社区居民慢性病筛查预防指南

社区居民慢性病筛查预防指南随着我国人口老龄化程度加深和居民生活方式转变，慢性病已经成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题。根据国家卫生健康委员会2023年发布的《中国居民慢性病与营养监测报告》显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，高胆固醇血症患病率为8.2%，40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%，全国现有慢性病患者超过3亿人，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。多数慢性病早期无明显特异性症状，通过主动筛查发现早期病变、开展规范预防干预，可将慢性病的发病风险降低30%-50%，显著降低病死率和致残率，提升患者生存质量。为帮助社区居民科学开展慢性病筛查与预防，特制定本指南。一、社区重点筛查的慢性病种类及高危人群界定慢性病全称慢性非传染性疾病，具有病程长、病因复杂、对健康损害持续等特点，社区人群中发病率最高、危害最大的五类慢性病为高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中、恶性肿瘤，不同疾病的高危人群界定标准明确如下：（一）高血压高危人群符合下列任意一项即为高血压高危人群：①收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg（正常高值血压）；②年龄≥45岁；③BMI（体重指数）≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm；④有高血压家族史（一级亲属患病）；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒≥4次）；⑥长期膳食高盐（每日食盐摄入量≥10g）；⑦长期吸烟。该群体高血压发病风险是普通人群的2-3倍，需定期筛查。（二）糖尿病高危人群符合下列任意一项即为糖尿病高危人群：①年龄≥40岁；②BMI≥24kg/㎡和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③有糖尿病前期史（空腹血糖6.1-<7.0mmol/L或餐后2小时血糖7.8-<11.1mmol/L）；④有2型糖尿病家族史（一级亲属患病）；⑤有妊娠期糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史；⑥高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；⑦血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L、总胆固醇≥5.2mmol/L）或正在接受调脂治疗；⑧动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；⑨有一过性类固醇糖尿病病史者；⑩多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态；⑪长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗者。我国糖尿病前期人群占比高达15.5%，每年约有5%-10%的糖尿病前期人群进展为确诊糖尿病，是筛查干预的核心重点。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）高危人群符合下列任意一项即为COPD高危人群：①年龄≥40岁；②长期吸烟（包括二手烟暴露，吸烟量≥10包年，即吸烟包数/天×吸烟年数≥10）；③长期接触职业粉尘、化学物质（如煤矿、水泥、化工行业从业者）；④长期暴露于室内空气污染（农村地区使用生物燃料取暖做饭、厨房油烟无有效排风）；⑤有COPD家族史；⑥儿童时期反复发生呼吸道感染。COPD早期无明显咳嗽咳痰症状，约85%的早期患者未被发现，漏诊率超过70%，高危人群筛查尤为重要。（四）脑卒中高危人群符合下列任意三项及以上即为脑卒中高危人群：①高血压病史或正在服用降压药；②房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常；⑤糖尿病；⑥体重指数≥26kg/㎡；⑦运动不足（每周运动少于3次，每次运动少于30分钟）；⑧脑卒中家族史。此外，既往有脑卒中病史、短暂性脑缺血发作病史者属于极高危人群，复发风险是普通人群的10倍以上。我国40岁以上脑卒中高危人群约占15%，脑卒中发病后致死率达30%，致残率达70%，早期筛查可降低发病风险40%以上。（五）常见恶性肿瘤高危人群社区高发恶性肿瘤包括肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌，高危人群界定如下：①肺癌：年龄≥40岁，且符合吸烟≥20包年、长期接触石棉/氡气/煤烟等致癌物质、有肺癌家族史、有慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化病史任意一项；②胃癌：年龄≥40岁，且符合幽门螺杆菌感染、癌前病变（胃黏膜不典型增生、萎缩性胃炎、肠化生）、胃癌家族史、长期高盐饮食/腌制食品摄入/吸烟饮酒任意一项；③乳腺癌：年龄≥35岁，有乳腺癌家族史、乳腺不典型增生、既往胸部放疗史、未生育或首次生育年龄≥35岁、绝经年龄≥55岁；④结直肠癌：年龄≥40岁，有结直肠癌家族史、肠息肉病史、炎症性肠病、长期高脂低纤维饮食、便血不明原因消瘦；⑤宫颈癌：有3年以上性行为史、多个性伴侣、HPV感染史、免疫功能低下、吸烟。二、社区慢性病筛查频率与筛查项目规范社区居民可依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院免费开展部分基础筛查项目，根据自身风险等级确定筛查频率，具体规范如下：（一）高血压筛查1.筛查频率：高危人群每半年测量1次血压；18岁以上健康成年人每年至少测量1次血压；35岁以上成年人首次到社区卫生机构就诊必须测量血压；高血压患者根据血压控制情况，每月至少测量2-4次，控制不佳者每周监测3-7天。2.筛查项目：基础项目为诊室血压测量、家庭血压测量；可疑继发性高血压需进一步完善肾功能、电解质、肾动脉超声、内分泌相关检查。需要注意的是，单次血压升高不能确诊高血压，非同日3次测量血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg方可诊断。（二）糖尿病筛查1.筛查频率：高危人群每半年筛查1次空腹血糖和餐后2小时血糖；健康成年人40岁以下每2年筛查1次，40岁以上每年筛查1次；糖尿病前期人群每3个月筛查1次。2.筛查项目：基础项目为空腹静脉血糖检测、口服葡萄糖耐量试验（OGTT，空腹血糖异常者必须完善）；辅助项目为糖化血红蛋白（可反映近2-3个月平均血糖水平，正常值为4.8%-6.0%）。注意餐后2小时血糖指从进食第一口饭开始计算2小时后的血糖，避免提前或延后测量造成结果偏差。（三）COPD筛查1.筛查频率：高危人群每年筛查1次；健康人群40岁以上每2年筛查1次。2.筛查项目：基础筛查项目为肺功能检查（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确诊持续气流受限，是COPD诊断的金标准）；辅助项目为胸部X线或CT检查，用于排除其他肺部疾病。（四）脑卒中筛查1.筛查频率：高危人群每年筛查1次；极高危人群每半年筛查1次。2.筛查项目：基础项目为血压测量、血糖检测、血脂检测、颈动脉超声（筛查颈动脉斑块和狭窄，颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的主要病因，约70%的缺血性脑卒中存在颈动脉病变）；必要时完善头CT、MRA等脑血管检查。（五）常见恶性肿瘤筛查肿瘤类型筛查频率核心筛查项目肺癌高危人群每年1次，40岁以下健康人群每2年1次低剂量螺旋CT（比胸部X光片敏感度高2-3倍，可发现直径<1cm的早期肺癌，早期肺癌5年生存率可达90%以上）胃癌高危人群每1-2年1次，40岁以上健康人群每2-3年1次胃镜检查，幽门螺杆菌检测作为初筛乳腺癌35-40岁每1-2年1次，40岁以上每年1次，高危人群半年1次乳腺超声联合乳腺钼靶检查，每月开展1次乳腺自我检查结直肠癌40岁以上每年1次大便隐血试验，高危人群每1-2年1次肠镜，健康人群每5年1次肠镜大便隐血试验、结肠镜检查宫颈癌21-29岁每3年1次TCT（液基细胞学检查），30-65岁每5年1次TCT+HPV联合筛查，65岁以上既往连续筛查无异常可停止筛查TCT检查、HPV检测，必要时阴道镜活检三、慢性病一级预防：生活方式干预核心规范一级预防是在慢性病发生前针对病因开展的干预，可降低超过一半的慢性病发病风险，核心是改变不健康生活方式，具体要求如下：（一）膳食干预：严格控制总能量，保持营养素均衡参照《中国居民膳食指南（2022）》要求，落实以下标准：1.控盐控油控糖：每人每日食盐摄入量不超过5g，其中包括隐形盐（酱油、咸菜、腌制食品、加工肉制品中的盐，10ml酱油约含1.6g盐，100g咸菜约含10g盐），推荐使用低钠盐（肾功能不全者需遵医嘱），烹饪时最后放盐，减少外出就餐和加工食品摄入；每人每日烹调用油不超过25g，优先选择橄榄油、茶籽油等不饱和脂肪酸含量高的油脂，避免动物油、反复使用的煎炸油；每人每日添加糖摄入量不超过50g，最好控制在25g以下，不喝或少喝含糖饮料，减少蛋糕、糖果、蜜饯等高糖食品摄入。2.优化食物结构：每人每日摄入谷类食物200-300g，其中全谷物和杂豆类不少于50-150g，薯类50-100g，避免长期精细主食；摄入新鲜蔬菜300-500g，其中深色蔬菜占1/2以上，水果200-350g，不能用果汁代替鲜果；摄入动物性食物120-200g，优先选择鱼、禽、蛋类，减少肥肉、烟熏和腌制肉制品摄入，每周吃鱼2-3次，深海鱼不少于1次；每人每日摄入奶及奶制品300-500g，大豆及坚果类25-35g。3.饮食习惯调整：三餐定时定量，早餐吃好、午餐吃饱、晚餐吃少，避免暴饮暴食，每餐吃七分饱，细嚼慢咽，进食时间不少于20分钟；足量饮水，成年人每日饮水1500-1700ml，白开水淡茶水为最佳，不喝或少喝含糖饮料，禁止酗酒，成年男性一天饮用酒精量不超过25g（相当于啤酒750ml、白酒50ml），成年女性一天饮用酒精量不超过15g（相当于啤酒450ml、白酒30ml）。（二）运动干预：坚持规律有氧运动，控制体重1.运动要求：健康成年人每周至少完成150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动，每周累计运动时间不少于150分钟，每次运动不少于30分钟，每周运动不少于5次；中等强度运动判断标准为：运动时心率达到（170-年龄）次/分钟，运动时微微出汗，能说话但不能唱歌，常见运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳、跳广场舞等；65岁以上老年人或合并骨关节疾病人群可选择快步走、八段锦、游泳等低冲击运动，避免过度负重和剧烈碰撞。2.增加日常活动量：减少久坐时间，每坐1小时起身活动3-5分钟，多步行、多爬楼梯，减少乘车和乘电梯的频率，日常家务劳动可部分替代日常活动，但不能代替中等强度有氧运动。3.体重管理：保持BMI在18.5-23.9kg/㎡之间，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；体重超重或肥胖者每周减轻体重0.5-1kg为宜，通过控制饮食加运动的方式科学减重，避免快速节食减重，将体重长期维持在合理范围可降低高血压发病风险30%、糖尿病发病风险50%。（三）戒烟限酒，避免有害暴露吸烟是导致肺癌、COPD、高血压、冠心病、脑卒中等多种慢性病的明确危险因素，我国现有吸烟人数超过3亿，二手烟暴露人群超过7亿，吸烟可使肺癌风险提高10-20倍，冠心病风险提高2-3倍，脑卒中风险提高1.5倍；任何年龄戒烟都可获得健康收益，30岁戒烟可降低90%的吸烟相关疾病发病风险，60岁戒烟仍可降低30%的发病风险，有戒烟意愿的居民可到社区卫生服务中心获得免费戒烟咨询和药物指导。避免长期二手烟暴露，家庭、工作场所全面禁烟，减少室内空气污染；农村地区推广清洁炉灶，厨房安装抽油烟机，减少生物燃料和油烟暴露；职业暴露人群严格按照规范做好职业防护，定期开展职业健康检查。（四）心理调节，保持良好睡眠长期精神紧张、焦虑、压力过大是高血压、冠心病、恶性肿瘤的重要诱发因素，可使高血压发病风险提高1.5倍；居民要学会主动调节情绪，通过培养兴趣爱好、与家人朋友沟通、适度户外运动等方式释放压力，保持平和乐观的心态，避免长期情绪波动。成年人每日保持7-8小时规律睡眠，避免熬夜，睡眠时间少于6小时或多于9小时都会增加慢性病发病风险；长期失眠者要及时干预，避免自行服用镇静类药物，可通过调整作息、睡前放松、改善睡眠环境等方式改善睡眠，严重者可到精神心理科就诊干预。四、慢性病二级预防：早诊早治与风险管控二级预防是针对已经发现慢性病高危因素或早期慢性病患者，早诊断早治疗，避免病情进展，降低并发症发生风险，核心要求如下：（一）高危人群的风险管控1.正常高值血压人群：通过生活方式干预，将血压控制在120/80mmHg以下，每半年监测血压，若6个月生活方式干预血压仍不下降，可在医生指导下考虑药物干预。2.糖尿病前期人群：糖尿病前期通过规范生活方式干预，可使70%以上的人群逆转回正常血糖，核心是控制体重，超重肥胖者体重降低5%-7%，每周运动不少于150分钟，可降低糖尿病发病风险58%；若生活方式干预6个月血糖仍不达标，可在医生指导下开展药物干预。3.血脂异常人群：总胆固醇<5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇<3.4mmol/L为合适水平，轻度血脂异常优先通过生活方式干预，3个月后复查仍不达标或合并高血压糖尿病等危险因素，需遵医嘱服用调脂药物，将血脂控制在目标范围。（二）确诊慢性病患者的规范管理1.坚持规范用药，避免自行停药改药：多数慢性病需要长期甚至终身用药，很多患者存在“没有症状就不用吃药”“是药三分毒不敢吃药”“血压血糖正常就停药”的错误观念，我国高血压患者的规范治疗率仅为34.6%，血压控制达标率仅为15.3%，不规范用药会显著增加心脑肾并发症的发生风险。以高血压为例，长期规范用药可使脑卒中发病风险降低40%，心肌梗死发病风险降低15%，患者必须遵医嘱按时按量用药，定期监测指标，根据医生建议调整用药方案，不能自行调整。2.定期复查，早期发现并发症：高血压患者每3个月复查1次肝肾功能、血糖血脂、心电图、尿常规，评估心肾靶器官损害；糖尿病患者每3个月复查1次糖化血红蛋白，每半年复查1次眼底、肾功能、下肢血管超声，早期发现糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等并发症；COPD患者每半年复查1次肺功能，每年做1次胸部CT，早期发现肺癌合并症；脑卒中高危人群每半年复查1次颈动脉超声、血脂，评估斑块变化，必要时手术干预颈动脉狭窄，降低脑卒中发病风险。3.学会识别慢性病急性发作的预警信号：高血压急症预警信号：血压突然升高超过180/120mmHg，伴随头痛、呕吐、胸痛、意识模糊；心梗预警信号：突发胸骨后压榨性疼痛，持续超过15分钟不缓解，伴随出汗、胸闷、牙痛、左肩背部放射痛；脑卒中预警信号：突然出现一侧肢体麻木无力、言语不清、视物模糊、行走不稳、剧烈头痛，记住“BEFAST原则”：Balance（平衡失调）、Eyes（视物模糊）、Face（面部不对称）、Arm（一侧手臂无力）、Speech（言语不清）、Time（立刻拨打120），黄金救治时间窗为发病4.5小时以内，越早救治致残致死率越低；肺癌早期信号：长期刺激性干咳超过2周、痰中带血、不明原因体重下降；胃癌早期信号：上腹部隐痛不适、饱胀、食欲下降、黑便，出现以上症状立即到正规医院就诊，避免延误治疗。五、社区慢性病筛查预防的常见误区纠正（一