社区卫生服务中心急症救治流程指南

社区卫生服务中心急症救治流程指南一、接诊分诊流程社区卫生服务中心作为基层医疗卫生机构，承担辖区居民常见急症首诊救治与急危重症院前转诊衔接职能，严格执行分级分诊标准是保障救治效率、降低不良事件风险的核心前提。本流程依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《急诊预检分诊分级分级标准（试行）》（国卫医发〔2018〕4号）制定，所有在岗医护人员必须严格执行。（一）即刻分诊（1分钟内完成）患者或家属抵达中心后，分诊台护士必须在1分钟内完成初始生命体征采集与分级分诊，核心评估指标与分级标准如下：1.一级濒危急症（Ⅰ级）：心率<40次/分或>180次/分；收缩压<90mmHg或舒张压>120mmHg；呼吸频率<8次/分或>35次/分；血氧饱和度<90%（静息状态下，空气环境）；意识丧失/嗜睡/呼之不应；急性脑卒中疑似表现（一侧肢体肌力0-2级、言语不能）；急性胸痛（NRS评分≥7分）；气道梗阻/大咯血/窒息；孕晚期阴道大出血（2小时出血量>800ml）；严重多发伤/开放性骨折。评估为Ⅰ级者，立即启动红色预警，分诊护士直接推入抢救室，同时电话通知值班医师、麻醉护士/呼吸治疗师到位，同步开通中心绿色通道，无需办理挂号、缴费等前置手续。2.二级危重急症（Ⅱ级）：心率50-59次/分或161-180次/分；收缩压90-99mmHg或舒张压110-119mmHg；呼吸频率30-34次/分；血氧饱和度90%-93%；急性胸痛（NRS评分4-6分）；急性腹痛（NRS评分≥7分，持续时间>30分钟）；中度呼吸困难；轻度意识障碍（嗜睡、烦躁不安、应答不切题）；烧伤面积≥10%；药物过量中毒。评估为Ⅱ级者，启动橙色预警，5分钟内必须安排医师接诊，优先安排进入观察室或抢救区。3.三级急症（Ⅲ级）：生命体征稳定，存在急性不适症状，预计2小时内病情不会发生恶化，如急性轻度腹痛、轻度外伤出血、低热伴寒战、轻度哮喘发作。评估为Ⅲ级者，启动黄色预警，30分钟内安排医师接诊。4.四级非急症（Ⅳ级）：慢性疾病常规处置、非急性不适，排队候诊接诊。分诊完成后，必须立即将分级信息录入中心HIS系统，同步在患者腕带标注对应的分级颜色，对于未携带身份证的流浪人员、意识不清患者，标注“无名氏+接诊时间+性别推断”，安排专人跟进身份核查。（二）病史采集与初步检查（Ⅰ/Ⅱ级急症抢救同时完成，Ⅲ级10分钟内完成）接诊医师在获得分诊信息后，必须按以下顺序完成核心信息采集：1.现病史：起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、院外自行处理情况与效果；2.既往史：慢性病史（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中病史必须重点询问）、手术史、药物过敏史、长期用药情况；3.对于昏迷患者，立即向陪同人员、拨打120的路人获取信息，同步通过社区健康档案系统调取患者既往健康数据，社区管理的高血压、糖尿病患者可直接获取近3个月的血压、血糖监测记录，缩短信息采集时间。二、常见急症现场救治流程（一）急性冠脉综合征（ACS）1.初始处理（接诊后2分钟内启动）：立即让患者绝对卧床，禁止下床活动，给予高流量面罩吸氧（4-6L/min），建立18G留置针外周静脉通路2条，采集肘静脉血5ml送检肌钙蛋白I/T、心肌酶谱、血糖、凝血功能，持续心电监护，每5分钟测量1次血压、心率，记录监护数据。2.胸痛鉴别与处理：对于NRS胸痛评分≥4分，心电图提示ST段抬高≥0.1mV（相邻2个导联）或ST-T动态改变，结合患者既往病史即可临床诊断ACS，立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服+氯吡格雷300mg嚼服（无活动性出血、过敏禁忌证前提下），收缩压≥110mmHg、心率≥60次/分给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分钟不缓解可重复给药1次，最多给药3次。3.转诊指征与衔接：社区卫生服务中心无PCI资质，所有确诊ACS的患者均必须启动转诊流程。发病12小时以内的ST段抬高型心肌梗死，立即联系辖区定点PCI医院急诊绿色通道，告知患者心电图、生命体征信息，同时拨打120急救中心，告知转运需求，告知患者及家属溶栓/PCI的获益与风险，签署转诊知情同意书，全程心电监护转运，携带抢救设备与除颤仪，安排医护人员陪同转运。发病超过12小时、生命体征不稳定的患者，先维持生命体征，待收缩压稳定在90mmHg以上后转诊。4.禁忌要求：禁止给活动性消化性溃疡、活动性出血、严重过敏患者使用双联抗血小板药物，禁止收缩压<90mmHg患者使用硝酸甘油。（二）急性脑卒中1.初始评估（接诊后3分钟内完成）：采用FAST量表快速评估：Face（面部不对称）、Arm（一侧肢体无力坠落）、Speech（言语不清），任意一项阳性高度提示急性脑卒中，立即测量血糖排除低血糖性偏瘫，血糖<3.9mmol/L立即给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注，纠正后复查血糖。2.核心处理：绝对卧床，头偏向一侧防止误吸，吸氧维持血氧饱和度≥94%，建立静脉通路，持续心电监护，控制血压：发病6小时以内，收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，给予尼群地平10mg舌下含服，缓慢降压，避免血压下降超过基础血压的20%；发病4.5小时以内符合静脉溶栓指征的患者，立即联系上级医院卒中中心绿色通道，告知患者发病时间（必须准确记录患者最后正常时间，对于醒后卒中以入睡时间作为最后正常时间）、NIHSS评分、血压血糖情况，签署溶栓知情同意书后转诊。3.转诊要求：所有疑似急性脑卒中患者，必须在接诊后30分钟内启动转诊，禁止在社区留观观察病情变化，延误溶栓时间窗（静脉溶栓时间窗为发病4.5小时以内，取栓时间窗为发病24小时以内）。转诊后24小时内通过双向转诊平台跟进患者诊断结果，更新社区健康档案。（三）急性过敏性休克1.急救启动（即刻启动）：一旦患者接触过敏原（药物、食物、昆虫叮咬）后出现全身皮疹、瘙痒、血压下降、呼吸困难，立即停止接触过敏原，如为药物注射导致，立即在注射部位近端结扎止血带，减缓过敏原吸收。2.核心用药（5分钟内完成给药）：立即给予肾上腺素1mg（1:1000）肌肉注射，注射部位优先选择大腿中外侧，5分钟后血压仍<90/60mmHg可重复给药1次。建立两条静脉通路，快速输注0.9%氯化钠注射液，起始输注速度1000ml/15-20分钟，纠正低血容量。给予地塞米松10mg静脉推注+苯海拉明20mg肌肉注射，雾化吸入沙丁胺醇缓解支气管痉挛，严重喉头水肿出现气道梗阻时，立即放置口咽通气管，做好环甲膜穿刺准备，同时联系120紧急转诊。3.监护要求：连续监测血压、心率、血氧饱和度至少24小时，防止过敏反应反复，过敏症状控制、血压稳定24小时后可让患者离开，告知患者后续避免接触同类过敏原，在健康档案标注过敏信息。（四）气道异物梗阻1.识别判断：患者出现不能说话、不能咳嗽、呼吸困难，双手卡住颈部，提示完全性气道梗阻，立即启动海姆立克急救法。2.操作流程：成人/1岁以上儿童：站在患者身后，双手环抱患者腹部，一手握拳放在患者脐上两横指位置，另一手包住拳头快速向上向内冲击，每次冲击5秒，重复操作直到异物排出。孕妇、过度肥胖患者：改为胸部冲击法，握拳位置放在胸骨中下1/3处，快速冲击。意识丧失患者：立即将患者平卧，启动心肺复苏，每做30次胸外按压后，打开口腔观察是否有异物排出，如有则取出，再进行人工通气，重复操作直到异物排出或急救人员到达。3.转诊要求：异物排出后，仍需要转诊至上级医院检查是否有气道黏膜损伤、残留异物，异物无法排出的，持续心肺复苏，紧急转诊。（五）急性创伤1.初始处理：首先评估生命体征与意识，优先处理危及生命的损伤：气道梗阻立即清理口腔血块、呕吐物，开放性气胸立即用无菌敷料封闭伤口，张力性气胸立即用粗针头在锁骨中线第二肋间穿刺排气减压，大出血立即按压止血，四肢大出血使用止血带结扎，记录结扎时间，每隔40-50分钟放松1-2分钟。2.骨折处理：开放性骨折立即用无菌敷料覆盖创面，不要将外露骨折端回纳，用夹板临时固定骨折部位，固定范围超过骨折上下相邻两个关节，脊柱损伤患者必须使用脊柱板搬运，禁止一人抱胸一人抬腿的搬运方式，防止脊髓损伤。3.转诊指征：创伤指数≥10分、疑似内脏损伤、开放性骨折、脊柱脊髓损伤、头部创伤伴意识障碍，必须立即启动转诊，转诊途中保持脊柱稳定，监测生命体征。（六）糖尿病急症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：患者出现口干、多饮多尿加重、恶心呕吐、呼气烂苹果味，血糖≥16.7mmol/L，尿酮体阳性，立即建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液快速输注，前2小时输入1000-2000ml纠正脱水，小剂量胰岛素持续静脉滴注（0.1U/kg·h），每1小时监测1次血糖、电解质，血糖下降到13.9mmol/L后改为5%葡萄糖生理盐水输注，加入胰岛素拮抗，立即转诊上级医院，避免出现严重电解质紊乱、昏迷。2.低血糖昏迷：糖尿病患者进食不足、过量使用降糖药物后出现心悸、出汗、意识障碍，血糖<3.9mmol/L，立即给予50%葡萄糖注射液40-60ml静脉推注，15分钟后复查血糖，仍低重复给药，血糖恢复正常后，给予10%葡萄糖注射液持续静脉滴注维持，监测血糖24小时，对于服用长效降糖药物（如格列本脲）导致的低血糖，必须转诊上级医院观察2-3天，防止低血糖反复。（七）高血压急症高血压急症指血压≥180/120mmHg，伴靶器官损伤（胸痛、头痛呕吐、意识障碍、呼吸困难），立即让患者卧床休息，吸氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油5mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，起始滴速10μg/min，每5分钟监测1次血压，根据血压调整滴速，1小时内将平均动脉压降低不超过25%，2-6小时降低到160/100mmHg左右，避免降压过快导致脑灌注不足，伴急性左心衰、脑卒中的高血压急症，立即转诊上级医院，生命体征不稳定者携带降压药物、监护设备陪同转运。三、心肺复苏抢救流程心搏骤停是社区最常见的致死性急症，抢救必须严格遵循《2020AHA心肺复苏与心血管急救指南》标准操作，流程如下：（一）启动环节（0-10秒完成）发现患者倒地，立即轻拍患者双肩呼喊，观察胸部起伏5-10秒，确认无意识、无呼吸或仅存在叹息样微弱呼吸，即可判定为心搏骤停，立即呼救：安排身边人员拨打120急救电话，取就近的自动体外除颤器（AED），社区在岗医护人员立即启动抢救。（二）核心操作环节1.胸外按压：立即将患者平卧在平坦硬地面/抢救床上，解开上衣，暴露胸部，按压部位为胸骨中下1/3交界处（两乳头连线中点），掌根紧贴胸壁，双手重叠，手指翘起离开胸壁，肘关节伸直，上身重量垂直下压，按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分，每次按压后让胸廓充分回弹，减少按压中断，单次按压中断时间不超过10秒。2.开放气道：30次胸外按压完成后，清理患者口腔异物、呕吐物、假牙，采用仰头抬颏法开放气道：一手放在患者前额下压，另一手放在患者下颏向上抬，使患者耳垂与地面垂直，避免颈部过度牵拉。3.人工通气：开放气道后，给予2次人工通气，每次通气时间1秒，通气量500-600ml，看到胸廓起伏即可，避免过度通气，按压通气比为30:2，建立高级气道后改为每6秒钟通气1次，不需要按压通气同步。4.AED使用：AED到位后立即开机，按照语音提示操作：粘贴电极片（右上胸壁锁骨下、左下胸壁腋中线位置），离开患者让AED分析心律，提示需要除颤则立即按下除颤按钮，除颤完成后立即继续胸外按压，5个循环（约2分钟）后评估患者心律、呼吸。（三）终止抢救指征1.患者恢复自主心律、自主呼吸，意识恢复，可终止抢救，衔接转运流程；2.120急救人员到达，交接患者病情与抢救过程，由急救人员转运；3.持续抢救30分钟以上，患者仍无自主心律、呼吸，确认已经脑死亡，可终止抢救，签署抢救知情同意书，做好记录。四、转诊衔接流程社区卫生服务中心受设备、技术能力限制，对超出救治范围的急危重症必须严格执行双向转诊流程，核心要求如下：（一）转诊评估接诊医师完成初始处理后，符合以下任一条件必须转诊：1.确诊一级、二级急危重症，需要上级医院进一步检查、手术、特殊治疗；2.病因不明确的急症，社区无法完成CT、造影等特殊检查；3.经社区处理后生命体征仍不稳定，需要持续监护；4.患者及家属要求转诊，且转运风险可控。（二）转诊前准备1.提前通过区域双向转诊平台联系对应上级医院专科绿色通道，告知患者年龄、性别、初步诊断、生命体征、已经采取的处理措施，提前预留床位、检查资源；2.告知患者及家属转诊的必要性、转运途中可能存在的风险，签署转诊知情同意书，留存签字记录；3.准备好转运资料：患者病历复印件、心电图、检验结果、社区健康档案摘要，整理抢救用药记录，准备好抢救设备（除颤仪、氧气袋、简易呼吸器、抢救药品），安排执业医师+注册护士陪同转运；4.对于生命体征不稳定的患者，转诊前必须维持气道通畅、血压心率稳定，纠正低氧血症，将收缩压维持在90mmHg以上，降低转运风险。（三）转诊后跟进患者转出后24小时内，接诊医师通过双向转诊系统跟进上级医院诊断治疗结果，更新患者社区健康档案，对于转回社区康复的患者，按照上级医院医嘱落实后续康复管理、用药指导，定期随访。五、质量控制与记录要求（一）记录规范所有急症接诊、抢救、转诊过程必须及时、准确记录，核心要求：1.分诊时间、接诊时间、抢救开始时间、转诊时间必须精确到分钟，所有时间点如实记录，禁止补记、涂改；2.生命体征监测数据、用药名称、剂量、给药方式、给药时间必须逐一记录，抢救过程口头医嘱必须在抢救结束后6小时内补记，标注“抢救补记”；3.知情同意书必须由患者或授权家属签字，无授权家属的无名氏患者，由中心值班领导签字确认，留存记录。（二）人员培训与考核社区卫生服务中心每季度组织1次急症救治流程培训与考核，所有在岗医护人员必须考核合格，心肺复苏、过敏性休克急救、急性脑卒中识别为必考项目，考核不合格者暂停独立值班，重新培训合格后方可上岗，每年组织2次急症抢救模拟演练，提升团队配合能力。（三）设备药品管理抢救室抢救设备、药品必须执行“五定”管理：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，每天由值班护士交接检查，肾上腺素、胺碘酮、硝酸甘油等抢救药品必须在有效期内，除颤仪、心电监护仪每天开机检查性能，AED每1个月检查一次电极片有效期、电池电量，确保随时可以使用，设备故障立即报修，备用设备到位，不得出现抢救时设备无法使用的情况