中国糖尿病防治指南（2024完整版）

中国糖尿病防治指南（2024完整版）一、流行病学我国是全球糖尿病患病率增长最快的国家之一，根据中国疾病预防控制中心2024年发布的最新全国慢性病及营养监测数据，我国18岁及以上成年人群糖尿病患病率为12.8%，糖尿病前期患病率为35.7%，其中全人群糖尿病未确诊率达49.2%，近半数患者未发现自身患病，糖尿病防治负担持续增长。糖尿病可引发心、脑、肾、眼、神经、足等多器官系统慢性并发症，是导致心血管疾病、肾衰竭、失明、下肢截肢的主要原因之一，我国糖尿病患者的全因死亡率约为非糖尿病人群的1.8倍，给个人、家庭和社会带来沉重负担。二、糖尿病的诊断与分类（一）诊断标准本指南采纳世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断标准，结合2011年WHO糖化血红蛋白诊断建议，糖尿病诊断标准如下：①典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上以下任意一项：空腹静脉血糖≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血糖≥11.1mmol/L；随机静脉血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；②无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认，方可诊断。HbA1c作为诊断切点的前提为：采用标准化检测方法、通过严格质量控制的检测结果。糖尿病低血糖的诊断标准为：糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L。（二）分类糖尿病分为四大类：1.1型糖尿病：占我国糖尿病患者总数的5%左右，因胰岛β细胞破坏、胰岛素绝对缺乏导致，多数青少年起病，需终身依赖胰岛素治疗；2.2型糖尿病：占我国糖尿病患者总数的90%以上，以胰岛素抵抗伴随胰岛β细胞功能缺陷为核心病理改变，多成年起病，早期症状不典型，多数合并肥胖；3.特殊类型糖尿病：占比不足5%，包括单基因糖尿病（青少年起病的成人型糖尿病、新生儿糖尿病等）、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学物质诱导的糖尿病、遗传综合征等，对高度怀疑特殊类型糖尿病的患者推荐行基因检测明确诊断；4.妊娠糖尿病：指妊娠期间发生的糖代谢异常，不包含妊娠前已经诊断的糖尿病（妊娠合并糖尿病）。三、糖尿病高危人群筛查符合以下任意一项即为糖尿病高危人群，需定期筛查：①年龄≥40岁；②既往有糖尿病前期史；③超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²），中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；④一级亲属患有2型糖尿病；⑤缺乏体力活动者；⑥高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；⑦血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤1.04mmol/L，甘油三酯≥1.7mmol/L）或正在接受调脂治疗；⑧动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）患者；⑨多囊卵巢综合征患者；⑩长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物、糖皮质激素治疗者；⑪有妊娠糖尿病史者。筛查频率：高危人群每年至少筛查1次，糖尿病前期人群每6个月筛查1次，普通人群每2-3年筛查1次。筛查方法推荐同时检测空腹血糖和HbA1c，对于空腹血糖<7.0mmol/L的高危人群，应常规行OGTT检测餐后2小时血糖，避免漏诊仅餐后血糖升高的糖尿病患者。四、糖尿病的预防糖尿病预防的核心目标是延缓糖尿病前期向糖尿病进展，降低糖尿病发病风险。针对糖尿病前期人群，生活方式干预是一级预防核心，具体要求：①饮食控制：每日总热量摄入减少300-500kcal，减少精制碳水化合物和饱和脂肪摄入，增加膳食纤维摄入，每日食盐摄入量不超过5g；②运动干预：每周累计至少150分钟中等强度有氧运动，体重减轻达到初始体重的5%以上，争取将BMI控制在24kg/m²以内，腰围降至达标范围。大量研究证实，规范生活方式干预可使糖尿病前期人群糖尿病发病风险降低30%-50%。对于经过6个月生活方式干预血糖仍未恢复正常、且存在以下情况之一者，可考虑药物干预：年龄<60岁、BMI≥25kg/m²、心血管高风险者，可选用二甲双胍（1500-2000mg/d）、阿卡波糖（150-300mg/d）或GLP-1受体激动剂（GLP-1RA），其中GLP-1RA兼具减重和血糖改善作用，适合合并肥胖的糖尿病前期人群。五、糖尿病控制目标本指南推荐对糖尿病患者进行分层管理，根据年龄、病程、并发症情况、预期寿命设定个体化目标：1.血糖控制：对于大多数无严重并发症的成人2型糖尿病患者，推荐目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%；对于病程短、年龄<65岁、无严重并发症、未发生过低血糖的患者，可设定更严格目标：HbA1c<6.5%，空腹血糖<6.1mmol/L；对于年龄≥65岁、病程长、有严重并发症、频发低血糖、预期寿命10-15年者，可放宽至HbA1c<7.5%-8.0%；预期寿命<5年的终末期患者，可进一步放宽至HbA1c<8.5%-9.0%，核心原则为避免低血糖。2.心血管危险因素控制：血压：一般成人糖尿病患者<130/80mmHg，年龄≥80岁且无法耐受者可放宽至<140/90mmHg；血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：无ASCVD的糖尿病患者<2.6mmol/L，合并ASCVD或其他高危因素的患者<1.8mmol/L，极高危患者（近12个月发生过急性心血管事件）<1.4mmol/L；体重：超重肥胖者3-6个月减重5%-10%。六、2型糖尿病治疗原则与路径生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，需贯穿治疗全程，具体内容见本文“糖尿病长期管理与自我管理”部分。（一）起始治疗若无禁忌证，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的一线首选用药，常规起始剂量500mg/d，1-2周加量至1500-2000mg/d，最佳起效剂量为2000mg/d。二甲双胍禁忌证：eGFR<30ml/min/1.73m²、急性代谢性酸中毒、严重肝功能不全、酗酒，eGFR在30-45ml/min/1.73m²之间需减量至每日不超过1000mg。若患者基线HbA1c≥9.0%，或有明显高血糖症状（多饮、多尿、体重下降），可直接起始胰岛素联合治疗或短期胰岛素强化治疗，快速缓解高糖毒性。（二）后续治疗调整二甲双胍治疗3个月后HbA1c仍未达标者，根据患者心肾风险分层调整方案，这是本次指南的核心更新：对于合并ASCVD、ASCVD高风险（年龄≥55岁合并一项以上心血管危险因素：高血压、高血脂、吸烟、肥胖）、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD，定义为eGFR<60ml/min/1.73m²或尿白蛋白肌酐比UACR≥30mg/g）的患者，无论基线HbA1c是否达标、无论二甲双胍是否耐受，均应尽早加用具有明确心肾保护作用的GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），两类药物可单用，也可联合使用。大量心血管结局研究（CVOT）证实：SGLT2i可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低心力衰竭住院风险31%，延缓糖尿病肾病进展风险30%，降低终末期肾病发生率28%；GLP-1RA可降低MACE风险12%，降低缺血性卒中风险16%，平均减轻体重5-10kg，可全面改善多种心血管危险因素。对于无心肾获益指征的低风险患者，可根据患者情况加用磺脲类胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、基础胰岛素等药物。若两药联合治疗3个月HbA1c仍未达标，启动三药联合，三药联合仍未达标者，启动胰岛素治疗。（三）胰岛素治疗规范临床常用胰岛素方案包括基础胰岛素联合口服药、每日1-2次预混胰岛素、胰岛素强化治疗三类：①基础胰岛素：起始剂量0.1-0.2U/kg/d，根据空腹血糖调整剂量，每2-3天调整1-4U，直至空腹血糖达标，适合多数起始胰岛素治疗的2型糖尿病患者；②预混胰岛素：起始剂量0.2-0.3U/kg/d，早晚餐前按1:1比例分配，根据空腹和晚餐前血糖调整剂量，适合餐后血糖升高明显、依从性较好的患者；③胰岛素强化治疗：包括每日多次胰岛素注射（基础+三餐前短效/速效胰岛素）或持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵），适合1型糖尿病、胰岛功能衰竭的2型糖尿病、血糖控制不佳的患者。胰岛素治疗最主要的不良反应是低血糖，处理遵循“15-15原则”：摄入15g可快速吸收的碳水化合物（如半杯糖水、3块方糖），休息15分钟后复测血糖，若仍≤3.9mmol/L则再次摄入15g碳水，直至血糖恢复正常，严重低血糖出现意识障碍者需立即静脉输注葡萄糖。七、糖尿病并发症防治（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：诊断标准为血糖>13.9mmol/L，血酮体>3mmol/L，动脉血pH<7.3，碳酸氢根<18mmol/L，最常见诱因为感染，治疗原则为快速补液纠正脱水，小剂量胰岛素持续静脉输注抑制酮体生成，纠正低钾血症和酸碱平衡紊乱，祛除诱因，目前病死率约为2%-5%；2.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年应激状态患者，诊断标准为血糖>33.3mmol/L，血浆渗透压>320mOsm/L，无明显酮症酸中毒，治疗核心为快速补充低渗液体纠正脱水，病死率约为10%-20%，远高于DKA；3.低血糖：是糖尿病治疗最常见的急性并发症，反复低血糖可诱发心肌梗死、脑卒中等不良事件，加重认知损害，需通过规范监测、调整药物剂量积极预防。（二）慢性并发症1.大血管并发症：ASCVD是糖尿病患者最主要的死亡原因，约70%的2型糖尿病患者死于ASCVD，所有糖尿病患者均应每年评估ASCVD风险，一级预防推荐低剂量阿司匹林（75-100mg/d）用于10年ASCVD风险≥10%的患者，二级预防推荐所有ASCVD患者长期服用阿司匹林，不耐受者换用氯吡格雷，所有ASCVD高危患者均需长期服用他汀类药物调脂，维持血压达标。2.糖尿病肾病：是我国终末期肾病的首要原因，约30%-40%的糖尿病患者合并肾病，推荐所有糖尿病患者每年检测UACR和eGFR进行筛查，治疗推荐SGLT2i作为一线用药，无论血糖是否达标均应使用，可延缓肾病进展，eGFR不达标者可选用GLP-1RA，同时配合ACEI或ARB类药物控制血压、降低尿蛋白。3.糖尿病视网膜病变：是成人工作年龄人群首位致盲原因，推荐2型糖尿病患者确诊后即行眼底检查，1型糖尿病患者起病5年后每年检查，病变稳定者每年复查1次，进展期每3-6个月复查1次，重度非增殖性和增殖性视网膜病变需及时行激光光凝、抗VEGF药物或手术治疗。4.糖尿病神经病变：最常见为远端对称性多发性神经病变，表现为双侧手脚麻木、疼痛、感觉异常，诊断后需严格控制血糖，应用甲钴胺、α-硫辛酸营养神经改善神经病变，疼痛明显者可选用普瑞巴林、加巴喷丁对症止痛。5.糖尿病足病：是糖尿病最严重的慢性并发症之一，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变患病率达21.2%，15%的糖尿病患者会发生足溃疡，糖尿病足溃疡患者年死亡率达11%，截肢后5年死亡率达40%，推荐所有糖尿病患者每年进行足部检查，包括10g尼龙丝触觉检查、踝肱指数测定，高危足患者需指导足部护理，避免外伤，发生足溃疡后需及时清创、控制感染、改善循环、减压处理，降低截肢风险。八、特殊人群糖尿病管理1.老年糖尿病（年龄≥65岁）：我国老年糖尿病患病率达30.2%，老年糖尿病患者低血糖风险高，常合并多种慢性疾病，需遵循“分层目标、避免低血糖、减少治疗负担”原则，选药优先选择低血糖风险低的药物，如二甲双胍、DPP-4i、GLP-1RA、SGLT2i，慎用长效磺脲类药物，避免严重低血糖。2.妊娠糖尿病：妊娠24-28周行75gOGTT筛查，诊断标准为空腹血糖≥5.1mmol/L、OGTT1小时≥10.0mmol/L、OGTT2小时≥8.5mmol/L，任何一项达到即可诊断，控制目标为空腹<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.4mmol/L，HbA1c<5.5%，首先予1-2周生活方式干预，不达标者起始胰岛素治疗，胰岛素不通过胎盘，是妊娠糖尿病降糖治疗的首选。3.儿童青少年糖尿病：近年来我国儿童青少年2型糖尿病患病率逐年上升，占儿童青少年糖尿病的比例已达20%，主要与肥胖流行相关，对于儿童青少年2型糖尿病，二甲双胍为一线用药，血糖控制不佳者加用胰岛素，核心是控制体重，改善生活方式。4.糖皮质激素诱导的糖尿病：糖皮质激素可诱发餐后高血糖，这类患者需重点监测餐后血糖，治疗首选α糖苷酶抑制剂控制餐后血糖，血糖升高明显者加用基础胰岛素，糖皮质激素减量时需及时调整降糖药物剂量，避免低血糖。5.围手术期糖尿病：术前需调整血糖，一般择期大手术要求术前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，随机血糖<10.0mmol/L，手术当日停用口服降糖药，根据手术大小和血糖情况改用胰岛素治疗，术后密切监测血糖，避免高血糖和低血糖。九、糖尿病长期管理与自我管理糖尿病是慢性疾病，需要长期规范管理，核心为糖尿病防治“五驾马车”：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测。其中自我管理教育是核心，需帮助患者主动掌握糖尿病管理技能。医学营养治疗具体要求：总热量摄入根据理想体重（理想体重=身高cm-105）和活动量计算，轻体力劳动每日25-30kcal/kg，中等体力劳动30-35kcal/kg，重体力劳动35-40kcal/kg，超重肥胖者每日减少300-500kcal热量摄入；宏量营养素占比：碳水化合物占总热量50%-65%，优先选择低GI食物，增加全谷物、杂豆类摄入，避免添加糖；蛋白质占15%-20%，肾功能正常者每日1.0-