2026年医保知识能力培训考试题库及答案

2026年医保知识能力培训考试题库及答案一、单项选择题1.根据我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革统一要求，用人单位缴纳的基本医疗保险费，自改革落地后应当如何处理？A.全部计入参保职工个人账户B.全部计入统筹基金，不再划入职工个人账户C.30%计入统筹基金，70%划入职工个人账户D.50%计入统筹基金，50%划入职工个人账户答案：B解析：我国职工医保门诊共济改革明确，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金，用于保障参保人员门诊待遇，提升统筹基金门诊共济保障能力。2.参保人员办理跨省异地就医住院费用直接结算时，起付线、报销比例、最高支付限额应当执行什么标准？A.执行就医地目录、参保地政策B.执行参保地目录、就医地政策C.目录和政策均执行就医地标准D.目录和政策均执行参保地标准答案：A解析：我国跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的核心规则，起付线、报销比例、最高支付限额属于政策范畴，执行参保地标准，医保药品、诊疗项目、服务设施目录执行就医地标准。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告监督检查所需资料，这体现了定点医药机构的哪项义务？A.诊疗规范义务B.信息报告义务C.价格公示义务D.基金安全义务答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点医药机构应当履行信息报告义务，按要求报送各类数据和资料，配合医保部门开展监督管理工作。4.2025年起我国城乡居民基本医疗保险财政补助标准最新调整要求，人均财政补助标准每年新增部分主要用于哪方面保障？A.住院报销待遇提升B.门诊统筹待遇和大病保险保障C.个人账户划入金额提升D.罕见病专项保障答案：B解析：根据国家医保局近年工作部署，城乡居民医保人均财政补助新增部分重点向门诊统筹和大病保险倾斜，逐步提升门诊常见病、多发病保障水平，筑牢重特大疾病保障网，降低参保群众大病就医负担。5.开展按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费改革后，定点医疗机构超支部分的分担规则，当前国家倡导的主流模式是？A.医疗机构全额承担超支，结余全部留用B.医保基金全额承担超支，结余全部留用C.结余留用、合理超支分担D.结余按比例分成，超支医疗机构全额承担答案：C解析：DRG/DIP付费改革核心激励机制就是“结余留用、合理超支分担”，既鼓励医疗机构主动降本增效，规范诊疗行为，也合理分担医疗机构因政策调整、突发公共卫生事件等原因产生的合理超支。6.参保人员个人缴纳的职工基本医疗保险费，应当如何处理？A.全部计入统筹基金B.全部计入本人个人账户C.60%计入个人账户，40%计入统筹基金D.50%计入个人账户，50%计入统筹基金答案：B解析：职工医保改革中，个人缴费部分全部计入本人个人账户，单位缴费部分全部计入统筹基金，这一规则保持不变。7.根据2024年国家医保局印发的《进一步做好跨省异地就医直接结算工作的通知》，到2025年底，我国跨省异地就医直接结算覆盖率要求达到什么水平？A.所有定点医疗机构全部开通跨省直接结算B.县域内至少有3家定点医疗机构开通跨省住院直接结算C.所有统筹地区都开通高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算D.乡镇卫生院全部开通跨省门诊直接结算答案：C解析：最新工作要求明确，到2025年底，实现全国所有统筹地区都覆盖门诊慢特病跨省直接结算，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种群众需求大的慢特病全部纳入跨省直接结算范围。8.下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保覆盖范围？A.农村户籍的未成年人B.城镇非从业居民C.机关事业单位在编职工D.在校大学生答案：C解析：机关事业单位在编职工应当参加职工基本医疗保险，不属于城乡居民医保的覆盖范围。9.参保人员个人账户可以用于支付下列哪项费用？A.参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人员购买商业养老保险的费用C.参保人员家属的健身消费费用D.参保人员购买保健品的费用答案：A解析：职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不得用于与医疗保障无关的消费支出。10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人有下列哪项行为，不会造成医疗保障基金损失，不需要承担法律责任？A.将本人的医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医保待遇C.利用医保待遇倒卖药品D.本人持本人医保凭证在定点机构就医购药答案：D解析：只有个人本人持本人医保凭证正常就医购药是合法行为，其他三种行为都是医保基金监管明确禁止的违法行为。11.根据国家最新规定，参保人员异地就医备案的有效期，对于长期异地居住的人员，备案有效期为？A.6个月B.1年C.2年D.长期有效，无需频繁备案答案：D解析：最新异地就医管理政策规定，长期异地居住、工作的参保人员办理备案后长期有效，不需要每年重新备案，简化了参保人员备案手续，提升了服务便利性。12.基本医疗保险统筹基金最高支付限额指的是？A.一个自然年度内，统筹基金累计可以为参保人报销的最高医疗费用额度B.一次住院统筹基金可以报销的最高额度C.一个自然年度内，参保人个人支付的最高额度D.一生累计统筹基金报销的最高额度答案：A解析：统筹基金最高支付限额是指一个自然年度内，统筹基金累计支付的最高限额，超出部分由大病保险或者个人承担。13.下列哪类药品可以纳入基本医疗保险基金支付范围？A.主要起滋补作用的药品B.临床诊断必需、安全有效、价格合理的国家医保目录内药品C.含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品D.保健药品答案：B解析：只有符合临床需求、纳入国家医保目录的药品才能纳入医保支付范围，ACD都属于明确不纳入医保支付的范围。14.医保基金飞行检查指的是什么？A.医保部门组织的不预先告知的突击性监督检查B.在飞机上开展的检查C.飞行人员的专项医保检查D.年度定期开展的常规检查答案：A解析：医保基金飞行检查是我国医保部门开展基金监管的重要方式，特点是不预先告知被检查对象，突击检查，有效提高了打击骗保的精准性和震慑力。15.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，缴费比例和待遇享受规则，下列说法正确的是？A.灵活就业人员可以自愿选择参加职工医保，缴费按照当地规定的比例缴纳，享受和企业职工相同的职工医保待遇B.灵活就业人员不能参加职工医保，只能参加居民医保C.灵活就业人员参加职工医保，待遇比企业职工低D.灵活就业人员参加职工医保，只需要缴纳单位部分，不需要缴纳个人部分答案：A解析：我国社保政策明确，灵活就业人员可以自愿参加职工基本医疗保险，缴费由个人承担全部比例，享受和在岗职工相同的职工医保待遇。二、多项选择题1.职工医保个人账户可以用于支付以下哪些人员的相关医疗费用？A.参保人本人B.参保人的配偶C.参保人的父母D.参保人的子女答案：ABCD解析：职工医保个人账户已经实现家庭共济，参保人个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女的符合规定的医疗费用，拓展了个人账户使用范围，提升了个人账户使用效率。2.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.定点医疗机构虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.定点药店为参保人员刷社会保障卡兑换生活用品C.参保人员冒用他人医保凭证就医，骗取医保待遇D.定点医疗机构分解住院、挂床住院，套取医保基金答案：ABCD解析：以上四种行为都是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确列举的欺诈骗取医保基金的行为，都是医保部门重点打击的违法违规行为。3.当前我国基本医疗保险制度分为哪两类？A.职工基本医疗保险B.补充医疗保险C.城乡居民基本医疗保险D.商业健康保险答案：AC解析：我国基本医疗保险体系核心是职工医保和居民医保两类，补充医疗保险和商业健康保险不属于基本医疗保险范畴，是多层次医疗保障体系的组成部分。4.参保人员申请异地就医备案，目前可以通过哪些渠道办理？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下窗口C.微信、支付宝的医保服务小程序D.参保地政务服务热线12345答案：ABCD解析：当前异地就医备案已经实现线上线下多渠道办理，参保人可以通过国家医保APP、小程序、线下窗口、热线电话等多种方式办理备案，手续不断简化，多数地区已经实现自助备案、承诺制备案。5.DRG/DIP付费改革对定点医疗机构的影响主要包括哪些？A.推动医疗机构规范诊疗行为，减少过度检查、过度用药B.促进医疗机构提升内部管理效率，控制医疗成本C.倒逼医疗机构提升医疗服务质量，缩短平均住院日D.降低医疗机构的总体收入水平，影响医疗机构发展答案：ABC解析：DRG/DIP改革是通过激励约束机制推动医疗机构高质量发展，不会直接降低医疗机构总体合理收入，反而会推动医疗机构规范发展，提升服务能力，ABC是改革带来的正向影响。6.下列哪些医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：《社会保险法》明确规定，以上四类医疗费用都不纳入基本医疗保险基金支付范围。7.我国城乡居民大病保险制度的主要特点包括哪些？A.对参保人发生的高额医疗费用，在基本医疗保险报销后再进行报销B.参加城乡居民医保无需额外缴费或只缴纳少量保费，资金从城乡居民医保基金中划出C.对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行报销倾斜政策D.大病保险的报销比例不低于60%，对困难群体进一步提高报销比例答案：ABCD8.下列关于门诊慢特病保障的说法，正确的有哪些？A.门诊慢特病保障主要针对需要长期门诊治疗、费用较高的疾病B.不同统筹地区可以根据当地基金承受能力确定慢特病的病种范围C.门诊慢特病费用可以按规定纳入统筹基金报销D.符合条件的门诊慢特病参保人员可以跨省直接结算相关费用答案：ABCD9.多层次医疗保障体系包括哪些组成部分？A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.城乡居民大病保险D.商业健康保险E.医疗救助答案：ABCDE解析：我国目前已经建立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的多层次医疗保障体系，以上五个都是多层次医疗保障体系的组成部分。10.定点医疗机构应当履行的医保基金管理义务包括下列哪些？A.落实实名就医管理制度，核验参保人员医疗保障凭证B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.向参保人员如实出具费用单据和相关资料D.不得分解住院、挂床住院，不得过度诊疗、重复收费答案：ABCD解析：以上四项都是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的定点医疗机构应当履行的义务。11.下列关于门诊共济保障机制改革的目标，说法正确的有？A.逐步将门诊多发病、常见病纳入统筹基金报销范围B.解决职工医保门诊保障不足的问题，减轻参保群众门诊就医负担C.提升医保基金的共济保障能力，增强基金的互助共济作用D.取消职工医保个人账户，彻底改革医保制度答案：ABC解析：门诊共济改革的目标不是取消个人账户，而是优化保障结构，提升门诊共济保障能力，因此D错误，ABC正确。12.医疗救助的保障对象主要包括哪些？A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.低保边缘家庭成员E.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口答案：ABCDE解析：以上五类都是医疗救助的重点保障对象，医疗救助对符合条件的困难群众参保缴费和医疗费用负担给予补助，筑牢医疗保障的托底防线。三、判断题1.职工基本医疗保险退休人员累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。答案：正确解析：《社会保险法》明确规定，累计缴费达到当地规定年限后，退休人员无需再缴纳基本医保费，享受退休医保待遇。2.参保人员可以用个人账户资金支付住院医疗费用中个人需要自付的部分。答案：正确解析：个人账户可以用于支付参保人发生的各类符合规定的个人负担医疗费用，包括住院的自付部分。3.定点医药机构诱导参保人员不必要的住院、检查和治疗，属于合理诊疗行为，不违反医保规定。答案：错误解析：诱导不必要的诊疗属于过度医疗，会造成医保基金浪费，是医保基金监管明确禁止的违法违规行为。4.异地就医参保人员必须回参保地手工报销，不能直接结算。答案：错误解析：当前我国已经全面实现异地就医住院、门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算，绝大多数符合条件的费用都可以直接结算，不需要回参保地手工报销。5.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。答案：正确解析：城乡居民医保的筹资机制就是个人缴费加财政补助，财政补助占筹资的大部分比例。6.医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人都不得侵占挪用。答案：正确解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医保基金任何单位和个人不得侵占挪用，严厉打击各类欺诈骗保行为。7.按DRG付费后，医院会为了控制费用推诿重病人，降低医疗服务质量。答案：错误解析：当前DRG付费改革已经建立了相应的监管和考核机制，通过质量考核、特例单议等规则，避免出现推诿重症、降低服务质量的问题，规范的DRG付费反而会推动医院提升管理水平。8.门诊共济改革就是取消个人账户，所有缴费都进统筹。答案：错误解析：门诊共济改革只是单位缴费部分不再划入个人账户，个人缴费部分仍然全部划入个人账户，并没有取消个人账户。9.退休人员参加职工基本医疗保险，退休后个人账户仍然会按规定划入资金。答案：正确解析：职工医保退休人员符合缴费年限要求的，仍然会按照当地规定的标准划入个人账户资金，用于日常就医购药支出。10.只要是住院发生的费用，医保基金都必须报销。答案：错误解析：只有符合医保目录范围、符合医保政策规定的住院费用，才可以由医保基金按规定报销，不符合政策的费用不予报销。11.参保人员重复参加职工医保和居民医保，可以同时享受两份医保待遇。答案：错误解析：参保人员不得重复参保享受两份基本医疗保险待遇，重复参保的只能选择其中一种享受待遇，重复报销的属于骗保行为。12.定点医药机构可以根据参保人员要求，将医保卡内的资金兑换成现金。答案：错误解析：医保卡个人账户资金不得兑换现金，套取个人账户现金属于违规行为，是医保监管禁止的。四、案例分析题1.某参保人员张先生，户籍地为A省甲市，长期在B省乙市工作居住，办理了异地就医备案，2026年2月张先生在乙市某定点三甲医院住院治疗，共发生医疗费用12万元，其中符合医保目录范围内的费用10万元，张先生参加的是A省甲市职工医保，甲市职工医保住院起付线为三级医院1000元，统筹基金报销比例为85%，B省乙市三级医院起付线为1500元，报销比例为80%。请问张先生此次住院符合规定的统筹基金报销金额为多少？请说明计算依据。答案：张先生此次住院可报销金额为84150元。计算依据：根据跨省异地就医直接结算规则，起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地也就是A省甲市的政策，目录执行就医地B省乙市的标准，本次符合目录范围内的费用是10万元，扣除参保地起付线1000元后，剩余99000元，乘以报销比例85%，计算得出报销金额为99000×85%=84150元。2.某定点社区医院2025年被纳入医保定点，全年DRG付费范围内统筹基金总额为1200万元，年终清算时，该医院实际发生符合政策的统筹基金支出为1120万元，该医院所在统筹地区DRG付费规则为结余全部留用，合理超支分担。请问该医院最终可以获得的结余留用金额是多少？该规则对医院有什么引导作用？答案：该医院结余金额为1200-1120=80万元，按照规则结余全部留用，因此该医院可获得80万元的结余留用金额。该规则的引导作用：一是引导医院主动规范诊疗行为，减少过度医疗和不必要的费用支出，降低医疗成本，提升医保基金使用效率；二是鼓励医院提升诊疗效率，缩短平均住院日，优化服务流程，在保障医疗质量的前提下，为更多参保患者提供服务；三是推动医院加强内部成本管控，降低药品、耗材和检查检验费用，减轻参保患者个人负担；四是促进医疗机构提升服务能力，通过精细化管理获得合理收益，推动公立医院高质量发展。3.某市医保局在2026年第一季度医保基金飞行检查中，发现某定点私立医院存在以下行为：①为了提升住院量，拉拢尚未达到住院指征的患者入院，办理挂床住院，累计挂床住院120人次，套取医保基金18万元；②为参保患者开具处方时，将非医保目录的保健品换成医保目录内的药品录入系统，刷卡结算，累计骗取基金5万元；③允许非医保定点的门诊科室使用该院医保资质结算费用，涉及基金3万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，回答以下问题：（1）该医院的行为属于什么性质？（2）应当受到什么样的处罚？答案：（1）该医院的三种行为都属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，其中挂床住院、串换药品项目、出借医保结算资质都是医保基金监管条例明确禁止的骗保行为，已经造成了医保基金的损失，应当承担相应的法律责任。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定