社区慢性伤口标准化换药治疗指南2023

社区慢性伤口标准化换药治疗指南2023一、指南适用范围与术语定义（一）适用范围本指南适用于社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院等基层医疗机构中，从事慢性伤口护理的执业医师、护士、伤口造口治疗师等医务人员，为居家慢性伤口患者的上门换药、社区门诊换药提供标准化操作规范，本指南覆盖的慢性伤口包括：压疮（压力性损伤）、糖尿病足溃疡、下肢静脉性溃疡、术后延期愈合伤口、放射性溃疡五类，创面面积≤100cm²、深度≤深筋膜层的慢性伤口可在社区规范处理，若创面侵犯骨/关节、合并活动性感染脓毒症、坏疽则需及时转诊至上级医疗机构。（二）术语定义1.慢性伤口：指预期愈合时间超过4周，或因感染、缺血、神经病变、局部压力等因素持续存在，未能通过有序正常修复过程达到解剖和功能完整状态的创面，据2022年中国慢性伤口疾病患病率调查报告，我国社区慢性伤口患病率为2.13%，其中65岁以上老年人群患病率达8.14%。2.TIME原则：国际伤口愈合学会推荐的慢性伤口床准备原则，包括去除坏死组织（Tissuedebridement）、控制感染/炎症（Inflammation/infectioncontrol）、维持湿润平衡（Moisturebalance）、促进边缘上皮化（Edgeofwoundpromotion），是慢性伤口换药的核心指导框架。3.伤口bed评分（Wagner评分、Braden评分）：Wagner评分用于糖尿病足溃疡分级，0级为高危足，1级为浅表溃疡，2级为深溃疡达韧带/骨，3级为深部脓肿伴骨髓炎，4级为局限性坏疽，5级为全足坏疽；Braden评分用于压疮风险评估，总分6~23分，≤18分提示存在压疮风险，分值越低风险越高。二、术前评估与适应证判断（一）全身评估1.基础疾病评估：所有慢性伤口患者需完善血糖、血压、下肢血管超声、血常规、C反应蛋白（CRP）、白蛋白检测：①空腹血糖控制目标为4.4~7.0mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L，血糖＞11.1mmol/L时伤口愈合率下降62%，需先联合内分泌科调整血糖；②血清白蛋白＜30g/L时，创面肉芽生成能力下降40%，需指导患者补充蛋白质，每日蛋白质摄入量1.2~1.5g/kg体重，严重低蛋白血症需转诊纠正；③下肢动脉踝肱指数（ABI）＜0.9提示下肢动脉缺血，0.5~0.8需联合血管科治疗，ABI＜0.5需转诊上级医院。据临床统计，全身基础疾病控制达标者，慢性伤口4周愈合率较未达标者高51.2%。2.营养风险筛查：采用NRS2002营养风险筛查量表，评分≥3分提示存在营养风险，需给予营养干预，推荐每日摄入热量30~35kcal/kg，合并糖尿病患者调整碳水化合物占比为45%~50%。（二）局部伤口评估1.创面解剖学评估：①测量创面大小：采用“时钟法”定位，以头部方向为12点，测量创面最大长径（12点~6点方向）、最大宽径（3点~9点方向），采用描迹法计算创面面积：将透明无菌敷贴覆盖创面，沿创面边缘描迹后剪下，放置于标准方格纸上计算面积，精确度可达0.1cm²；②评估深度：用无菌探针沿创面最深处探测，记录深度，若探针触及骨组织需警惕骨髓炎，建议转诊行MRI检查；③评估潜行与窦道：记录潜行方向与深度，如“3点方向潜行2cm”，窦道需记录走形方向、是否与体腔相通。2.创面组织评估：按组织类型占比分类：①黑色坏死组织：占比≥25%，质地硬韧无血运；②黄色腐肉组织：占比≥25%，质地松软，渗液多；③红色肉芽组织：占比≥75%，色泽鲜红，触之易出血，是健康创面标志；④粉色上皮组织：创面边缘爬行生长的新生上皮。3.渗液评估：①少量渗液：24h渗液量＜5ml，纱布无渗透；②中量渗液：24h渗液量5~10ml，纱布渗透≤1层；③大量渗液：24h渗液量＞10ml，纱布渗透≥2层；同时需观察渗液性状：浆液性、脓性、血性，若渗液伴有恶臭味提示合并感染。4.创面周围皮肤评估：观察是否存在红肿、浸渍、色素沉着、湿疹、硬结，评估皮肤温度，皮温较正常升高＞2℃提示局部炎症反应。（三）适应证与转诊指征1.社区换药适应证：①Wagner分级1~2级糖尿病足溃疡，创面无活动性大出血、无气性坏疽；②压力性损伤1~3期，4期无骨髓炎者可评估后处理；③下肢静脉性溃疡面积≤10cm×10cm，无严重下肢动脉缺血；④术后切口脂肪液化、延期愈合创面，无腹腔/深部组织暴露；⑤放射性溃疡创面未侵犯大血管、骨组织者。2.紧急转诊指征：①创面突发活动性出血，加压止血10min不能止血；②创面合并脓毒症，体温＞38.5℃或＜36℃，血白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L；③Wagner分级3级及以上糖尿病足，合并骨髓炎、全足坏疽；④创面侵犯骨、关节、重要血管神经，或形成与体腔相通的窦道；⑤怀疑或确诊有皮肤恶性病变的慢性溃疡。三、换药前准备（一）人员准备操作人员需戴帽子、医用外科口罩，修剪指甲（长度≤0.5cm），去除手部首饰，按七步洗手法洗手，戴无菌手套，若处理感染性伤口需戴双层手套。（二）物品准备1.基础换药包：无菌弯盘2个、无菌镊子2把、无菌剪刀1把、无菌棉球、无菌纱布、止血钳、生理盐水、量尺、探针、手套、一次性医用垫单，所有无菌物品需在有效期内，包装无破损。2.伤口处理专用物品：根据创面情况准备清创用品（外科手术刀、水凝胶敷料、清创胶）、抗感染用品（碘伏、银离子敷料、聚维酮碘软膏）、渗液管理用品（泡沫敷料、藻酸盐敷料、吸水纱布）、促生长用品（生长因子凝胶、负压引流敷料）、皮肤保护用品（造口粉、皮肤保护膜、减压贴）。3.环境准备：社区门诊换药需保证室温22~24℃，湿度50%~60%，换药前30min停止清扫，减少人员流动；居家换药需提前开窗通风，协助患者取舒适体位，暴露换药部位，保护患者隐私。四、标准化换药操作流程（一）去除旧敷料操作要点：先用手轻轻揭除外层敷料，再用镊子去除内层敷料，若内层敷料与创面粘连，需用生理盐水浸湿后再轻轻揭下，避免暴力牵拉损伤新生肉芽与上皮组织；若外层敷料被渗液渗透污染，需记录渗液量与性状，沾染的敷料放入医疗废物袋密封处理，操作过程中避免接触创面内层敷料污染面。（二）创面清洗消毒1.清洗液选择：推荐采用常温0.9%生理盐水清洗创面，温度以35~37℃为宜，避免使用双氧水、酒精、碘酒直接冲洗创面，研究证实，双氧水可损伤创面新生肉芽组织，延迟愈合时间7~10天；仅当创面存在大量腐肉、恶臭感染创面可使用3%双氧水冲洗后，立即用生理盐水冲洗干净，避免残留。2.清洗操作：采用“冲洗法”代替传统棉球擦拭，冲洗压力维持在8~12psi（约55~83kPa），该压力范围可有效清除创面异物与细菌，同时不损伤健康肉芽组织，操作方法：用50ml注射器抽取生理盐水，去除针头后距离创面5~10cm进行冲洗，冲洗顺序从创面中心向外周，直至创面冲洗液清亮无杂质；若创面存在腔隙、窦道，需轻轻将冲洗针头插入窦道深部冲洗，避免压力过大导致感染扩散。3.周围皮肤消毒：创面清洗完成后，用0.5%碘伏棉球消毒创面周围皮肤，消毒范围距离创面边缘至少5cm，若为感染创面，消毒顺序从创面外周向中心。（三）创面清创处理清创是慢性伤口处理的核心步骤，坏死组织残留会阻碍肉芽生长，增加感染风险，需根据创面坏死组织占比选择合适的清创方式：1.外科清创（锐性清创）：适应证：创面坏死组织占比＞50%，坏死组织质地硬韧，无出血。操作要点：用无菌手术刀、剪刀分次去除坏死组织，清创范围达到健康组织边缘，每次清创以去除1/3~1/2坏死组织为宜，避免一次性清创过多导致出血与疼痛，清创后用生理盐水冲洗创面，若有活动性出血用纱布压迫止血，止血效果不佳需转诊，社区仅适用于表浅坏死组织清创，深部坏死清创需转诊。2.自溶性清创：适应证：坏死组织占比25%~50%，老年体弱不能耐受锐性清创的患者。原理：利用密闭湿润环境激活人体自身纤溶酶，溶解坏死组织，操作要点：用含水凝胶敷料或清创胶覆盖坏死组织，外用密闭敷料覆盖，保留24~48h后打开换药，坏死组织软化溶解后清除，每1~3天换药一次，该方法疼痛轻，不良反应少，据统计自溶性清创坏死组织清除率可达78%，适合社区推广。3.机械清创：适应证：创面有疏松腐肉、异物残留，操作要点：用生理盐水湿纱布轻柔擦拭创面去除松散腐肉，避免用力擦拭损伤健康组织，不推荐使用干纱布摩擦清创。（四）感染防控处理据2023年中国慢性伤口感染防控指南，社区慢性伤口临床感染发生率为31.7%，需按以下原则处理：1.感染判断标准：具备以下2项及以上可诊断为临床感染：①创面周围红、肿、热、痛；②渗液量突然增加，脓性渗液伴恶臭味；③创面肉芽组织脆弱、易出血，生长停滞；④CRP升高＞10mg/L，白细胞计数升高。2.局部处理：①轻度感染：使用碘伏冲洗后，外用银离子敷料或聚维酮碘敷料覆盖，每1~2天换药一次，银离子可持续杀菌7天，对耐药金黄色葡萄球菌有效率达92%；②中重度感染：留取创面渗液行细菌培养+药敏试验，经验性外用抗感染敷料，根据全身情况评估是否需要口服抗生素，若合并全身发热、脓毒症需立即转诊；③生物膜感染：若创面肉芽水肿、生长停滞，反复换药无改善，提示存在生物膜感染，可采用碘伏冲洗+机械清创去除生物膜，再更换抗感染敷料处理。3.全身用药：仅当合并全身感染症状（发热、淋巴结肿大、CRP显著升高）时才使用全身抗生素，需根据细菌培养结果选择敏感抗生素，疗程7~14天，避免局部滥用抗生素。（五）敷料选择与覆盖根据TIME原则，结合创面坏死组织占比、渗液量、肉芽生长情况选择合适敷料，具体推荐方案：创面类型渗液量推荐敷料换药频率黑色坏死创面少量/中量水凝胶敷料+泡沫敷料每2~3天1次黄色腐肉感染创面中量/大量藻酸盐敷料+银离子泡沫敷料每1~2天1次红色新鲜肉芽创面少量/中量水胶体敷料/泡沫敷料+重组人表皮生长因子凝胶每2~3天1次红色肉芽创面大量渗液大量藻酸盐敷料+泡沫敷料每1~2天1次上皮化阶段创面少量薄型水胶体敷料/凡士林纱布每3~5天1次创面周围皮肤浸渍-造口粉+液体皮肤保护膜每次换药更换（六）术后健康教育与记录换药完成后整理患者衣物，整理医疗废物，按医疗废物管理规范处置，告知患者与家属换药后注意事项：①保持敷料干燥，渗液渗透外层敷料需及时换药；②避免创面受压、摩擦，控制基础疾病；③加强营养摄入；④按预约时间按时换药。规范记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、慢性伤口类型、部位、换药日期、创面大小、深度、组织类型占比、渗液量与性状、清创方式、使用敷料名称、全身情况变化、下次换药时间，记录需签字存档，所有记录纳入居民健康档案管理。五、不同类型慢性伤口的特殊处理规范（一）压力性损伤（压疮）1.核心处理原则：减压+创面处理，据统计，规范减压可使压疮愈合率提高60%以上。2.局部处理要点：①Ⅰ期压疮：局部皮肤完整，仅发红，不建议按摩，外用透明贴或减压敷料保护，每3天换药一次，避免局部持续受压；②Ⅱ期压疮：水疱直径＜1cm者保留水疱，外用泡沫敷料减压，水疱直径＞1cm者消毒后抽出水疱液，保留水疱皮，外用泡沫敷料；③Ⅲ~Ⅳ期压疮：去除坏死组织后，根据渗液选择敷料，合并骨外露者需转诊。3.减压要求：卧床患者每2小时翻身一次，坐位患者每15~30分钟减压一次，使用减压床垫、减压坐垫，避免使用圆形气圈，圆形气圈可导致局部静脉淤血，加重压疮。（二）糖尿病足溃疡1.核心处理原则：控制血糖+改善血运+减压+清创换药。2.特殊处理要点：①所有患者需常规检查足部感觉、踝肱指数，ABI＜0.9需转诊血管科评估是否需要介入治疗；②足部溃疡避免使用刺激性消毒药物，清洗水温不超过37℃；③神经性溃疡需严格减负，使用糖尿病足减压鞋、支具，避免负重，研究证实，规范减负可使神经性溃疡愈合率提高45%；④若创面出现发黑、坏疽，立即转诊。（三）下肢静脉性溃疡1.核心处理原则：渗液管理+加压治疗+促进上皮愈合。2.特殊处理要点：①下肢静脉性溃疡患者约90%合并下肢静脉反流，规范加压治疗可使溃疡愈合率提高52%，推荐在创面处理后，使用弹力绷带或医用二级压力弹力袜加压，压力维持在20~30mmHg，若合并ABI＜0.8，压力调整为15~20mmHg，ABI＜0.5禁用加压治疗；②活动期溃疡每1~2天换药，渗液减少后可延长至2~3天换药；③指导患者抬高患肢，卧床时抬高15~30度，促进静脉回流，避免久站久坐。（四）术后延期愈合伤口1.核心处理原则：清除液化脂肪与异物，通畅引流，促进肉芽生长。2.特殊处理要点：①脂肪液化伤口，拆除部分缝线后撑开伤口，清除液化脂肪，用生理盐水冲洗，放置引流条，根据渗液量每日或隔日换药；②创面肉芽生长平整后，可二期缝合或待其自行上皮愈合，若创面面积＞3cm²，长期不愈合需转诊。（五）放射性溃疡1.核心处理原则：保护创面，控制感染，避免刺激，长期不愈合转诊手术治疗。2.特殊处理要点：放射性溃疡局部皮肤纤维化，血供差，愈合慢，选择无刺激性敷料，避免清创过度，合并感染积极控制感染，若溃疡加深、侵犯骨组织需及时转诊。六、疼痛管理与并发症预防（一）疼痛管理慢性伤口换药疼痛发生率达72%，影响患者依从性，需按阶梯处理：①轻度疼痛（NRS评分1~3分）：操作动作轻柔，采用自溶性清创代替锐性清创，换药前15min可局部涂抹利多卡因凝胶镇痛；②中度疼痛（NRS评分4~6分）：换药前30min口服非甾体类抗炎药镇痛；③重度疼痛（NRS评分≥7分）：调整清创方案，必要时转诊处理。（二）常见并发