压力性损伤分期预防与创面护理指南

压力性损伤分期预防与创面护理指南一、压力性损伤定义与流行病学压力性损伤（PressureInjury,PI）是指发生于皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械/其他器械接触部位，由长时间压力或压力联合剪切力作用导致。据2023年国际压力性损伤预防与治疗专家组（NPIAP/EPUAP/PPPIA）全球流行病学调查数据显示，我国住院患者压力性损伤患病率为1.26%~3.14%，其中院内获得性压力性损伤发生率为0.45%~1.12%，ICU患者压力性损伤发生率高达10.3%~27.4%；长期居家卧床老年人群压力性损伤患病率达10%~25%，是全球慢性创面管理中占比第二的疾病类型，仅次于糖尿病足，给患者家庭和医疗卫生系统造成年均超300亿元人民币的直接经济负担。二、压力性损伤分期标准（2019NPIAP/EPUAP/PPPIA统一分期）1期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整。典型特征为：骨隆突部位局部皮肤出现红斑，按压红斑区域不褪色，皮肤完整性未破坏，仅为表皮改变；肤色较深人群可无明显红斑改变，仅表现为局部皮肤温度升高、组织肿胀、质地变硬，或伴随疼痛、瘙痒感。组织学改变以真皮乳头层血管扩张充血、炎性细胞浸润为主，无表皮破溃。患病率占全部压力性损伤的35%~40%，属于可逆性损伤阶段，早期干预后90%以上可在1~2周内完全愈合。2期压力性损伤部分皮层缺损，真皮暴露。典型表现为创面基底部呈粉红色红色，湿润，可见完整或破裂的血清性水疱，也可表现为已经破溃的浅表创面，无腐肉存在；损伤深度仅达真皮层，未累及皮下脂肪及更深组织，不属于擦伤、会阴部皮炎、浸渍或撕裂伤。占全部压力性损伤的25%~30%，规范干预后愈合时间多为2~4周，愈合率可达80%以上。3期压力性损伤全层皮肤缺损。典型表现为创面可见皮下脂肪，骨、肌腱、神经、肌肉未暴露，可存在腐肉，但不掩盖深部组织缺损深度，可伴随皮下窦道形成；损伤深度可达皮下脂肪层，部分患者可出现筋膜层暴露，但未穿透筋膜。创面大小差异较大，直径可从1cm到10cm以上，占全部压力性损伤的15%~20%，合并感染率可达40%~60%。4期压力性损伤全层皮肤和组织缺损。典型表现为创面直接暴露骨、肌腱、肌肉，常存在腐肉或焦痂，超过70%的患者伴随潜行或窦道形成，损伤深度深达肌肉、骨骼甚至关节腔，可继发骨髓炎。占全部压力性损伤的5%~10%，合并感染率高达80%以上，愈合周期多超过3个月，部分患者无法完全愈合。不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺损，缺损深度被腐肉或焦痂覆盖。典型特征为：创面基底部被黄褐色、灰色或黑色腐肉/焦痂完全覆盖，无法评估实际损伤深度，去除腐肉或焦痂后才可明确为3期或4期。值得注意的是，足跟部位稳定的干焦痂（无红肿、渗液、感染征象）不建议主动去除，属于保守性保留的指征。占全部压力性损伤的8%~12%，约60%去除腐痂后属于4期压力性损伤。深部组织压力性损伤皮肤完整，局部出现紫褐、栗色的变色区域，或出现水疱。典型表现为完整皮肤区域出现颜色改变，或形成充血性水疱，由深部软组织受压力/剪切力损伤导致，局部可伴随疼痛、硬结、温度改变，损伤可快速进展为全层压力性损伤，即使早期干预也有30%以上的患者会出现皮肤破溃。占全部压力性损伤的2%~5%，ICU、脊髓损伤患者为高发人群。三、压力性损伤高危人群与风险评估（一）高危人群1.活动能力受限人群：偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等神经功能障碍患者，长期卧床/久坐轮椅人群，骨折术后制动患者，活动能力评分<10分（Barthel指数）人群，发生压力性损伤风险比正常人群高20~30倍。2.老年人群：年龄≥70岁人群皮肤胶原含量减少30%~40%，皮肤弹性下降、血供减少，对压力的耐受性降低，压力性损伤风险是60岁以下人群的4.5倍。3.营养不良人群：血清白蛋白<30g/L、BMI<18.5kg/m²的患者，压力性损伤发生率是营养正常人群的6.2倍，创面愈合延迟风险升高4倍。4.低血流灌注人群：低血压、心力衰竭、糖尿病周围血管病变、外周动脉闭塞性疾病患者，局部组织供氧不足，压力耐受下降，损伤风险升高3~5倍。5.医疗器械接触人群：气管插管、鼻胃管、氧疗面罩、无创呼吸机面罩、心电监护电极片、石膏、约束带使用患者，医疗器械相关压力性损伤占院内压力性损伤的30%~40%，其中无创呼吸机面罩相关损伤发生率高达30%以上。6.感觉障碍人群：脊髓损伤、糖尿病周围神经病变患者，局部压力损伤后无法感知疼痛，不能及时变换体位，损伤持续进展风险升高。（二）风险评估规范1.评估工具：临床首选Braden评分量表，该量表总分6~23分，分值越低风险越高：评分15~18分为轻度风险，13~14分为中度风险，10~12分为高度风险，≤9分为极高风险。对于老年人群可调整截断值：≤18分即提示存在风险；对于ICU患者可采用Braden评分联合改良Waterlow评分，提高评估准确性。2.评估频率：入院时完成首次评估，轻度风险患者每周评估1次，中度风险每3天评估1次，高度及极高风险每天评估1次；手术患者术前1天、术后返回病房即刻评估，术后每天评估直至活动能力恢复；病情变化（如低血压、制动、意识改变）时立即重新评估。3.皮肤评估：每次风险评估同时完成全皮肤检查，重点检查骨隆突区域（骶尾部、足跟、坐骨结节、髂嵴、枕部、肩胛、股骨大转子、外踝等），医疗器械接触部位皮肤需要每天检查2次，肤色较深人群重点评估皮肤温度、硬度、疼痛感觉，避免漏诊1期损伤。四、压力性损伤分级预防策略（一）一级预防（针对高危未发生损伤人群）1.减压干预减压是预防压力性损伤的核心措施，临床证据显示规范减压可降低60%以上的压力性损伤发生风险。体位变换：能够自主变换体位的患者，指导每2小时主动变换体位1次；卧床不能自主变换体位患者，按照“平躺-左侧卧位30°-平躺-右侧卧位30°”的顺序翻身，避免90°侧卧位压迫股骨大隆突；翻身时采用“抬起法”，禁止拖、拉、推，避免剪切力损伤。坐轮椅患者每15~30分钟抬起身体减压1次，每次维持1~2分钟，每1小时更换体位1次。支撑面选择：高度及极高风险患者，推荐使用交替式减压气垫床，其预防压力性损伤的有效性比普通泡沫床垫高35%；轻度风险患者可使用高密度弹性泡沫床垫；禁止使用圆形气圈，气圈会导致局部组织环形充血，增加压力损伤风险。坐轮椅患者需配备减压坐垫，推荐采用减压记忆泡沫坐垫或凝胶坐垫，避免使用普通海绵坐垫。2.剪切力与摩擦力控制平卧位时床头抬高不超过30°，除进食或特殊治疗外，避免长时间床头抬高>30°，如需半坐卧位，可在足下垫枕，防止身体下滑，减少骶尾部剪切力；保持床单元平整干燥无褶皱，及时清理排泄物，更换床单时避免拖拽皮肤；对于躁动、出汗多的患者，可使用透明敷料保护骨隆突部位皮肤，减少摩擦力损伤。3.皮肤护理保持皮肤清洁干燥，每日用37~40℃温水清洁皮肤，避免使用刺激性清洁剂；对于大小便失禁患者，及时清理排泄物，使用温和的皮肤保护剂（如含氧化锌的润肤霜），避免皮肤浸渍，必要时采用留置导尿或大便收集装置；禁止按摩骨隆突部位，按摩会导致局部组织损伤，增加深部组织损伤风险，循证证据证实按摩无法降低压力性损伤发生率。4.营养支持对所有高危患者常规筛查营养风险，NRS2002评分≥3分者启动营养支持：每日摄入能量达到30~35kcal/(kg·d)，蛋白质摄入达到1.2~1.5g/(kg·d)，对于已经出现压力性损伤的患者，蛋白质摄入提升至1.5~2.0g/(kg·d)；补充维生素C、锌等微量元素，维生素C每日补充100~200mg，缺锌患者每日补充锌元素15~30mg，可促进胶原合成，降低损伤风险。5.医疗器械相关损伤预防合理选择医疗器械型号，避免型号过小压迫皮肤；医疗器械与皮肤接触部位放置减压敷料（如薄型泡沫敷料），每天至少松开检查2次，保持局部皮肤干燥，调整医疗器械位置时避免牵拉皮肤；对于无创呼吸机患者，可在鼻梁、面颊、耳后粘贴薄型泡沫敷料，松紧度以能够插入1根手指为宜，避免过度压迫。（二）二级预防（针对1期和未破溃深部组织压力性损伤）在一级预防基础上增加以下干预：局部使用透明敷料或薄型泡沫敷料保护，吸收渗液、减少摩擦力；禁止局部热敷，避免加重组织损伤；密切观察局部皮肤颜色、温度、硬度变化，每天评估2次，若出现皮肤水疱或破溃，及时按相应分期处理。对于深部组织压力性损伤，若局部皮肤完整但硬结明显，可使用水胶体敷料改善局部微循环，禁止穿刺放液或去除变色皮肤，若损伤进展出现皮肤破溃，按全层损伤处理。五、各分期压力性损伤创面护理规范（一）创面处理通用原则压力性损伤创面处理遵循TIME原则：清除创面坏死组织（Tissuedebridement），控制创面感染（Infectioncontrol），维持创面湿度平衡（Moisturebalance），促进创面边缘上皮爬行（Edgeofwoundadvancement）。每次换药时需准确记录创面大小（长×宽×深度，单位cm）、创面基底颜色、渗液量、有无窦道潜行、周围皮肤情况，每1~2周评估一次愈合进展。（二）各分期创面护理1.2期压力性损伤创面护理2期损伤核心为保护创面、预防感染、促进愈合：小水疱（直径<0.5cm）：保留水疱完整性，使用无菌透明敷料或薄型泡沫敷料覆盖，让水疱自行吸收，每周换药1~2次，观察水疱变化，若水疱增大或破溃及时更换敷料。大水疱（直径≥0.5cm）：消毒后用无菌注射器在水疱低位抽出疱液，保留疱皮，用泡沫敷料覆盖，根据渗液量每1~3天换药1次；疱皮已经脱落的创面，创面基底为新鲜肉芽组织时，使用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖，渗液量多者选择高吸收性泡沫敷料。注意事项：2期损伤创面无坏死组织，不需要清创，避免损伤新生上皮，规范护理下愈合率可达85%以上，愈合时间多为2~4周。2.3期、4期以及去痂后不可分期压力性损伤创面护理此类创面存在不同程度的组织坏死、渗液，部分伴随感染和窦道，需按步骤处理：（1）清创处理清创是促进创面愈合的基础，根据创面情况选择清创方式：外科清创：适用于创面存在大量坏死组织、焦痂，或合并感染（如蜂窝织炎）的患者，由外科医师手术清除坏死组织，可快速去除坏死物，控制感染，对于坏死范围大的创面，一次性清创或分次清创均可。自溶性清创：适用于坏死组织较少、患者全身情况差无法耐受外科清创的患者，使用水胶体敷料或海藻酸敷料封闭创面，利用自身的蛋白溶解酶溶解坏死组织，每2~3天换药1次，逐步清除坏死组织，该方法疼痛轻、损伤小，适合老年体弱患者。机械性清创：适用于创面有疏松坏死组织的患者，可使用生理盐水冲洗创面，压力控制在8~12psi（1psi≈6.895kPa），该压力范围可有效清除创面碎屑同时不损伤新生肉芽组织，禁止使用干棉球擦拭创面，避免损伤肉芽。（2）感染控制局部感染处理：创面出现红肿、疼痛加剧、渗液增多、脓性分泌物、肉芽易出血等感染征象时，先取分泌物行细菌培养+药敏试验，经验性使用含银离子敷料或聚己内酯敷料抗感染，根据药敏结果调整用药，不推荐局部常规使用抗生素，避免产生耐药。全身感染处理：患者出现发热、白细胞升高、C反应蛋白升高等全身感染征象，或感染累及深部组织（如骨髓炎）时，全身应用敏感抗生素，疗程根据感染控制情况确定，骨髓炎患者疗程多需要4~6周。（3）渗液管理与敷料选择大量渗液创面：选择高吸收性泡沫敷料或海藻酸钙敷料，吸收渗液同时维持创面湿润环境，每1~2天换药1次，渗液减少后延长换药间隔。若创面存在窦道或潜行，使用海藻酸钙填充窦道，避免残留异物，外层用泡沫敷料覆盖，禁止将敷料整块填塞窦道，避免引流不畅。中量渗液创面：采用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖，每2~3天换药1次。少量渗液、基底新鲜肉芽创面：采用水胶体敷料或薄型泡沫敷料，每3~5天换药1次，促进肉芽生长和上皮爬行。创面周围皮肤：渗液较多时及时清理浸渍的皮肤，涂抹皮肤保护粉或粘贴防水膜保护，避免渗液刺激导致周围皮肤糜烂损伤。（4）手术干预指征对于创面直径>5cm、深度达肌层或骨膜、经3个月规范保守治疗无明显愈合进展的创面，或反复感染、合并骨髓炎的创面，建议采用外科手术治疗，手术方式包括清创后皮片移植、皮瓣转移修复等，可缩短愈合时间，降低复发风险，术后复发率约10%~15%，远低于保守治疗的30%~40%。3.不可分期压力性损伤创面护理足跟稳定干焦痂：焦痂干燥、无红肿、渗液、疼痛等感染征象时，不需要去除焦痂，使用碘伏消毒后用干无菌敷料覆盖，密切观察，待焦痂自行分离后再处理基底部，主动去除干焦痂反而会增加感染风险。感染或松动焦痂：焦痂已经松动、出现渗液或感染征象时，逐步清创去除焦痂，明确损伤深度后按3期或4期处理。4.深部组织压力性损伤（已破溃）创面护理破溃后深部组织损伤多存在皮下广泛坏死，损伤范围常大于皮肤破溃范围，需要先超声或MRI评估深部组织坏死范围，清创时彻底清除所有坏死组织，放置引流充分引流坏死渗液，然后根据创面深度和渗液情况选择敷料，若坏死累及筋膜或肌肉，需要外科手术清创，后期根据创面情况选择植皮或皮瓣修复。（三）慢性难治性压力性损伤辅助干预1.负压封闭引流（VSD）：对于有腔隙的3期、4期压力性损伤，清创后使用负压封闭引流，负压设置为-125~-450mmHg，可有效引流渗液，减轻创面水肿，促进肉芽组织生长，可缩短创面准备时间30%~50%，为二期缝合或植皮创造条件，连续使用7~14天更换一次引流装置。2.生长因子：对于生长缓慢的创面，清创后局部涂抹重组人表皮生长因子或重组人成纤维细胞生长因子，可促进肉芽组织生长和上皮爬行，每日1次，可缩短愈合时间1~2周。3.富血小板血浆（PRP）：对于慢性难愈合压力性损伤，清创后局部注射或涂抹富血小板血浆，可释放生长因子，促进创面愈合，有效率可达70%~80%，每1~2周治疗一次，可重复使用。4.物理治疗：红外线照射、超声波治疗、低能量激光治疗可改善局部血液循环，促进肉芽生长，可作为辅助干预，每日1次，每次15~20分钟。六、并发症处理与居家护理指导（一）常见并发症处理1.感染：浅表感染局部使用抗菌敷料，深部感染或全身感染及时全身使用抗生素，合并脓肿形成及时切开引流，合并骨髓炎需要彻底清创并足疗程抗感染治疗。2.窦道形成：首先通过影像学检查明确窦道走行和深度，彻底清创，选择合适的引流敷料填充窦道，避免残留死腔，长期不愈合的窦道需要手术切除。3.癌变：长期（超过10年）不愈的压力性损伤有1%~2%的概率发生鳞状细胞癌变，对于创面反复出血、肉芽异常增生、长期不愈合的创面，需及时活检明确诊断，确诊后按恶性肿瘤处理。（二）居家护理指导1.体位指导：告知家属翻身减压的重要性，严格落实每2