瞄准2型炎症度普利尤单抗确立中重度AD一线系统治疗地位01系统治疗生物制剂度普利尤单抗：中重度AD一线系统治疗靶向IL-4Rα，抑制

2型炎症通路疗效明确，安全性相对较好02难治性患者的JAK抑制剂乌帕替尼、阿布昔替尼：口服小分子靶向药用于传统治疗应答不佳或不适宜的难治性中重度AD起效迅速，能快速止痒、清除皮疹需监测血常规、肝肾功能等传统免疫抑制剂与系统激素传统免疫抑制剂三药并排，系统激素核心剂量突出——重度皮肌炎的阶梯治疗策略传统免疫抑制剂3种环孢素适用于常规治疗难以控制的重度患者甲氨蝶呤适用于常规治疗难以控制的重度患者硫唑嘌呤适用于常规治疗难以控制的重度患者严密监测肝肾功能血常规血压系统用糖皮质激素泼尼松剂量0.5-1mg/kg/d短期使用①2周内逐渐减量至停用②仅限急性严重期，避免长期使用③合并感染时联合抗生素，需排除药物过敏史物理治疗与脱敏治疗：顽固病例有招窄谱中波紫外线（NB-UVB）用于顽固性AD，调节皮肤免疫反应需专业医师监督，控制照射剂量光敏感者和皮肤癌高风险人群不宜适应症注意事项舌下含服脱敏治疗脱敏滴剂滴于舌下，逐渐增大剂量至维持水平一般需3-6个月起效建议维持2年，疗效可持续多年甚至终身适用于明确吸入性过敏原且IgE介导的患者疗程适用人群维持治疗：主动干预减少复发皮损消退不等于痊愈，需主动维持治疗主动维持好发部位每周2次外用弱效激素或TCI·轻度维持

3-6个月，中重度至少

1年·持续使用生物制剂者按医嘱维持随访计划阶段复诊频率急性期1周复诊亚急性期1-2周慢性期2周维持期每1-2个月随访频率依据病情严重程度动态调整主动维持方案每周2次好发部位外用弱效激素或TCI疗程时长轻度

3-6个月，中重度至少

1年生物制剂持续使用者按医嘱维持患者教育：告别激素恐惧三步走第一步消除“激素恐惧”规范使用外用激素

安全有效擅自停药才是复发元凶第二步强调保湿基本功无论哪个阶段，皮肤屏障修复都是基石每日多次足量保湿第三步坚持主动维持治疗皮损消退后继续间歇使用非激素药膏，显著延长复发间隔建立专病档案，规律随访查房实践04三级查房：架构与教学目标定位住院医师规范化培训核心环节切入从典型病例出发目标系统梳理诊疗思路01一级查房住院医师汇报病史、提出初步诊疗方案02二级查房主治医师补充查体、修正诊断、指导治疗03三级查房主任医师点评分析、拓宽思路、传授临床经验教学目标掌握过敏性皮炎诊断标准与分类熟悉阶梯化治疗方案选择培养循证、规范、个体化的临床思维典型病例：28岁女性全身红斑3天患者张某，女，28岁，因全身皮肤红斑、丘疹伴剧烈瘙痒3天入院首食芒果餐后2小时聚餐诱发入院前3天聚餐，首次食用芒果，面部、颈部出现散在红斑次日扩散加重全身蔓延红斑扩散至躯干、四肢，出现粟粒大小丘疹，部分融合成片夜间搔抓破损皮肤破损夜间搔抓致双前臂皮肤破损、渗液持续瘙痒难忍用药无效自服氯雷他定效果不佳，因瘙痒无法正常进食入睡既往史2年前曾因食用虾类出现口唇肿胀，无系统治疗无药物过敏史查体与辅助检查：辨明严重程度36.8℃体温88次/分脉搏20次/分呼吸110/70mmHg血压指标结果提示血清总IgE480IU/ml升高，支持过敏状态嗜酸性粒细胞0.8×10⁹/L升高，过敏反应活跃皮损面积30%红斑鳞屑占体表瘙痒强度评分（VAS）8分瘙痒强度评分睡眠影响睡眠因瘙痒显著受影响查房讨论：诊断依据与鉴别早期识别过敏原、动态评估严重度，是治疗的前提诊断依据3项急性起病，进食芒果后

2小时

出现皮损，符合变态反应特点皮损从面部扩展至全身，以红斑、丘疹为主，剧烈瘙痒血清

IgE升高、嗜酸细胞升高，支持过敏反应活跃鉴别要点3项需与急性湿疹鉴别：无明确接触史，多形性、对称性需与接触性皮炎鉴别：本例无局限接触部位，呈泛发若反复不愈，需排查疥疮、癣、类天疱疮等早期识别过敏原、动态评估严重度，是治疗的前提治疗决策：阶梯方案快而稳阶梯化治疗：快而稳，逐级升级精准施策短期目标缓解瘙痒、控制皮损长期目标减少复发基础治疗第一步干预源头立即脱离可疑过敏原，避免搔抓、热水烫洗温水淋浴，浴后足量保湿霜1局部治疗