输血反应应急抢救操作指南

输血反应应急抢救操作指南一、总则输血是临床救治急危重症患者的重要支持手段，但受血液成分复杂性、供受者免疫状态差异、血液储存运输及输注操作规范性等多重因素影响，输血过程中及输血后24小时内可能发生输血不良反应，严重过敏反应、溶血反应、输血相关急性肺损伤等重症反应若处置不及时，可直接导致患者死亡。本指南依据《临床输血技术规范》（卫生部2000版）、《输血不良反应处理指南》（中华医学会输血学分会2022版）、《美国血库协会（AABB）输血实践标准》（第31版）制定，适用于各级医疗机构临床科室、输血科、急诊科等所有开展输血治疗的场景，明确各类输血反应的识别、处置、上报及后续评估全流程要求，确保临床人员能够快速、规范处置输血反应，最大程度降低患者损害。二、输血反应的分类与识别要点输血反应按发生时间可分为急性输血反应（输血开始后24小时内发生）和迟发性输血反应（输血24小时后发生），本指南重点针对急性重症输血反应的应急处置作出规范，各类反应的识别要点如下：（一）过敏反应占所有急性输血反应的10%~15%，主要由血浆蛋白过敏原、IgA抗体介导的超敏反应引发。轻度：仅表现为皮肤瘙痒、局限性荨麻疹（直径＜5cm，数量＜10处）、口唇轻微麻木，无呼吸、循环系统异常，体温升高＜1℃。中度：弥漫性荨麻疹、面部水肿、胸闷气短、干咳、恶心呕吐，心率较基础值升高10~20次/分，血压无明显下降，血氧饱和度90%~95%。重度：血压较基础值下降≥30%或收缩压＜90mmHg，喉头水肿导致吸气性呼吸困难、喘鸣、声音嘶哑，意识模糊甚至昏迷，可伴随大小便失禁，严重者出现过敏性休克。（二）发热性非溶血性输血反应（FNHTR）占急性输血反应的30%~40%，主要由血液储存过程中产生的细胞因子、白细胞抗体引发，多发生于反复输血、多次妊娠患者。核心表现为输血开始后1~2小时内体温升高≥1℃，或体温≥38.5℃，伴随畏寒、寒战、头痛、肌肉酸痛，无呼吸困难、皮疹、血压下降，停止输血后4~8小时体温可自行恢复正常。需注意与溶血反应、细菌污染反应早期的发热症状鉴别，该类反应一般无血红蛋白尿及凝血功能异常。（三）急性溶血性输血反应（AHTR）为最严重的输血反应之一，90%以上由ABO血型不合输注引发，每输注10~30ml不相合红细胞即可触发，死亡率高达20%~60%，输入不相合血液量＞200ml时死亡率超过50%。典型表现为输血开始数分钟至数小时内出现：沿输血静脉的红肿疼痛、剧烈腰痛、胸闷、胸痛、呼吸急促、寒战高热（体温升高≥2℃）、心动过速、血压下降，随后出现血红蛋白尿（尿色呈浓茶色或酱油色）、出血倾向、少尿无尿，麻醉状态下患者可表现为无法解释的低血压、手术野弥漫性渗血、血红蛋白尿。（四）细菌污染性输血反应由血液采集、储存、输注过程中细菌污染引发，常见致病菌为革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌），其释放的内毒素可快速引发感染性休克。表现为输血开始数分钟至1小时内突发寒战、高热（体温可升至39~41℃）、恶心呕吐、腹痛腹泻，血压骤降、四肢湿冷、意识障碍，严重者出现弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭，革兰阳性菌污染症状相对较轻，可仅表现为发热、轻度低血压。（五）输血相关急性肺损伤（TRALI）多发生于输血后1~6小时，由输入的血液中含有的白细胞抗体、生物活性物质引发肺毛细血管内皮损伤、肺水肿，死亡率为5%~10%。典型表现为急性起病的呼吸困难、口唇发绀、咳嗽、咳泡沫样痰，血氧饱和度＜90%（吸氧状态下），血压可正常或轻度下降，无心力衰竭表现，胸部影像学提示双肺弥漫性浸润影，无心脏扩大、肺淤血征象。（六）循环超负荷（TACO）多见于老年人、儿童、心肾功能不全患者，因输血速度过快、输血量过大导致心脏负荷过重引发，发生率约为1%~3%，死亡率＜1%。表现为输血过程中或输血后1~2小时内出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张、心率加快、血压升高，肺部听诊可闻及大量湿啰音，胸部影像学提示肺淤血、心影增大。三、输血反应通用应急处置流程无论何种类型输血反应，一旦发生需立即按照以下“停、报、查、治、记”五步骤开展处置，具体要求如下：第一步：立即停止输血，维持静脉通路1.发现输血反应首发症状后，立即关闭输血器调节器，终止输血操作，严禁拔除静脉留置针或中心静脉导管，立即更换为一次性使用生理盐水输液器，输入0.9%生理盐水维持静脉通路，生理盐水滴速根据患者循环状态调整：无低血压、心力衰竭者初始滴速为40~60滴/分，存在休克倾向者快速滴注，心力衰竭者控制滴速为10~20滴/分。2.保留剩余血液及输血器，将血袋连同输血器一同放入无菌密封袋，表面标注“输血反应待查”及患者姓名、住院号、输血时间、反应发生时间，立即送输血科冷藏保存，不得随意丢弃或开启密封。第二步：快速评估生命体征，上报相关人员1.第一时间测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，评估意识状态、皮肤黏膜表现、尿量、尿色，对于出现呼吸困难、意识障碍的患者，立即评估气道通畅性，清除口腔分泌物，必要时放置口咽通气管。2.立即呼叫值班医师、上级医师，同时电话通知输血科，重症输血反应（过敏性休克、溶血反应、TRALI、细菌污染反应）需立即上报科主任、医务科，夜间及节假日上报医院总值班，启动科室应急抢救小组。第三步：初步核查输血信息，采集送检标本1.由2名医护人员共同核对输血相关信息：核对患者腕带信息与输血记录单的姓名、性别、年龄、住院号、床号是否一致；核对血袋标签的血型、血制品品种、血量、有效期、交叉配血试验结果与输血记录单是否一致；核对输血前交叉配血标本的采集时间、标识是否正确，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色、性状是否存在异常（如溶血、凝块、絮状物、气泡等）。2.立即采集患者静脉血标本2份（各3ml），一份为EDTA抗凝管，一份为无抗凝干燥管，同时留取反应发生后首次尿液标本10ml，连同剩余血袋、输血器一同送输血科开展检测。检测项目至少包括：ABO及Rh血型复查、直接抗人球蛋白试验、血浆游离血红蛋白测定、血清胆红素测定、尿液血红蛋白检测，怀疑细菌污染者同时送检验科做血培养及剩余血液细菌涂片、培养。第四步：对症支持治疗，根据反应类型实施精准处置（具体处置方案见本指南第四部分各类输血反应的专项处置要求）第五步：规范记录全过程，做好患者及家属告知1.安排专人全程记录：包括反应发生时间、输血开始时间、输入血制品种类及剂量、首发症状、生命体征变化、处置措施及实施时间、用药名称及剂量、患者病情转归等，所有记录需精确到分钟，参与处置人员需签字确认。2.待患者病情稳定后，由主管医师或上级医师向患者及家属告知输血反应发生情况、目前病情及后续诊疗计划，做好沟通解释，按照《医疗纠纷预防和处理条例》要求履行告知义务，避免引发医患矛盾。四、各类输血反应的专项处置方案（一）过敏反应处置1.轻度过敏反应：暂停输血，更换生理盐水输注，给予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，或氯雷他定10mg口服，观察30分钟，若症状完全消退，可在严密监护下减慢输血速度（＜20滴/分）继续输注，输注过程中每10分钟测量一次生命体征，若症状反复需立即停止输血。2.中度过敏反应：立即停止输血，保持静脉通路，给予吸氧3~5L/min，维持血氧饱和度≥95%。肌肉注射盐酸异丙嗪25mg，静脉注射地塞米松5~10mg或甲泼尼龙40mg，若存在支气管痉挛，给予沙丁胺醇气雾剂2~4喷吸入，或氨茶碱0.25g加入100ml生理盐水中静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。每15分钟监测一次生命体征，症状缓解后24小时内不得再次输注同批次血制品，后续输血需选择洗涤红细胞或去血浆成分的血制品。3.重度过敏反应（过敏性休克）：立即实施休克抢救，第一时间给予肾上腺素0.5mg（1:1000肾上腺素）大腿外侧肌肉注射，若5~10分钟后血压未回升、症状无缓解，可重复给药，每次间隔时间不少于5分钟，总剂量不超过2mg。保持气道通畅，若出现喉头水肿、吸气性呼吸困难，立即行环甲膜穿刺或气管插管，必要时行气管切开，给予高流量吸氧8~10L/min，血氧饱和度无法维持者给予呼吸机辅助通气。快速静脉输注晶体液（0.9%生理盐水或复方乳酸钠）20ml/kg，30分钟内输入，若血压仍低于90/60mmHg，给予去甲肾上腺素0.05~0.1μg/（kg·min）静脉泵入，维持平均动脉压≥65mmHg。静脉注射甲泼尼龙80~160mg，或氢化可的松200mg加入250ml生理盐水中静脉滴注，同时给予10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉注射（注射时间不少于10分钟）。安排专人持续监护生命体征、意识状态、尿量，每5分钟记录一次，直至生命体征平稳后改为每15分钟记录一次，病情稳定后转入ICU观察至少24小时。（二）急性溶血性输血反应处置该类反应病情进展极快，需争分夺秒开展抗休克、保护肾功能、防治DIC治疗，具体流程如下：1.抗休克治疗：立即建立2条及以上外周静脉通路，或中心静脉通路，快速输注复方乳酸钠、羟乙基淀粉等晶体及胶体液，1小时内输注20~30ml/kg，维持收缩压≥100mmHg，中心静脉压维持在8~12cmH₂O。给予糖皮质激素：甲泼尼龙500~1000mg静脉注射，或地塞米松20~40mg静脉注射，抑制免疫反应，减少红细胞破坏。血压偏低者给予多巴胺5~10μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.03~0.1μg/（kg·min）静脉泵入，避免使用肾血管收缩类药物。2.保护肾功能：充分补液后给予呋塞米20~40mg静脉注射，维持尿量≥100ml/h，若尿量不足，可每30分钟重复注射呋塞米，最大剂量不超过200mg，必要时给予小剂量多巴胺2~3μg/（kg·min）扩张肾血管。碱化尿液：给予5%碳酸氢钠注射液125~250ml静脉滴注，维持尿液pH值≥7.0，减少血红蛋白结晶堵塞肾小管，后续根据血气分析结果调整碳酸氢钠用量，避免碱中毒。若出现少尿（尿量＜400ml/24h）、无尿（尿量＜100ml/24h）、血钾＞6.5mmol/L、血肌酐进行性升高，立即启动血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.防治DIC：每4小时监测一次凝血功能、血小板计数、D-二聚体、纤维蛋白原，若出现凝血酶原时间延长＞3秒、纤维蛋白原＜1.5g/L、血小板进行性下降，排除其他出血原因后，可给予低分子肝素5000~10000IU/天皮下注射，DIC晚期存在明显出血倾向者慎用肝素，可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板补充凝血成分。严重溶血患者可考虑实施血浆置换治疗，置换量为1~1.5倍血浆容量（约3000~4500ml），快速清除循环中的游离血红蛋白、抗体及免疫复合物，降低器官损害风险。4.全程监测：持续监测生命体征、中心静脉压、尿量、尿色、血常规、肾功能、电解质、凝血功能，至少每小时记录一次，病情稳定后转入ICU治疗，溶血反应发生后7~10天内避免输注异体血制品，必须输血时需输注交叉配血完全相合的洗涤红细胞。（三）细菌污染性输血反应处置1.抗感染治疗：在细菌培养结果未回报前，根据临床经验选择广谱抗生素，优先覆盖革兰阴性杆菌及阳性球菌，可给予碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南/西司他丁0.5g每6小时一次静脉滴注）联合万古霉素1.0g每12小时一次静脉滴注，待细菌培养及药敏结果回报后调整为敏感抗生素，抗感染治疗疗程不少于2周，合并脓毒血症者疗程延长至3~4周。2.抗休克治疗：参照感染性休克诊疗指南，快速输注晶体液30ml/kg，1小时内输入，若平均动脉压仍＜65mmHg，给予去甲肾上腺素0.05~0.2μg/（kg·min）静脉泵入，必要时联合垂体后叶素0.03U/min静脉泵入，维持组织灌注。3.其他支持治疗：给予氢化可的松200mg/天静脉滴注，连续使用3~5天，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，若出现DIC、急性肾衰竭参照溶血反应处置方案实施器官支持治疗，所有患者均需留取外周血标本行2套（需氧+厌氧）血培养，后续连续3天复查血培养直至结果阴性。（四）输血相关急性肺损伤（TRALI）处置1.呼吸支持：立即给予高流量鼻导管吸氧10~15L/min，若血氧饱和度＜90%，给予无创正压通气，吸气压力10~20cmH₂O，呼气末正压（PEEP）5~10cmH₂O，若无创通气2小时后血氧分压仍＜60mmHg，或出现意识障碍，立即行气管插管有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg，PEEP根据肺顺应性调整，维持血氧饱和度90%~96%。2.液体管理：严格控制液体输入量，24小时液体入量控制在1500~2000ml，保持液体负平衡，给予呋塞米20~40mg静脉注射促进液体排出，避免输注大量晶体液加重肺水肿，若存在低血压，可给予小剂量血管活性药物维持血压，不推荐常规使用糖皮质激素。3.支持治疗：加强气道管理，预防肺部感染，监测动脉血气分析、胸部影像学变化，多数患者经积极呼吸支持后48~72小时症状可明显缓解，胸部影像学异常7~10天可完全吸收，无后遗症。（五）循环超负荷（TACO）处置1.体位调整：立即让患者取端坐位，双腿下垂，减少回心血量，给予高流量吸氧6~8L/min，湿化瓶内加入30%~50%酒精降低肺泡表面张力，改善通气。2.利尿强心：给予呋塞米20~40mg静脉注射，30分钟后若尿量增加不明显可加倍剂量，必要时可给予托拉塞米20~40mg静脉注射；存在心动过速、心功能不全者给予西地兰0.2~0.4mg加入20ml生理盐水中缓慢静脉注射，注射时间不少于10分钟。3.血管活性药物：血压升高明显者给予硝酸甘油5~10μg/min静脉泵入，或硝普钠0.5~5μg/（kg·min）静脉泵入，扩张外周血管，降低心脏前后负荷，维持收缩压在90~140mmHg之间。4.严重呼吸困难经上述处置无法缓解者，可考虑实施无创正压通气，必要时行血液超滤治疗，快速减少循环容量，患者病情稳定后24小时内严格控制液体入量，记录24小时出入量，后续输血需减慢输注速度，红细胞输注速度控制在1ml/（kg·h），每次输血量控制在2U以内，必要时输血前给予利尿剂预防。（六）发热性非溶血性输血反应处置1.立即停止输血，更换生理盐水输注，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），体温≥38.5℃者给予对乙酰氨基酚0.5g口服或吲哚美辛栓0.1g纳肛，儿童按照10~15mg/kg剂量给药，避免使用阿司匹林类药物。2.畏寒寒战明显者给予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，必要时给予地塞米松5mg静脉注射，每30分钟测量一次体温，观察有无其他伴随症状，排除溶血、细菌污染等严重反应后，症状缓解后可不需要特殊处理。3.反复发生FNHTR的患者，后续输血需选择去白细胞血制品，输血前30分钟预防性给予退热药物。五、输血反应的后续管理要求（一）输血科检测与反馈输血科收到输血反应送检标本后，需立即开展检测，2小时内出具初步检测结果（血型复查、直接抗人球蛋白试验、溶血相关筛查），细菌培养结果48~72小时内回报，所有检测结果需立即反馈给临床科室及医务科，若为血型不合、细菌污染等严重质量问题，需立即启动血制品回溯流程，排查同批次血制品输注情况，通知供血机构。（二）