中医康复科护理查房

中医康复科护理查房一、查房基本信息时间：2023年X月X日上午09:00地点：中医康复科病房主持人：护士长（副主任护师）主查护士：责任组长（主管护师）参加人员：康复科全体护士、实习护士2名（本次查房对象：32床，患者张某某，男性，68岁，住院号：2023XXXXXX）二、病例汇报责任护士小李汇报病史：患者张某某，男性，68岁，因“右侧肢体活动不利伴言语蹇涩3月余”入院。患者3个月前无明显诱因突发右侧肢体无力，伴言语不清，当时无昏迷、无头痛呕吐。急送至外院，头颅CT示“左侧基底节区脑出血”。经保守治疗（具体用药不详）后病情稳定，遗留右侧肢体活动不利及言语障碍。为求进一步康复治疗，遂来我院就诊。门诊以“脑出血后遗症”收住入院。入院症见：神志清楚，精神尚可，右侧肢体偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，肌张力增高（Ashworth分级II级），言语蹇涩，口角左偏，饮水偶有呛咳，纳眠可，二便调，舌质暗淡，苔薄白，脉沉涩。既往史：有“高血压”病史10年，最高血压160/100mmHg，平日不规律服用“苯磺酸氨氯地平片”，血压控制不详。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物及食物过敏史。辅助检查：头颅CT（外院2023-XX-XX）：左侧基底节区脑出血吸收期表现。入院后查心电图示：窦性心律，正常心电图。中医诊断：中风-中经络（气虚血瘀证）。西医诊断：脑出血后遗症（右侧偏瘫）；高血压病2级（很高危组）。三、护理评估（一）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg。神志清楚，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。右侧上肢肌力0级，肌张力增高，呈屈曲痉挛模式；右侧下肢肌力2级，肌张力增高，呈伸肌痉挛模式。左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧巴宾斯基征（+）。（二）专科评估量表评估项目评分/结果说明Brunnstrom分期上肢：I期；手：I期；下肢：II期处于软瘫期向痉挛期过渡阶段改良Ashworth量表上肢：II级；下肢：II级肌张力明显增高，但关节活动范围尚可Barthel指数(MBI)45分中度依赖，主要在修饰、洗澡、如厕、转移方面需协助跌倒风险量表(Morse)45分高风险压疮风险量表(Braden)18分低风险，但因长期卧床需预防吞咽功能洼田饮水试验II级有吞咽障碍，需警惕误吸疼痛VAS评分2分右肩关节偶有酸痛，考虑肩手综合征早期（三）中医四诊摘要望诊：神志清楚，精神萎靡，面色少华，右侧肢体偏瘫，舌质暗淡，苔薄白。闻诊：言语蹇涩，语声低微，无咳嗽咳痰，无特殊气味。问诊：诉右侧肢体无力，麻木感，偶有胸闷，纳可，眠差易醒，二便调。切诊：脉沉涩，肌肤欠温。四、护理诊断根据收集的资料，主要护理诊断如下：1.躯体移动障碍：与脑卒中导致右侧肢体偏瘫、肌力下降有关。2.生活自理能力缺陷：与肢体功能障碍、体力不支有关。3.有失用综合征的危险：与长期卧床、缺乏运动导致关节挛缩、肌肉萎缩有关。4.吞咽障碍：与脑卒中导致延髓麻痹或皮质延髓束受损有关。5.语言沟通障碍：与脑卒中导致优势半球受损致构音障碍有关。6.焦虑/抑郁：与疾病病程长、恢复缓慢、担心预后有关。7.潜在并发症：肩手综合征、下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、便秘。五、护理措施（一）常规护理1.体位护理：良肢位摆放：严格执行良肢位摆放，预防痉挛模式的出现。仰卧位：患侧肩胛骨下方垫枕，使肩部前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，掌心向上；患侧臀部下方垫枕，防止髋关节后缩，膝关节下方垫软枕，保持微屈，足底放置足托或穿防旋鞋，防止足下垂和内翻。患侧卧位（最重要的体位）：患侧肩胛骨前伸，避免受压，躯干稍后仰，患侧上肢前伸，掌心向上；患侧下肢在后，髋关节伸展，膝关节微屈；健侧上肢置于身上，健侧下肢屈曲置于枕头上。健侧卧位：患侧上肢由枕头支撑在胸前，肩关节前屈约90度；患侧下肢由枕头支撑，髋、膝关节屈曲。定时翻身：每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，以免损伤皮肤。2.安全护理：防跌倒/坠床：床头悬挂“防跌倒”警示标识，使用床栏，家属24小时陪护。将呼叫器置于患者健侧手边，常用物品摆放到位。防误吸：进食时取坐位或半卧位，进食后保持坐位30分钟，暂不予留置鼻饲管，但需严密观察进食情况，备好急救物品。3.病情观察：严密监测生命体征变化，特别是血压情况，防止血压过高引起再次出血。观察肢体肌力、肌张力变化，注意有无异常情绪波动、头痛、呕吐等颅内压增高表现。（二）中医特色护理1.辨证施护（气虚血瘀证）：病室环境：病室宜温暖、安静、空气流通，避免风寒侵袭。情志护理：患者因久病卧床，情绪低落，易产生悲观心理。护士应主动关心，多与患者沟通，讲解成功康复案例，增强其战胜疾病的信心。采用“顺情解郁”法，耐心倾听患者诉说，疏导其不良情绪。饮食护理：宜食益气活血、化瘀通络之品，如山药、莲子、山楂、木耳、红糖等。忌食生冷、油腻、辛辣刺激性食物。可推荐食疗方：黄芪桃仁粥（黄芪15g，桃仁10g，大米100g，煮粥食用），以益气活血。用药护理：中药汤剂宜温服，观察服药后反应。遵医嘱给予活血化瘀类药物静脉输注，注意滴速，防止外渗。2.中医适宜技术应用：穴位贴敷：遵医嘱选取足三里、三阴交、血涌泉等穴位进行贴敷，以疏通经络、调和气血，预防下肢深静脉血栓。每日1次，每次4-6小时，观察皮肤有无过敏反应。艾灸疗法：取患侧肢体穴位（如曲池、合谷、足三里、阳陵泉），采用温和灸，每次20-30分钟，以皮肤潮红为度。艾灸可温经通络，促进气血运行，改善肢体血液循环，缓解肌张力增高。耳穴压豆：取神门、皮质下、心、肝、肾、交感等穴位，指导患者每日按压3-5次，每次1-2分钟，以调节脏腑功能，改善睡眠，缓解焦虑。中药熏蒸：针对患侧上肢进行中药熏蒸（药物组方：透骨草、伸筋草、红花、川芎等），利用热力和药力作用，软化僵硬组织，缓解关节疼痛，预防肩手综合征。熏蒸过程中注意温度适宜（40-50℃），防止烫伤。推拿按摩：每日对患侧肢体进行拿捏、滚法、揉法等按摩，重点按摩肩井、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、委中等穴位，力度由轻到重，以酸胀为度，预防肌肉萎缩。（三）康复功能锻炼指导1.运动功能训练：床上运动：指导患者进行Bobath握手（双手交叉握紧，健侧带动患侧上肢上举过头顶），利用健侧肢体带动患侧肢体进行被动运动，维持关节活动度。进行桥式运动（双桥、单桥），增强腰背肌及骨盆控制能力，为站立行走打基础。坐位平衡训练：病情稳定后，逐步抬高床头，训练长坐位及端坐位平衡，从静态平衡过渡到动态平衡，躯干核心肌群训练。站立及行走训练：在康复师指导下，进行起立床训练、站立架站立，逐步过渡到平行杠内行走、助行器辅助行走。2.日常生活活动能力（ADL）训练：指导患者利用健侧手进行洗脸、刷牙、梳头、进食等“代偿性”生活活动。训练穿脱衣物：先穿患侧，后穿健侧；先脱健侧，后脱患侧。如厕训练：指导家属协助患者转移至坐便器，逐步训练坐位平衡及站立能力。3.言语与吞咽训练：言语训练：鼓励患者多说话，从单字、单词开始，进行发音训练、舌肌训练（伸舌、舔唇、顶腮），利用图片、字卡进行认知理解训练。吞咽训练：进行空吞咽训练、冰刺激（冰棉棒刺激软腭、舌根及咽后壁），增强吞咽反射。进食时选择不易松散、有一定粘度的糊状食物，如米糊、蛋羹，从小量（3-5ml）开始，逐步增加。（四）并发症预防护理1.肩手综合征的预防：严禁在患肢输液。避免用力牵拉患侧上肢，防止肩关节半脱位。保持腕关节处于背伸位，指导患者进行手掌抓握及松开训练。观察患手有无肿胀、皮温升高、颜色改变，一旦发现及时报告医生处理。2.下肢深静脉血栓（DVT）的预防：观察患肢有无肿胀、疼痛、皮温升高及足背动脉搏动情况。鼓励患者多饮水，每日饮水量>1500ml（无心功能不全者）。配合使用气压治疗，促进静脉回流。3.便秘的预防：中医腹部按摩：顺时针方向按摩腹部，每日2次，每次10-15分钟，以促进肠蠕动。遵医嘱给予耳穴压豆（直肠、大肠、交感），必要时给予中药保留灌肠或口服麻仁润肠丸。六、健康教育1.疾病知识指导：向患者及家属讲解脑卒中的病因、诱发因素、康复过程的重要性及长期性，使其配合治疗。2.用药指导：遵医嘱服用降压药，不可随意停药或减量，教会患者及家属监测血压的方法。3.生活方式指导：饮食：低盐低脂饮食，每日食盐摄入量<6g，戒烟限酒。起居：起居有常，避风寒，慎起居，保持心情舒畅。4.康复延续指导：出院后坚持康复锻炼，制定家庭康复计划。定期门诊复查，如出现头晕、肢体麻木加重、言语不清等，立即就医。七、护理查房讨论与分析护士长：刚才责任护士汇报了病例，并提出了护理诊断和措施。现在我们针对这个病例进行深入讨论，重点分析如何发挥中医护理特色，解决患者目前的主要护理问题。请大家发言。主管护师（王老师）：我补充一点关于肩手综合征的预防。患者目前处于软瘫期向痉挛期过渡，肩关节囊松弛，极易发生肩关节半脱位和肩手综合征。我们在护理中，除了良肢位摆放，还要特别注意在给患者翻身、穿脱衣服时，绝对禁止牵拉患侧上肢。建议加强中医推拿手法，特别是对肩胛骨周围肌肉进行放松，配合艾灸肩髃、肩贞等穴位，温通经络，缓解疼痛。另外，可以指导患者使用健侧手辅助患侧手进行Bobath握手上举训练，这不仅是运动训练，也是很好的自我按摩。康复专科护士（陈老师）：针对吞咽障碍，患者目前是洼田饮水试验II级，虽然可以经口进食，但风险较高。我建议在饮食护理中，除了形态管理（糊状食物），更要强调进食体位和一口量的控制。中医方面，可以配合穴位按摩廉泉、旁廉泉、风池穴，在进食前进行按摩，有助于改善吞咽功能。同时，要注意口腔护理，饭后用淡盐水或中药漱口液清洁口腔，防止吸入性肺炎。高年资护士（李老师）：患者中医辨证为气虚血瘀证，患者舌苔薄白，脉沉涩，且有焦虑情绪。我认为情志护理非常关键。中风患者往往伴有“肝郁气滞”，气滞则血行更慢。我们可以运用中医“五志相胜”理论，采用“喜胜忧”的方法，多讲幽默风趣的话题，或者播放患者喜欢的戏曲、音乐，调节其情志。此外，饮食护理要落到实处，不仅仅是口头交代，最好能列出具体的食谱给家属，比如黄芪炖鸡、当归生姜羊肉汤等，食疗药膳在康复中能起到很好的辅助作用。低年资护士（小赵）：请问老师，对于患者下肢肌张力增高（AshworthII级），除了康复训练，护理上有什么好的中医方法缓解吗？主管护师（王老师）：这个问题问得好。肌张力增高是中风恢复期的常见问题，属于中医“筋痹”范畴。我们可以采用中药熏洗配合穴位按摩。选用伸筋草、透骨草、木瓜、红花、艾叶等药物煎汤熏洗患肢，利用热力使腠理疏松，药力直达病所。熏洗后，立即对痉挛肌（如屈肌群）进行轻柔的按摩，对拮抗肌（如伸肌群）进行较重的叩击和拍打，通过兴奋拮抗肌来抑制痉挛肌。同时，指导患者进行缓慢的牵伸运动，保持关节活动度。实习护士（小孙）：老师们，我想知道如何判断患者是否发生了下肢深静脉血栓？护士长：深静脉血栓（DVT）的早期识别非常重要。我们要每日测量并记录患肢周径（通常在髌骨上缘上15cm和下缘下15cm处），如果周径逐日增加，且伴有皮肤发红、皮温升高、肿胀明显、足背动脉搏动减弱或消失，或者患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛（提示肺栓塞），应立即制动，禁止按摩患肢，并报告医生。该患者我们已给予气压治疗和穴位贴敷，目前周径尚无异常，但仍需每日观察。八、查房总结护士长总结发言：今天大家对32床张某某的病例进行了深入的讨论，各位老师从专科护理、中医特色技术、康复训练、并发症预防等多个角度提出了宝贵的意见和建议。总结如下：1.强化中医辨证施护：明确患者“气虚血瘀”的证型特点，将益气活血化瘀的理念贯穿于饮食、用药、情志护理的全过程。特别是情志护理和饮食调理要具体化、个性化，切实改善患者的心理状态和营养状况。2.重视良肢位与安全管理：良肢位是预防痉挛的基础，必须24小时维持，不仅是卧床时，坐位时也要保持。安全方面，特别是防跌倒和防误吸，要落实到每一个细节，家属宣教要到位。3.发挥中医适宜技术优势：综合运用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