医院感染自查报告总结(2篇)

医院感染自查报告总结(2篇)第一篇2024年6月15日至6月25日，我院医院感染管理科联合医务部、护理部、后勤保障部、医学装备部、检验科、药学部组成7个专项自查小组，对全院32个临床医技科室、8个后勤保障班组开展拉网式医院感染防控自查，累计调取2024年第二季度出院病例1246份，现场核查操作流程37项，抽检环境物表、医疗器械、手卫生等各类标本219份，排查各类风险隐患147项，其中立行立改问题109项，限期整改问题38项。本次自查严格依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染监测规范》等21项国家及行业规范，覆盖重点科室、重点环节、重点人群全链条，旨在全面摸清院感防控底数，堵塞风险漏洞，筑牢医疗安全底线。本次自查采用“现场核查+病例回溯+采样检测+人员访谈+流程推演”五位一体模式，覆盖范围包括重症医学科（ICU）、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心6个院感高风险科室，18个普通临床科室，6个医技科室，以及医疗废物暂存点、污水处理站、被服中心、食堂、中央空调维保组、门诊预检分诊等8个后勤及窗口岗位。其中重点科室的检查占比超过60%，每个高风险科室安排1名专职感控医师驻点核查2天，确保排查不留死角。从重点领域排查情况来看，6个高风险科室的核心防控措施整体落实率为82.3%，普通临床科室为76.8%，后勤保障岗位为71.2%。具体来看：一是重症医学科的“三管”防控，二季度呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率为2.3‰，导管相关性血流感染（CLABSI）发病率为1.1‰，导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发病率为1.8‰，均低于国家三级综合医院质控标准，但CLABSI防控bundle落实率仅为82%，主要问题为穿刺点敷料更换不及时，32%的敷料超过7天未更换，18%的敷料出现潮湿、卷边未及时更换，且部分护士在进行导管维护时未严格执行无菌操作。二是新生儿科的暖箱管理，自查发现24台暖箱中有7台的湿化罐未每日更换无菌水，11台暖箱外表面每日仅消毒1次（规范要求≥2次），且感染患儿的暖箱未增加消毒频次，同时母乳配送环节存在交叉污染风险，配奶间的母乳温奶器未做到一婴一用一消毒，部分奶具的消毒记录不完整。三是手术室的手术部位感染防控，抽查的216台手术中，预防性抗菌药物使用时机符合规范（术前30分钟-1小时）的占比为94.4%，仍有12例手术存在术前用药过早或术后才用药的问题，且有8例手术的术前备皮采用传统剃刀刮毛方式，备皮时间距手术超过24小时，显著增加手术部位感染风险，另外连台手术的环境消毒时间不足，部分连台手术仅用10分钟就完成消毒接台，未达到30分钟的空气消毒要求。四是消毒供应中心的器械处理，二季度压力蒸汽灭菌生物监测合格率为100%，但湿包率为0.8%，主要集中在体积较大的手术器械包，且有5件管腔类器械的清洗质量不合格，内壁残留有血迹和组织碎屑，原因是手工清洗时未使用专用的管腔刷，超声清洗时间不足10分钟，另外器械包装的封口合格率为97.2%，3个包的封口处有缝隙，是封口机参数未定期校准导致。五是血液透析室的交叉感染防控，现有126名维持性透析患者中，乙肝表面抗原阳性4例、丙肝抗体阳性1例，均设有专门的隔离透析区，但自查发现隔离区的护士有时未穿隔离衣就进入普通透析区，且有2例透析患者的乙肝筛查间隔超过6个月，不符合每半年筛查1次的规范要求，另外水处理系统的活性炭滤芯距上次更换已达4个月，超过3个月的更换周期，透析液入口细菌培养有1份标本菌落数为180cfu/ml，接近200cfu/ml的临界值。六是内镜中心的软式内镜消毒，抽查的42条内镜中，清洗消毒流程合格率为85.7%，主要问题为胃镜与肠镜共用同一清洗槽，未做到分槽清洗，且部分内镜的测漏记录缺失，31%的消毒记录仅登记了消毒时间，未记录酶洗时间、漂洗时间及消毒剂浓度，另外内镜储存柜的湿度超标，平均湿度达68%，超过30%-60%的控制要求，原因是除湿器故障未及时维修。在多重耐药菌（MDRO）管理方面，二季度全院共检出MDRO87株，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）32株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）28株、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）19株、其他8株，涉及患者68例。自查发现接触隔离措施落实率为81.2%，其中3例CRAB感染患者未配备专用听诊器、血压计，与其他患者共用诊疗器械，12例患者的隔离标识张贴位置不明显，医护人员进入隔离病房的手卫生依从率仅为65%，部分护士接触患者周围环境后未执行手卫生就直接进行下一项操作。抗菌药物使用方面，全院二季度住院患者抗菌药物使用率为42.1%，符合≤60%的控制标准，但ICU的碳青霉烯类抗菌药物使用强度达12.5DDDs/100床日，超过医院规定的10DDDs/100床日的控制目标，主要原因是部分医生未根据药敏结果及时调整用药，经验性使用碳青霉烯类药物的时间超过5天，且药学部的专项点评覆盖不足，每月仅点评ICU的30份病例，占比不足20%。医疗废物与污水处理方面，自查发现医疗废物分类正确率为83.5%，主要问题是部分科室将未被血液体液污染的输液瓶、一次性口罩等生活垃圾混入医疗废物，导致医疗废物产生量超标，且有7个科室的锐器盒装满超过3/4未及时封口，3个科室的医疗废物包装袋未采用鹅颈结式封口，转运过程中存在泄漏风险。医疗废物暂存点的消毒记录存在漏登，5月份有8天的消毒记录缺失，转运车辆未做到每次转运后消毒，且暂存点的防鼠设施破损，存在鼠患风险。污水处理站的运行整体达标，二季度余氯监测合格率为98.2%，但粪大肠菌群监测有1次超标，原因是消毒池的投药泵故障，未及时补充消毒剂，且运维人员的巡检记录不完整，每天仅巡检1次，不符合每2小时巡检1次的要求。手卫生与职业防护方面，全院手卫生设施配备合格率为94.3%，仍有5个普通病房的洗手池数量不足，平均每8张病床才配备1个洗手池，且有11个诊室的手消液放置位置距离诊疗台超过1米，不方便医护人员使用。通过暗访和现场观察，全院医护人员手卫生依从率为78.3%，其中医生为72.1%，护士为83.5%，后勤保洁人员为61.7%，手卫生正确率为85.2%，主要问题是接触患者周围环境后手卫生执行率低，仅为62%。职业防护方面，二季度共上报职业暴露11例，其中针刺伤7例、血液体液喷溅4例，均为临床护士，原因是部分护士操作时未戴手套，或拔针时违规回套针帽，且职业暴露后的随访记录不完整，有2例HIV暴露后的随访未按要求持续6个月。防护用品储备方面，全院N95口罩储备量为12000只，防护服储备量为800套，仅能满足15天的使用需求，未达到30天的储备标准。针对本次自查发现的问题，我院按照“风险等级优先、责任主体明确、整改时限清晰”的原则，建立了问题台账，实行销号管理。对于立行立改的109项问题，已在自查期间全部完成整改，例如普通外科的术前备皮方式全部改为剪毛，备皮时间统一调整为术前2小时内；内镜中心立即采购了3套专用的肠镜清洗槽，实现了胃镜、肠镜分槽清洗，同时更换了故障的除湿器，将储存柜湿度稳定控制在45%左右；血透室已更换活性炭滤芯，并重新梳理了水处理系统维护台账，明确滤芯更换周期由3个月缩短至2.5个月，每月增加1次透析液内毒素检测。对于限期整改的38项问题，已明确责任科室、责任人和完成时限，其中7项需在7月底前完成，18项需在8月底前完成，13项需在12月底前完成，主要涉及信息化建设、设施改造、人员编制等长期问题。截至7月31日，限期整改的38项问题中已有23项完成整改，整改完成率达60.5%。其中，针对多重耐药菌管理的问题，ICU为所有MDRO患者配备了专用诊疗器械，在床头张贴了醒目的蓝色接触隔离标识，科室院感联络员每日督导隔离措施落实情况，目前MDRO接触隔离落实率已提升至96.8%；药学部扩大了ICU抗菌药物专项点评范围，每月点评病例占比提升至50%，对3名不合理用药的医生进行了约谈和绩效扣分，7月份ICU碳青霉烯类使用强度已降至9.2DDDs/100床日，达标率100%。针对医疗废物管理的问题，后勤保障部对所有保洁人员开展了2次专项培训，明确了医疗废物分类标准，统一配备了带盖的锐器盒和鹅颈结封口工具，医疗废物分类正确率已提升至94.7%，锐器盒封口规范率达100%。针对手卫生的问题，护理部在所有诊室的诊疗台旁加装了手消液支架，在病房走廊、护士站等位置张贴了120张手卫生提示贴，7月份全院手卫生依从率已提升至92.5%，其中医生的依从率提升至89.3%。针对职业防护用品储备不足的问题，医学装备部已完成采购招标，将N95口罩储备量提升至35000只、防护服储备量提升至2000套，满足30天以上的使用需求，同时为所有临床科室配备了洗眼器和职业暴露应急箱，箱内配备了阻断药物、消毒用品等。下一步，我院将持续巩固自查整改成效，建立院感防控长效机制。一是加快推进剩余问题整改，对未完成的15项问题建立周调度机制，每周通报整改进度，涉及资金投入的项目优先保障预算，确保年底前全部完成整改，特别是院感信息化系统建设，目前已完成需求调研和招标参数制定，预计9月底前完成招标，12月底前上线运行，实现院感病例自动监测、MDRO自动预警、手卫生智能统计等功能，全面提升院感管理效率。二是健全常态化排查机制，每月开展1次重点科室专项检查，每季度开展1次全院全面自查，每年开展2次院感防控应急演练，将院感防控纳入科室绩效考核，占比不低于15%，与科室主任、护士长的评优评先直接挂钩，倒逼责任落实。三是强化重点环节精准防控，针对ICU“三管”感染、手术部位感染、MDRO传播等核心风险，制定专项防控方案，开展目标性监测，持续降低院感发病率，力争年底前VAP发病率降至1.5‰以下，CLABSI发病率降至0.8‰以下，CAUTI发病率降至1.2‰以下。四是提升全员院感防控意识，制定分层分类培训计划，针对医生重点培训院感诊断标准、抗菌药物合理使用，针对护士重点培训消毒隔离、手卫生、职业防护，针对后勤人员重点培训环境消毒、医疗废物管理，培训后严格考核，不合格者不得上岗，同时通过知识竞赛、操作比武等形式，营造“人人都是感控实践者”的氛围。五是完善多部门协作机制，每季度召开1次院感管理委员会会议，协调解决院感防控中的跨部门问题，强化感控、临床、药学、检验、后勤等部门的联动，形成工作合力，全面提升我院院感管理水平，保障医疗质量与患者安全。第二篇2024年度我院医院感染管理自查工作共组织专项检查12次、全面排查4次，覆盖18个临床诊室、6个医技辅助科室、3个后勤保障班组，累计核查口腔诊疗器械1276件次、抽检消毒灭菌标本342份、调取门诊及住院病例1892份，排查各类院感风险隐患89项，其中立行立改62项，限期整改27项，整改完成率92.1%，剩余7项纳入2025年度重点改进项目持续推进。本次自查以《口腔医疗机构感染预防与控制技术指南（2022年版）》《医疗机构消毒技术规范》等为依据，聚焦口腔诊疗器械消毒、诊疗环境管理、医疗废物处置、职业防护等核心环节，全面梳理风险点，切实堵塞防控漏洞，保障患者及医务人员健康安全。本次自查由院感管理委员会牵头，成立了临床诊疗组、消毒供应组、后勤保障组、培训考核组4个专项小组，其中临床诊疗组由各临床科室主任及院感联络员组成，重点检查诊疗操作中的院感防控落实情况；消毒供应组由消毒供应中心负责人及专职感控护士组成，重点检查器械清洗、消毒、灭菌全流程质量；后勤保障组由后勤主任、物业主管组成，重点检查医疗废物、环境消毒、诊疗用水等后勤环节；培训考核组由院感科及人事科人员组成，重点检查全员院感知识掌握情况及培训效果。自查采用“四不两直”方式，不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，确保排查结果真实反映日常工作状态。从核心领域排查情况来看，口腔诊疗器械消毒灭菌整体合格率为94.2%，其中高度危险器械合格率为96.7%，中度危险器械合格率为92.3%，低度危险器械合格率为90.1%。具体来看：一是消毒供应中心的流程管理，现有压力蒸汽灭菌器2台、快速灭菌器1台、超声清洗机2台，满足日常诊疗需求，但三区划分存在局部交叉，污染区与清洁区之间的缓冲间门有时未关闭，存在人流物流逆流风险；器械清洗环节，管腔类器械如根管锉、车针等的清洗合格率仅为89.5%，部分器械内壁残留牙本质碎屑或血迹，原因是手工清洗时未使用专用的细径管腔刷，超声清洗时间仅为5分钟，未达到10分钟的规范要求，且清洗后的器械未进行彻底干燥，部分器械表面有水渍就进行包装；包装环节，有12%的器械包未标注灭菌日期、失效日期及责任人，8%的包内化学指示卡放置位置错误，放在包的边缘而非最难灭菌的中心位置；灭菌环节，生物监测每月开展1次，合格率100%，但物理监测记录不完整，有3天的灭菌温度、压力记录缺失，且湿包率为1.1%，主要发生在大型种植器械包上，原因是灭菌后干燥时间不足15分钟就卸载，且卸载时未等器械冷却至室温就放入储存柜，导致冷凝水产生；储存环节，无菌物品存放柜的下层离地面仅10cm，不符合≥20cm的规范要求，且部分一次性无菌物品未按失效日期先后摆放，存在过期风险，自查时发现2包一次性检查手套已过期3天，是因为未建立定期效期检查制度。二是临床诊室的器械管理，抽查的36个诊位中，86%的诊位能做到高度危险器械一人一用一灭菌，14%的诊位存在车针、扩大针等小型器械消毒不彻底的问题，部分医生为了节省时间，将使用过的车针仅用酒精擦拭后就给下一位患者使用；一次性器械的管理整体规范，未发现重复使用一次性注射器、一次性口镜的情况，但有3个诊位的一次性器械储存不符合要求，直接放在敞开的治疗盘里，未保持密闭状态，存在被污染的风险。诊疗环境防控方面，诊室空气消毒整体合格率为91.5%，其中安装空气消毒机的诊室合格率为96.3%，仅依靠自然通风的诊室合格率为82.7%。牙椅单元消毒是本次自查的重点，抽查的72台牙椅中，消毒流程合格率为83.3%，主要问题是部分护士更换防污膜时未对下方台面进行消毒，仅直接更换新膜，导致台面残留的细菌无法被清除；28%的诊位灯柄、控制面板未覆盖防污膜，仅靠每日消毒，无法做到一人一消毒；痰盂的消毒不到位，大部分诊室仅在患者使用后用清水冲洗，未用消毒剂消毒，有12份痰盂内壁采样标本菌落数超标，最高达320cfu/cm²，远超≤10cfu/cm²的标准。诊疗用水方面，全院牙椅水路的细菌总数合格率为87.2%，主要原因是水路消毒频次不足，大部分诊室仅在每日诊疗结束后冲洗水路1分钟，未达到每日冲洗≥3分钟、每周进行1次化学消毒的规范要求，且部分牙椅的滤水器超过6个月未更换，滤芯上滋生大量细菌，导致供水质量不达标。气溶胶防控方面，开展超声洁治、高速手机打磨等产生气溶胶操作的诊位中，仅62%的医生佩戴了护目镜或防护面罩，38%的医生仅戴普通医用口罩，且有4个诊室未配备移动式空气消毒机，仅靠中央空调通风，无法有效降低气溶胶浓度，存在呼吸道传播风险。医疗废物管理方面，全院医疗废物分类正确率为78.3%，主要问题是分类不清，部分医护人员将未被血液、唾液污染的一次性口杯、纸巾、包装盒等生活垃圾混入医疗废物，导致医疗废物产生量比实际多出20%左右，增加了处置成本；锐器盒的使用不规范，有11个诊位的锐器盒未盖盖子，敞开存放，8个诊位的锐器盒装满超过3/4仍在使用，存在针刺伤风险；医疗废物的交接记录不完整，有23%的交接记录仅由一人签字，未做到双人签字，且记录的重量与实际称重误差超过10%。医疗废物暂存点的管理也存在漏洞，暂存点的消毒记录存在漏登，每周仅消毒2次，不符合每日消毒2次的要求，且暂存点的门未保持关闭，有苍蝇飞入，防蝇防鼠设施不完善；转运医疗废物的车辆未做到每次转运后消毒，车身有明显污渍，存在污染诊疗区域的风险。职业防护与人员培训方面，全院医务人员职业防护依从率为68.4%，其中医生为62.7%，护士为75.2%，主要问题是进行侵入性操作或产生气溶胶操作时未戴护目镜、防护面罩，部分医生觉得戴护目镜影响视线，尤其是进行精细操作时不愿意戴；手套的使用不规范，有17%的护士戴同一副手套为多名患者进行操作，仅在操作间隙用手消液擦拭手套，未做到一人一换；手卫生依从率为72.1%，医生的依从率仅为65.3%，主要原因是诊疗任务重，患者多，医生为了赶时间，经常省略手卫生步骤，且部分诊位的手消液放在治疗车的下层，取用不方便。职业暴露方面，2024年共上报职业暴露13例，其中针刺伤8例、血液唾液溅入眼睛5例，均为临床一线人员，暴露后均及时进行了处置，但有2例乙肝暴露人员未按要求完成全程随访，且职业暴露后的心理疏导缺失，部分暴露人员存在焦虑情绪。人员培训方面，2024年共开展院感培训4次，参训率为89%，考核合格率为82%，其中新入职人员的院感知识掌握情况最差，考核合格率仅为75%，主要原因是培训内容针对性不强，新入职人员对口腔专科的院感规范不熟悉，尤其是消毒灭菌流程、器械分类等内容掌握不牢；保洁员、后勤人员的培训频次不足，每半年才开展1次，很多保洁员不知道含氯消毒剂的正确配制方法，有的配制浓度仅为200mg/L，达不到消毒要求。院感监测与管理体系方面，目前我院院感科仅有1名专职人员，且同时兼任公共卫生、医保督查等工作，无法全身心投入院感管理工作，导致日常监测不及时，很多问题无法在第一时间发现；临床科室的院感联络员均为护士兼任，平时临床工作繁忙，每月仅能抽出1-2天时间开展科室院感自查，且大部分联络员未接受过系统的院感知识培训，对院感标准掌握不深，自查质量不高。院感监测手段也比较落后，目前仍依靠人工查阅病例、现场检查的方式进行监测，效率低、覆盖范围小，无法实现对院感病例的实时预警，2024年共报告医院感染病例7例，均为住院患者，门诊患者零报告，但通过病例回溯发现，有12例门诊患者符合院感诊断标准（如拔牙后感染、根管治疗后感染等），漏报率达63.2%，主要原因是门诊医生对院感诊断标准不熟悉，认为门诊小操作不会发生院感，且上报意识薄弱。针对本次自查发现的问题，我院按照“谁主管、谁负责，谁使用、谁负责”的原则，建立了问题整改台账，明确了整改措施、责任人和完成时限，确保件件有着落、事事有回音。对于立行立改的62项问题，已在检查当日全部完成整改，例如消毒供应中心立即调整了超声清洗时间，从5分钟延长至12分钟，采购了全套管腔类器械专用清洗刷，器械清洗合格率提升至98.5%；临床诊室立即为所有诊位的灯柄、控制面板覆盖了防污膜，要求一人一换，且明确了牙椅单元消毒流程，每个患者诊疗结束后，先移除防污膜，再用500mg/L含氯消毒剂擦拭台面、灯柄、痰盂等部位，作用30分钟后再用清水擦拭，经采样检测，牙椅物表合格率提升至97.2%。对于限期整改的27项问题，目前已有20项完成整改。其中，针对消毒供应中心的储存问题，已对无菌物品存放柜进行了改造，将下层隔板抬高至25cm，离墙距离调整为10cm，离天花板距离调整为55cm，完全符合规范要求，同时建立了无菌物品效期检查制度，每周五由专人检查所有无菌物品的效期，按照先进先出的原则摆放，未再发现过期物品。针对诊疗用水的问题，制定了《牙椅水路消毒操作规程》，要求每日诊疗开始前冲洗水路3分钟，每日诊疗结束后用500mg/L含氯消毒剂灌注水路，作用30分钟后用清水冲洗干净，每周开展1次全面的水路消毒，使用专用水路消毒剂循环消毒20分钟，同时每季度对所有牙椅的供水质量进行一次全面检测，第三季度检测结果显示，牙椅用水细菌总数合格率达100%。针对医疗废物管理的问题，开展了2次专项培训，明确了医疗废物分类标准，给每个诊位配备了带盖的锐器盒和分类标识清晰的垃圾桶，要求锐器盒装满3/4立即封口，采用鹅颈结式封口，双人签字交接，目前医疗废物分类正确率已提升至94.6%，锐器盒使用规范率达100%。针对职业防护的问题，给所有临床医务人员配备了护目镜和防护面罩，要求进行超声洁治、拔牙、种植等产生气溶胶的操作时必须佩戴，同时在每个诊位的治疗台旁加装了手消液支架，方便随时取用，目前职业防护依从率提升至93.2%，手卫生依从率提升至90.7%。针对人员培训的问题，制定了分层分类培训计划，新入职人员岗前培训中院感内容占比不低于20%，考核合格后方可上岗；临床医生每季度开展1次院感专题培训，重点培训院感诊断标准、抗菌药物合理使用；保洁员每月开展1次培训，重点培训消毒剂配制、环境消毒流程，培训后现场考核，不合格者补考，目前全员院感知识考核合格率提升至95.3%。