建立CT介入手术室和规范化工作流程专家共识

建立CT介入手术室和规范化工作流程专家共识中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会·

中国医师协会介入医师分会2026年9月内容导览01建设标准选址建筑、三区划分与设备配置02工作流程术前术中术后及急诊全流程规范03感染控制感控分区、环境管理与高危环节04安全运行辐射防护、质量改进与配套共识01建设标准标准是安全的第一道防线从选址到设备，筑牢CT介入手术室的硬件根基从选址到设备，筑牢CT介入手术室的硬件根基共识为何而生CT引导下介入治疗应用日趋广泛，已成为诊断和治疗疾病的重要手段。随着诊疗范围不断拓宽，操作种类及数量持续攀升，常规CT扫描间已不能满足介入诊疗要求。行业面临的核心矛盾是：技术发展跑在了场所建设的前面01建设基础以洁净手术室为基础，同时满足影像学检查需要02规范范围四大方面：建筑与设施要求、手术室管理、医院感染控制及工作流程03制定背景由中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会、中国医师协会介入医师分会组织专家讨论制定标准缺位：建设各自为政40余年发展历程介入医学已走过的发展历程逾百万例年手术量全国每年完成的心血管介入手术第三大临床地位继内科、外科之后的临床治疗手段痛点4项选址布局失范选址随意、布局混乱、流程不合理设备配置无指引缺乏科学指引，盲目采购与配置不足并存辐射防护不一标准不一，安全隐患频现复合手术室无据可依快速兴起，但设计协调无据可依规范缺位风险规范缺位带来安全隐患国内复合手术室已逾

200

间多学科管理协调难设备系统无法互融互通缺乏专业化管理规范的确立，是保障诊疗质量与安全的前提选址与建筑屏蔽要求选址与建筑是CT介入手术室建设的第一道关口，必须在立项阶段即严格把关选址要求3项应设在安静、清洁的位置利于X线防护，便于无菌操作须经感染控制和放射防护等相关部门环境评估后批准建筑与辐射屏蔽4项参照《医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范》GBZ/T180-2006墙壁厚度应符合国家医用诊断X线机防护设施要求墙面和地面应耐腐蚀、防潮，满足无菌操作和消毒隔离制度要求铅门内、外均可开关，便于出入三区划分，洁污分流核心功能分区还包括手术准备区、无菌物品存放区、器械清洗消毒区、患者通道和医护人员通道，各区域根据手术量合理配置，从源头避免交叉污染按洁净程度划分三个区域，严格落实分区管理限制区人流物流严格限制洁净程度最高机房手术操作间无菌物品库房外科手消毒区控制室维持最高环境卫生洁净程度，对人流、物流严格限制半限制区缓冲区洁净程度一定敷料间麻醉恢复间苏醒观察室手术间外走廊患者等候区维持一定洁净程度非限制区无特殊要求洁净程度无特殊办公区休息区更衣区污物处理间家属等候区无特殊洁净要求供电与水气管道规范这些要求着眼于预防系统性风险，确保手术全程水电气的绝对安全供电系统独立双路电源供电避免单路故障导致术中停电，保障手术连续进行。配置足够电源插座满足多设备同时运行的用电需求。气体与管道系统医用气体装置设置中心供氧、压缩空气和负压吸引装置。管道安装位置供水及排水管道应安装在设备层或技术夹道内，不得穿越洁净手术室。水封装置排水设备应在排水口下部设置水封装置，防止污染气体倒流。排水横管直径应高出设计值一个级别。设备配置：精度是底线CT引导介入对设备精度要求极高，核心配置指标如下：16排探测器最低要求推荐

64排

以上≥70cm机架孔径为术中操作预留空间512×512重建矩阵最低要求推荐

1024×1024≤2mm导航系统综合精度精度是底线核心配置项对比配置项基础要求高级配置探测器排数16排64排以上导航类型光学或电磁双模融合洁净度III级局部百级基础高级光学导航精度优于

0.5mm；电磁导航对金属器械干扰更小，更适合胸腹部复杂解剖部位。手术室洁净度要求手术间洁净度应达III级标准，关键操作局部达到百级III级手术间洁净度等级20℃±1℃术中温度40%-50%RH环境湿度规范依据符合

GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》要求环境参数记录每

30秒

记录一次，数据保存不少于

3年CT设备标准符合

YY/T0310

行业标准，支持

DICOM3.0

标准，确保与影像归档系统无缝对接配套设备导航系统、监护仪等配套设备纳入定期校验体系02工作流程流程规范，步步为营术前、术中、术后、急诊四大环节全覆盖术前、术中、术后、急诊四大环节全覆盖术前：全面评估与讨论术前准备是介入手术安全的第一环节，需层层把关评估—讨论—告知三步，构成术前准备的完整闭环01患者评估进行全面评估，涵盖病史、体检及影像学检查结果确保患者适合接受介入手术核对实验室结果，如血常规、凝血功能，异常时及时处理02术前讨论团队成员对手术方案进行讨论，确认手术步骤、风险和预期结果疑难病例、重大手术须由相关科室进行术前讨论并记录在案03知情同意主管医生与患者家属谈话，说明病情、介入治疗的必要性与手术方式充分告知手术风险和术后预期效果，签署知情同意书术前：器械与设备核查术前器械与设备的充分核查，直接决定术中能否顺利推进。器械核对与设备验机双线并行，杜绝术中

临场补救。器械准备3项清单核对责任护士核对手术器械清单，确保所有器械完好、消毒合格按类别备齐按类别准备齐全，检查导管、鞘管、球囊、支架、压力泵等无菌保障所有器械保持无菌状态，检查包装完整性与有效期设备检查3项功能检查检查仪器设备功能，确保CT机、监护仪、急救设备正常运转使用前验机设备使用前须进行功能检查，确认无异常情况使用记录建立设备使用记录，确保每台设备使用情况可追溯术中：定位麻醉与监测术中环节是介入操作的核心，每一步都需严格规范实时监测贯穿始终，是保障术中安全的生命线。患者定位根据手术要求调整患者体位，确保舒适与安全核对穿刺路径，利用CT影像确认病灶位置麻醉实施依据手术类型与患者情况，实施局部或全身麻醉麻醉师持续监测生命体征，优化用药方案手术操作与监测医生在无菌条件下进行介入操作，护士提供器械保障麻醉师和护士实时监测生命体征，随时应对突发情况详细记录手术过程、用药情况及操作细节术后：转运观察与随访术后管理是杜绝并发症、保障患者安全的关键闭环安全转运与观察护士协助患者安全转运至恢复室持续监测生命体征，观察穿刺部位有无出血、血肿记录生命体征变化，及时处理异常情况文书与报告术后

24小时

内发出由术者签署的《介入手术记录》和《介入治疗知情同意书》术中护理记录存放在介入手术室备查术后随访介入医生通过院内网或到床边进行术后随访发现与介入治疗有关的并发症，主管医生应随时通知术者，以便及时处理急诊介入：快速响应通道急诊介入考验的是多科室协同与响应速度，必须建立畅通的联络与讨论机制，确保救治时效。常见病种急性大出血急性化脓性胆管炎血管内异物急性血管栓塞1急call介入科总住院医生立即建立联络›2介入科医生急会诊并书写会诊记录建立联络›3必要时与相关科室进行术前讨论并记录在案多学科协作4对适宜急诊介入治疗者与家属谈话说明病情与必要性›5签署知情同意书后，按绿色通道完成器械与设备准备器械与设备›6迅速实施介入操作持续监测生命体征三查七对与质量控制流程规范之外，核对制度是防差错的关键防线质质量控制要求三查七对：介入手术室接到患者后必须严格执行三查七对，核对患者身份、手术部位、手术方式等核心信息；术者本人或委托助手再次与家属谈话，确认病情与手术方案。术前术前讨论须记录在案，重大手术尤其严格术中详细记录操作过程、用药情况及观察结果术后并发症追踪与处理，建立完整的质量记录反馈建立流程反馈机制，发现问题及时反馈管理层管理层定期召开会议，分析反馈意见并讨论改进方案，通过持续优化流程，提高工作效率和安全性，确保患者安全与满意度。03感染控制感控无小事，细节定成败分区、环境、行为三管齐下守住安全底线分区、环境、行为三管齐下守住安全底线感控依据与法规支撑法规清单是感控执行的刚性依据，违反相关条款即启动"零容忍"机制零容忍CT介入手术室感染控制以多层次法规标准体系为支撑，确保防控工作有据可依国家层级GB50333医院洁净手术部建筑技术规范GB16757防护服装X射线防护服GB15982医院消毒卫生标准WS/T368医院空气净化管理规范WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒技术规范WS/T313医务人员手卫生规范行业与地方层级中国介入心脏病学学会介入诊疗感染防控专家共识中华医学会放射学分会介入手术室感控指南各地陆续发布介入手术室医院感染预防与控制地方标准感控分区与压差梯度分区管理与压差控制共同构成感控的物理屏障，实现污染的有效隔离。5Pa患者入口10Pa污走通道15Pa洁走通道20Pa无菌缓存最高洁净度手术操作间压差梯度按

5Pa→10Pa→15Pa→20Pa

逐级递进实测频率：每季度一次偏离

±2Pa即触发维保分区类型包含区域限制区手术操作间、机房、无菌物品存放间、外科手消毒区、控制室半限制区敷料间、麻醉恢复间、苏醒观察室非限制区办公区、更衣区、污物处理间分区越清晰，交叉污染的风险越低空气菌落：感染风险预警手术时间的延长与连台操作的累积，会显著推高空气菌落负荷，成为感染的温床。456%手术开始后90分钟菌落升幅空气菌落负荷急剧攀升正相关空气菌落与术后血流感染与术后导管相关血流感染呈正相关手术时间延长显著推高菌落负荷微生物负荷攀升机制长时间手术导致无菌单持续汗湿，湿度峰值达

78%RH，为革兰阴性杆菌提供繁殖窗口管控要求严格管控手术时长与连台间隔，阻断感染链条人员准入与手卫生手卫生依从性与准入条件的刚性执行，是拦截外源性感染的第一道关口。人员是感控环节中最大的变量，必须通过严格的准入与行为管控加以约束人员准入条件4项培训考核完成年度感控培训不少于

6小时

且考核达

90分健康体检职业健康体检无活动性呼吸道传染病依从性抽查手卫生依从性上月抽查≥95%无菌穿戴进入介入室须严格穿戴无菌服、手套、口罩，执行更衣路径手卫生要求3项外科手消毒外科手消毒须在流动水下用洗手液揉搓冲洗双手规范执行严格执行

WS/T313

医务人员手卫生规范无菌区隔离操作过程中避免触碰无菌区外物品物品灭菌与一次性管理高压灭菌与一次性管理的双重要求，从物品源头阻断微生物传播路径。物品的无菌管理是感控的基础工程，直接关系到手术区域的无菌状态。灭菌管理3项高压灭菌所有手术器械、导管、导丝等均须经高压灭菌使用前严格消毒器械与材料使用前严格消毒，确保无菌状态规范存放灭菌物品存放在无菌物品存放区，离地≥20cm、离墙≥5cm，保持干燥一次性物品管理4项一人一用一废弃一次性无菌物品严格执行一人一用一废弃严禁重复使用严禁重复使用，杜绝交叉污染药物存放与效期管理药物按规定存放，定期检查有效期，及时处理过期药物使用记录可追溯记录药物使用情况，确保可追溯性连台管理：高危环节防控连台管理的核心，是把“抢时间”的惯性转化为“守标准”的纪律，防止在衔接缝隙中埋下感染隐患。连台间隔少于

20分钟

即为高危状态，必须严格管控。连台间隙防控标准3条标准连台间隙

15分钟

内完成“三清一消”三清一消：清除垃圾、清洁地面、清换布巾、消毒高频接触面ATP生物荧光检测结果≤30RLU方可放行保洁薄弱时段警示2项提示夜间

22:00-02:00

保洁力量下降明显需重点加强夜间时段的清洁消毒配置与督查感染监测与改进闭环感染带来的不仅是患者的健康损害，更是沉重的经济负担。监测-反馈-改进的闭环，是感控体系发挥实效的关键所在。11.4天平均住院延长3.9万元每例直接成本28万元医保拒付金额累计监测体系3项建立完善的感染监测体系，定期对介入室环境、设备、器械、人员进行监测评估密切观察患者术后感染表现，及时处理异常完善术后记录，追溯感染源04安全运行规范落地，持续精进辐射防护、质量改进与围手术期共识协同发力辐射防护、质量改进与围手术期共识协同发力辐射防护分区设计地面采用防辐射材料，从空间设计层面最大程度降低职业暴露风险。CT介入操作伴随持续X线照射，辐射防护是职业安全的底线。手术室按操作强度划分三个防护分区，合理布局优化可降低剂量

60%

以上。直接操作区墙厚≥300mm，配备铅玻璃观察窗医护人员直接暴露区域，防护等级最高间接操作区墙厚

200mm，配置铅屏风辅助人员活动区域控制区设置铅帘，降低散射辐射保护非操作人员，设辐射防护门控制人员进入辐射监测与个人防护辐射防护既要靠硬件，更要靠监测与个人防护的日常执行。辐射监测配备个人剂量监测仪，定期检测医护人员受照剂量设置辐射警示标识及声光报警系统实测频率每季度一次，确保防护设备有效性个人防护用品铅屏风、铅帘、铅衣、铅围脖等防护用品必备防护服装须符合GB16757标准要求医护人员进入操作区必须规范穿戴防护装备长期忽视辐射监测，易导致低剂量辐射持续暴露，甚至出现白细胞减少等健康损害，辐射防护必须系统化、闭环化。气体供应与废气处理医用气体与废气处理是环境安全的重要组成，共识对此有明确要求：医用气体供应配备氧、氮、二氧化碳气体管道系统及专用监测仪氧气压力稳定在

0.4-0.6MPa

并定期纯度检测氮气和二氧化碳使用高纯度气源防止污染建立气体质量追溯制度废气处理系统设置专用废气处理系统，采用活性炭吸附加催化燃烧技术处理效率不低于

99%室内CO₂浓度控制在

800-1000ppm温湿度维持

22-24℃、40%-60%气体供应与废气处理一进一出，共同守护手术室的空气安全，保障患者供氧与医护职业健康。质量改进与流程反馈规范的生命力在于持续改进。共识强调建立流程反馈与质量改进机制，形成发现问题、分析原因、改进优化的正向循环。反馈机制改进落实两大机制协同运转“反馈-分析-改进-落实，四个环节缺一不可，确保规范不是一纸空文，而是动态进化的运行体系。”反馈机制3项及时反馈所有工作人员在执行流程中发现问题和改善建议，应及时反馈管理层定期分析管理层定期召开会议，分析各项反馈意见明确责任讨论改进方案，明确责任与时限①