中国热射病诊断与综合治疗指南2025

中国热射病诊断与综合治疗指南20251范围本指南规定了热射病的定义、分型、诊断标准、鉴别诊断、急诊处理、院内综合治疗、并发症防治、出院标准与长期随访管理要求，适用于各级医疗机构急诊科、重症医学科、感染科、神经内科、心血管科及相关临床科室医务人员对热射病的诊断与治疗，为临床规范化诊疗提供依据。2术语与定义2.1热相关疾病暴露于高温环境或剧烈运动后，因体温调节失衡引发的一组以体温升高和全身炎症反应为核心表现的疾病谱系，涵盖热痉挛、热晕厥、热衰竭、热射病，热射病为最严重分型。2.2热射病热射病是由于暴露在高温高湿环境和/或高强度运动，机体产热大于散热，核心温度快速升高超过40℃，并伴随多器官功能损伤的严重致命性急症，其核心病理生理改变为：热直接损伤细胞、凝血功能紊乱、全身炎症反应综合征（SIRS）、内皮损伤及肠道屏障功能障碍导致的肠源性内毒素血症。2.3经典型热射病（CHS）又称非劳力型热射病，好发于婴幼儿、老年人、合并基础疾病（如慢性心功能不全、糖尿病、帕金森病）、服用影响体温调节药物（如抗胆碱能药物、抗组胺药、利尿剂、β受体阻滞剂）的人群，多发生于夏季持续高温高湿天气，通常为被动暴露于高温环境，起病相对隐匿，从发病到出现典型器官损伤通常需2~3天。我国大陆地区经典型热射病占热射病总病例数的60%~70%，病死率约10%~20%。2.4劳力型热射病（EHS）好发于健康年轻人，如运动员、军训士兵、建筑工人、户外劳动者，多发生于高温高湿环境下高强度体力活动，机体产热急剧增加，散热远跟不上产热速度，起病急骤，数小时内即可出现核心温度超过40℃及多器官功能损伤，我国劳力型热射病病死率约5%~15%，合并多器官功能衰竭时病死率可达60%以上。3诊断与分型3.1诊断流程临床诊断需按照「暴露史→核心体温测量→临床表现→器官功能评估」的顺序逐步明确：1.首先明确是否存在高温高湿环境暴露或高强度体力活动史，对于夏季急诊就诊的高热伴意识障碍患者，需首先排查热射病，避免漏诊；2.立即测量核心温度，推荐优先测量直肠温度，其次为食管温度、膀胱温度，不推荐腋温、口温作为核心温度诊断依据，若无法立即测量直肠温度，可先测量肛温以外核心温度作为参考，后续补充直肠温度验证；3.根据临床表现和器官功能损伤结果明确诊断，再分为经典型和劳力型。3.2诊断标准热射病诊断需同时满足以下3项条件：1.病史：暴露于高温高湿环境和/或进行高强度体力活动；2.核心温度：核心温度＞40℃；3.器官损伤：合并以下2项及以上器官/系统损伤：①中枢神经系统损伤：出现谵妄、嗜睡、惊厥、昏迷、癫痫发作等，格拉斯哥评分（GCS）≤14分；②肝功能损伤：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）＞40U/L，或总胆红素＞17.1μmol/L；③肾功能损伤：血肌酐＞133μmol/L，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续超过6小时；④凝血功能损伤：国际标准化比值（INR）＞1.5，或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s，或血小板计数＜100×10⁹/L；⑤心血管损伤：收缩压＜90mmHg持续超过30分钟，或心率＞130次/分，或发生心肌损伤（肌钙蛋白I＞0.04ng/ml）；⑥呼吸损伤：氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg。若患者存在明确热暴露史，已出现典型意识障碍，但尚未获得核心温度检测结果，不应等待核心温度结果，立即按热射病启动降温治疗，避免延误救治。3.3严重程度分层根据器官损伤数量分为3层：1.轻度：2个器官损伤，无需要呼吸循环支持；2.中度：3~4个器官损伤，需要有创或无创呼吸循环支持；3.重度：≥5个器官损伤，或合并弥散性血管内凝血（DIC）、急性脑疝、腹腔间隔室综合征，重度热射病28天病死率可达80%以上。4鉴别诊断热射病需要与以下疾病鉴别：1.中枢神经系统感染性疾病：如流行性乙型脑炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎，多存在前驱感染史，有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，脑脊液检查可见白细胞升高、蛋白升高，病原学检查可阳性，无明确高温暴露史，体温升高多为感染所致，无严重多器官损伤早期集中出现表现；2.脓毒症休克：可出现高热、多器官功能损伤，多有明确感染灶，血培养可阳性，炎症指标（降钙素原）显著升高，无明确高温暴露史，无发病前短时间内核心温度骤升过程；3.脑血管意外：脑出血、大面积脑梗死可出现高热、意识障碍，多有基础高血压、房颤病史，头颅CT/MRI可见明确责任病灶，早期无肝脏、肾脏、凝血功能多器官同时损伤表现；4.恶性高热：多为挥发性麻醉药或琥珀胆碱诱发，存在用药史，患者多为麻醉过程中突发高热，无高温暴露史；5.抗精神病药物恶性综合征：患者长期服用抗精神病药物，可出现高热、肌强直、意识改变，肌酸激酶显著升高，无高温暴露史；6.甲状腺危象：有甲亢病史，存在诱因（感染、手术），表现为高热、心动过速、意识改变，甲状腺功能检查提示甲状腺激素显著升高，无多器官同时损伤，无高温暴露史。5急诊现场与院前救治热射病的救治成功率与降温起始时间呈负相关，发病后30分钟内将核心温度降至39℃以下，是降低病死率的关键。5.1快速脱离危险环境立即将患者转移至阴凉通风处，脱去全身衣物，以利于散热，若现场为密闭高温环境，立即开窗通风或启动空调降低环境温度。5.2快速核心体温评估与降温启动对于怀疑热射病患者，立即尝试测量直肠温度，若无法立即获得直肠温度，可测量耳温或腋温快速评估，只要腋温＞38.5℃立即启动降温，不要等待核心温度结果。推荐降温目标：发病后30分钟内将核心温度降至39℃以下，2小时内降至38.5℃以下。常用现场降温方法：1.蒸发降温：将患者皮肤暴露，用15~25℃温水喷洒全身，同时用风扇持续吹风，加速水分蒸发，该方法操作简单，降温速度可达0.3~0.5℃/分钟，适合现场应用；2.冷水浸浴：将患者除头部外全身浸入10~15℃冷水浴中，降温速度可达1℃/10~15分钟，是目前循证证据最充分的院前快速降温方法，适合劳力型热射病患者，经典型老年热射病患者需注意避免血压波动；3.冰袋降温：将冰袋放置于颈动脉、腋动脉、腹股沟等大血管走行区域，注意避免局部冻伤，该方法适合无设备条件的现场辅助降温；不推荐使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等解热镇痛药物降温，此类药物对热射病的体温调节紊乱无效，反而可能加重肝肾功能损伤；不推荐使用氯丙嗪降温，氯丙嗪可扩张血管引起低血压，抑制体温调节中枢加重体温紊乱。5.3气道与循环支持对于昏迷患者，立即将患者头偏向一侧，清除口腔分泌物，避免误吸，若呼吸频率＜10次/分或＞35次/分，或SpO₂＜90%，立即给予高流量吸氧，做好气管插管准备；建立1~2条外周静脉通路，输注常温复方氯化钠溶液，避免输注含糖溶液，若患者收缩压＜90mmHg，快速输注晶体液500ml，若血压不回升，可给予低剂量去甲肾上腺素维持血压，避免低血压导致器官灌注不足。5.4转运降温治疗启动后立即转运至有重症监护条件的医院，转运过程中持续降温，持续监测心率、血压、血氧饱和度、核心体温，记录降温速度，避免颠簸，保持气道通畅。6院内综合治疗6.1核心体温监测与可控降温患者入院后立即放置直肠温度传感器持续监测核心温度，避免反复测量带来的操作不便，调整降温措施，维持核心温度在37~38℃之间，避免降温过度导致低体温。常用院内降温方法：1.血管内降温：对于需要留置中心静脉导管的重症患者，采用低温生理盐水静脉输注（4℃生理盐水，1000~2000ml，20~30分钟内输注完毕）或血管内降温导管降温，该方法降温平稳，可精准调控核心温度，适合合并血流动力学不稳定的重症患者，降温速度可达0.5~1℃/小时；2.冰毯冰帽降温：全身冰毯降温配合头部冰帽，适合中枢神经系统损伤合并高热的患者，避免脑损伤进一步加重，降温速度约0.3~0.5℃/小时；3.胃/膀胱冷盐水灌洗：对于留置胃管或尿管的患者，可采用4℃生理盐水反复灌洗，每次200~300ml，间隔10~15分钟，作为辅助降温手段；4.连续性肾脏替代治疗（CRRT）降温：CRRT可通过置换液温控精准调节核心温度，将置换液温度设置为35~37℃，可缓慢平稳降温，同时可清除炎症因子、内毒素，纠正水电解质紊乱，适合合并多器官功能衰竭的重症热射病患者，推荐所有重度热射病患者早期应用CRRT。降温过程中需要监测患者心率、血压、电解质，避免快速降温导致寒战，若患者出现寒战，可给予小剂量咪达唑仑或哌替啶抑制寒战，寒战会增加产热，降低降温效果，必须及时控制。6.2液体复苏与循环管理热射病患者存在大量液体丢失（出汗、呼吸蒸发），同时存在毛细血管渗漏导致有效循环容量不足，早期液体复苏是维持器官灌注的关键，推荐按照以下原则进行：1.复苏液体选择：首选等渗晶体液（复方氯化钠、乳酸林格液），避免选用低渗盐水，避免加重低钠血症，不推荐早期大量输注胶体液，合并低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）时可补充人血白蛋白；2.复苏目标：对于无基础心脏病的患者，发病最初24小时可输注液体3000~5000ml，维持收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，中心静脉压8~12cmH₂O；对于合并慢性心功能不全的老年患者，需要限制液体输入量，避免容量过负荷，可通过脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）容量反应性指导补液；3.血管活性药物：若充分补液后仍然存在低血压，可首选去甲肾上腺素（0.05~1μg/(kg·min)）维持血压，避免大剂量应用多巴胺，多巴胺会增加心律失常风险；4.心肌损伤管理：热射病约30%~60%患者合并心肌损伤，表现为肌钙蛋白升高、心功能下降，若合并心输出量降低，可给予小剂量多巴酚丁胺（2~5μg/(kg·min)）增加心输出量，改善组织灌注。6.3中枢神经系统损伤管理中枢神经系统损伤是热射病最常见的早期严重损伤，发生率可达80%~100%，可出现脑水肿、颅内高压、癫痫发作：1.颅内压管理：对于GCS＜9分的昏迷患者，需常规监测颅内压，维持颅内压＜20mmHg，脑灌注压≥60mmHg，若出现脑水肿颅内高压，给予20%甘露醇（125~250ml，每6~8小时一次）或甘油果糖脱水降颅压，肾功能不全患者可选用高渗盐水（3%氯化钠溶液）脱水，若药物脱水效果不佳，可考虑去骨瓣减压术；2.癫痫控制：热射病患者癫痫发生率约20%~30%，全面性强直阵挛发作首选丙戊酸钠静脉输注，首次负荷剂量15~30mg/kg，后续维持剂量1~2mg/(kg·h)，持续状态发作给予咪达唑仑（0.1~0.2mg/kg静脉推注）控制发作，避免癫痫发作增加脑氧耗，加重脑损伤；3.脑保护：亚低温治疗（核心温度33~35℃）可降低脑代谢，减轻脑水肿，对于合并严重脑水肿的患者，可维持亚低温24~48小时，之后缓慢复温（复温速度不超过0.5℃/小时），避免快速复温导致颅内压反弹；推荐早期给予自由基清除剂依达拉奉，减轻脑缺血再灌注损伤；4.脑脊液引流：对于合并脑室出血、交通性脑积水的患者，可早期行腰椎穿刺脑脊液引流或脑室引流，降低颅内压。6.4凝血功能障碍与DIC防治热射病早期即可出现凝血功能紊乱，DIC发生率可达30%~40%，是热射病早期死亡的主要原因之一：1.监测：入院后每4~6小时复查凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板）、D-二聚体，早期发现凝血异常；2.预防与治疗：对于凝血功能异常但无明显出血的患者，推荐早期给予低分子肝素（LMWH）预防血栓，剂量为100IU/kg，每12小时一次皮下注射；若已经发生DIC，合并活动性出血，可根据凝血结果补充血制品：血小板计数＜50×10⁹/L时输注单采血小板，纤维蛋白原＜1.5g/L时输注冷沉淀或纤维蛋白原，INR＞2.0时输注新鲜冰冻血浆（10~15ml/kg）；3.CRRT对凝血功能的影响：CRRT过程中需要合理抗凝，对于合并DIC出血风险高的患者，可采用局部枸橼酸抗凝，避免全身肝素化加重出血；4.出血处理：对于合并消化道出血患者，给予质子泵抑制剂静脉输注，必要时内镜下止血；对于合并颅内出血患者，若凝血功能紊乱纠正，可请神经外科评估手术指征。6.5肝功能损伤治疗热射病肝功能损伤发生率约60%~70%，严重者可出现急性肝衰竭，主要机制为热直接损伤肝细胞、肝脏缺血再灌注损伤：1.保肝治疗：推荐给予N-乙酰半胱氨酸（NAC），首剂150mg/kg静脉输注，后续50mg/kg持续输注24小时，NAC可清除自由基，减轻肝细胞损伤，适合各类热射病肝损伤；同时可给予多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽修复肝细胞膜；2.胆红素升高管理：对于总胆红素＞100μmol/L的患者，可给予熊去氧胆酸口服，同时CRRT联合血浆置换可有效清除胆红素，纠正凝血异常，推荐合并急性肝衰竭的患者早期行血浆置换，每天或隔天一次，直至肝功能好转；3.肝衰竭管理：对于严重急性肝衰竭（INR＞2.5，肝性脑病Ⅱ度以上），评估后可考虑行急诊肝移植，目前国内已有多例热射病肝衰竭肝移植成功的病例报道。6.6急性肾损伤治疗急性肾损伤发生率约30%~50%，主要机制为肾血管收缩、肾灌注不足、横纹肌溶解导致肾小管阻塞：1.横纹肌溶解处理：热射病约30%~70%合并横纹肌溶解，肌酸激酶（CK）＞5000U/L时，需要充分补液碱化尿液，维持尿量＞2ml/(kg·h)，尿液pH维持在6.5~7.0，避免肌红蛋白阻塞肾小管；2.CRRT指征：当出现以下情况之一时，立即启动CRRT：①血肌酐＞300μmol/L；②血钾＞5.5mmol/L；③严重酸中毒（pH＜7.2）；④容量过负荷；⑤横纹肌溶解CK＞10000U/L；CRRT首选连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液剂量25~35ml/(kg·h)，可有效清除肌红蛋白、炎症因子，维持水电解质酸碱平衡；3.肾功能恢复：多数热射病急性肾损伤为可逆性，经CRRT治疗后1~2周肾功能可逐渐恢复，仅少数患者遗留慢性肾功能不全。6.7急性呼吸窘迫综合征（ARDS）防治热射病ARDS发生率约20%~30%，主要机制为全身炎症反应导致肺泡毛细血管膜损伤：1.呼吸支持：对于轻度低氧血症（PaO₂/FiO₂200~300mmHg），可给予经鼻高流量氧疗或无创通气，若1小时后低氧无改善，立即转换为有创机械通气；2.肺保护性通气策略：有创机械通气采用小潮气量（6~8ml/kg预测体重），限制平台压＜30cmH₂O，适当呼气末正压（PEEP）通气，PEEP设置根据FiO₂滴定，避免容积伤和气压伤；3.肺水肿管理：对于合并容量过负荷的肺水肿患者，给予利尿剂脱水，若利尿剂效果不佳，CRRT超滤脱水，减轻肺间质水肿；4.俯卧位通气：对于重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg），推荐每日俯卧位通气12~16小时，可有效改善氧合，降低病死率。6.8肠道屏障功能保护热射病可导致肠道黏膜缺血缺氧坏死，肠道屏障功能破坏，肠源性内毒素和细菌移位进入循环，加重全身炎症反应，形成“炎症瀑布”：1.早期肠内营养：患者血流动力学稳定后，24~48小时内启动肠内营养，从小剂量开始（20~30ml/h），逐渐增加至目标量，早期肠内营养可促进肠道黏膜修复，维持肠道屏障完整性；2.肠道益生菌：给予双歧杆菌、乳杆菌等益生菌调节肠道菌群，减少有害菌过度生长；3.谷氨酰胺补充：谷氨酰胺是肠道黏膜细胞的主要能量底物，可给予谷氨酰胺（0.3~0.5g/(kg·d)）静脉输注，促进肠道黏膜修复；4.抗生素预防：不推荐常规预防性应用抗生素，若合并明确感染（肺炎、血流感染），根据血培养、痰培养结果选择敏感抗生素。6.9水电解质与酸碱平衡管理热射病患者大量出汗，可导致钠、钾、镁等电解质丢失，需要每日监测电解质，及时纠正：低钠血症（血钠＜135mmol/L）根据缺钠程度补充氯化钠，严重低钠血症（血钠＜120mmol/L）可给予3%氯化钠溶液缓慢纠正，纠正速度不超过0.5mmol/L/小时，避免中枢脑桥脱髓鞘病变；低钾血症补充氯化钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L之间；低镁血症补充硫酸镁，纠正后维持。代谢性酸中毒常见，若pH＜7.2，可给予碳酸氢钠纠正，轻度酸中毒经补液和CRRT可自行纠正。7并发症防治7.1腹腔间隔室综合征（ACS）ACS是重度热射病常见并发症，发生率约10%~15%，主要原因为内脏水肿、毛细血管渗漏，表现为腹内压持续升高＞20mmHg，合并器官功能障碍，推荐重症患者每日测量膀胱内压评估腹内压，若腹内压持续＞20mmHg，给予禁食、胃肠减压、CRRT脱水、利尿剂，若药物治疗无效，及时行开腹减压手术，挽救生命。7.2脓毒症热射病患者由于肠道屏障破坏、免疫力下降、侵入性操作，容易合并脓毒症，发生率约20%~30%，推荐常规监测降钙素原、C反应蛋白，怀疑脓毒症时立即留取血培养，经验性给予广谱抗生素，之后根据药敏结果调整，避免延误抗感染治疗。7.3深静脉血栓形成（DVT）重症热射病患者卧床、凝血功能紊乱，DVT发生率约20%，推荐所有重症患者入院后24小时内若无活动性出血，给予低分子肝素预防DVT，剂量为100IU/kg每日一次皮下注射，住院期间定期行下肢血管超声筛查。7.4院内感染重症热