中国血脂异常防治指南（2023版）

中国血脂异常防治指南（2023版）1流行病学与防治意义近30年来，我国人群血脂水平逐步升高，血脂异常患病率显著增加。基于最新全国慢性病及营养监测数据，我国18岁及以上成人血脂异常患病率已达40.5%，较2015年的40.4%略有升高，其中高总胆固醇（TC）血症患病率从4.9%升至8.2%，高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症患病率从2.1%升至6.6%，人群血脂异常整体控制率不足30%。大量循证医学研究证实，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性心肌病、冠状动脉血运重建术后、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）发生发展的核心致病性危险因素，LDL-C水平升高与ASCVD发病风险呈持续正相关，每降低1mmol/LLDL-C，ASCVD事件风险降低22%，全因死亡率降低10%。目前我国ASCVD死亡占居民总死亡的40%以上，已成为威胁我国居民健康的首要公共卫生问题。通过规范筛查、危险分层、个体化干预血脂异常，可显著降低ASCVD发病及死亡风险，具有明确的成本效益。本指南整合近年国内外最新循证医学证据，结合我国人群血脂代谢特点与临床实践数据，更新血脂异常防治推荐，为临床实践提供规范依据。2血脂异常的分类与筛查2.1血脂异常分类临床上通常按病因将血脂异常分为原发性与继发性两类：①原发性血脂异常：多由遗传基因缺陷（如家族性高胆固醇血症）或不良生活方式（高热量饮食、久坐、肥胖、过量饮酒）导致，占临床血脂异常的90%以上；②继发性血脂异常：由全身系统性疾病或药物诱发，常见病因包括2型糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾衰竭、酒精摄入过量、肥胖症，以及长期应用利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素、抗精神病药物、抗肿瘤免疫检查点抑制剂等。去除继发因素后血脂可恢复正常。按血脂异常的实验室检测指标，可分为四类：①高TC血症：TC≥5.2mmol/L；②高甘油三酯（TG）血症：TG≥1.7mmol/L；③混合型高胆固醇血症：TC≥5.2mmol/L且TG≥1.7mmol/L；④低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症：HDL-C＜1.0mmol/L。临床常用血脂检测项目的参考划分标准为：（1）LDL-C：合适水平＜2.6mmol/L，边缘升高2.6~3.3mmol/L，升高≥3.4mmol/L；（2）TC：合适水平＜5.2mmol/L，边缘升高5.2~6.1mmol/L，升高≥6.2mmol/L；（3）TG：合适水平＜1.7mmol/L，边缘升高1.7~2.2mmol/L，升高2.3~5.5mmol/L，重度升高≥5.6mmol/L；（4）HDL-C：合适水平≥1.0mmol/L，降低＜1.0mmol/L。2.2血脂异常的筛查2.2.1筛查人群与频率本指南推荐以下人群定期检测血脂：①18岁及以上成人每2~5年检测一次空腹或非空腹血脂；②40岁及以上成人每年检测一次血脂；③ASCVD高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、早发心血管病家族史者）每3~6个月检测一次血脂；④ASCVD确诊患者住院时应立即检测血脂，出院后定期随访监测；⑤家族性高胆固醇血症高危人群（早发心血管病家族史、一级亲属LDL-C升高者）应尽早筛查。2.2.2检测方式本指南推荐非空腹血脂检测可用于常规筛查，非空腹状态对TC、HDL-C、LDL-C检测结果的影响极小，仅可导致TG轻度升高，不会改变血脂异常的诊断结论，可有效提高筛查覆盖率，无需受检者空腹即可完成检测。需要进一步评估或合并其他检测项目者，可选择空腹检测。3血脂异常的危险分层与干预目标3.1危险分层本指南推荐以患者ASCVD发病风险为依据进行分层，分为超高危、极高危、高危、中危、低危五个层级，分层流程为：第一步直接判定符合条件的人群为超高危或极高危，无需计算10年发病风险；剩余人群计算10年ASCVD发病风险，对中危人群进一步评估余生风险调整分层，具体分层标准如下：（1）超高危：符合以下任一条件即可判定：①ASCVD确诊患者合并以下任一情况：≤12个月内发生急性冠脉综合征；合并糖尿病；合并高血压；合并多支血管病变（≥2支主要冠状动脉狭窄≥50%）；合并多部位血管受累（同时存在冠脉、脑血管、外周动脉中≥2处动脉粥样硬化病变）；基线LDL-C≥4.9mmol/L；②ASCVD确诊患者经最大耐受剂量降脂治疗后LDL-C仍≥2.6mmol/L。（2）极高危：符合以下任一条件即可判定：①ASCVD确诊患者未达到超高危标准；②原发性LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；③年龄≥40岁的糖尿病患者，LDL-C水平为1.8~4.8mmol/L；④慢性肾脏病（CKD）G3~G4期；⑤10年ASCVD发病风险≥10%且合并靶器官损害。（3）高危：符合以下任一条件即可判定：①10年ASCVD发病风险≥10%未达到极高危标准；②年龄＜55岁的中危人群，经评估为余生ASCVD高风险（存在≥2项危险因素：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg、TC≥5.2mmol/L、BMI≥28kg/m²、吸烟）。（4）中危：10年ASCVD发病风险为5%~9%。（5）低危：10年ASCVD发病风险＜5%。3.2干预目标值根据危险分层设定个体化降脂目标，LDL-C为主要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点，TG为次要观察指标，具体目标如下：（1）超高危人群：LDL-C目标值＜1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；若基线LDL-C＜1.4mmol/L，仍需较基线降幅≥50%；非HDL-C目标值＜2.2mmol/L。（2）极高危人群：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（70mg/dl），若基线LDL-C＜1.8mmol/L，仍需较基线降幅≥50%；非HDL-C目标值＜2.6mmol/L。（3）高危人群：LDL-C目标值＜2.6mmol/L（100mg/dl），非HDL-C目标值＜3.4mmol/L。（4）中低危人群：LDL-C目标值＜3.4mmol/L（130mg/dl），非HDL-C目标值＜4.2mmol/L。（5）TG控制目标：所有人群TG控制目标为＜1.7mmol/L；TG≥5.6mmol/L时，需优先降低TG水平，预防急性胰腺炎。注：非HDL-C=TC-HDL-C，可反映所有致动脉粥样硬化脂蛋白的总水平，更适用于高TG血症、糖尿病、代谢综合征人群的风险评估与管理。4生活方式干预生活方式干预是所有血脂异常患者的基础干预措施，贯穿血脂管理全程，可降低LDL-C水平5%~15%，降低TG水平20%~30%，同时可降低ASCVD发病风险，具体干预推荐如下：4.1合理膳食控制总热量摄入，维持合理体重，推荐：①减少饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入，饱和脂肪酸占每日总热量比例＜10%，反式脂肪酸占比＜1%，减少肥肉、动物内脏、油炸食品、人造奶油的摄入；②控制膳食胆固醇摄入，每日胆固醇摄入量＜300mg，超高危、极高危人群控制在＜200mg；③增加不饱和脂肪酸摄入，适当多吃深海鱼、坚果、植物油替代动物脂肪；④增加膳食纤维摄入，每日摄入膳食纤维25~30g，每日摄入新鲜蔬菜不少于300~500g，新鲜水果200~350g，全谷物占主食总量的1/3以上；⑤控制添加糖摄入，每日添加糖摄入量＜25g；⑥严格控盐，每日食盐摄入量＜5g，避免高盐腌制食品；⑦控制烹调用油，每日烹调用油25~30g；⑧不推荐饮酒，高TG血症、肥胖人群应严格戒酒，避免诱发急性胰腺炎。4.2控制体重推荐将BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性＜90cm、女性＜85cm。超重肥胖者建议3~6个月内减重5%~10%，逐步达到目标体重，减重可显著改善血脂谱，降低LDL-C、TG水平，升高HDL-C。4.3规律运动推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，心率达到（170-年龄）次/分），每次运动时间不少于30分钟，每周运动5次；或每周完成75分钟高强度有氧运动，配合每周2次以上抗阻训练。日常减少久坐时间，每静坐1小时起身活动5~10分钟。ASCVD稳定期患者应在医生指导下制定个体化运动方案，避免过度运动。4.4戒烟限酒所有吸烟者应完全戒烟，避免吸入二手烟，戒烟可改善血脂水平，降低ASCVD风险。不推荐任何饮酒方式，即使少量饮酒也会对血脂与心血管健康造成不良影响。5药物治疗5.1降LDL-C药物降LDL-C为药物治疗的核心目标，目前临床常用降LDL-C药物包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂三类，其他药物辅助使用：5.1.1他汀类药物他汀类药物是降LDL-C治疗的基石，通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，可降低LDL-C水平25%~50%，同时轻度降低TG、升高HDL-C，可显著降低ASCVD事件风险，适合大多数中国人群。本指南推荐：中国人群起始应用中等强度他汀，避免大剂量他汀，中等强度他汀可满足多数患者降脂需求，且耐受性远优于大剂量他汀。中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C25%~50%，常用方案：阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、匹伐他汀2~4mg、辛伐他汀20~40mg、普伐他汀40mg、氟伐他汀80mg，均为每日一次，睡前或固定时间服用。他汀类药物不良反应发生率低，常见不良反应包括：①肝功能异常：主要表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性，转氨酶升高＜3倍正常上限时无需停药，可继续用药观察，若升高＞3倍正常上限合并胆红素升高，需停药，休息后多可恢复正常；②肌肉不良反应：表现为肌痛、乏力，肌酸激酶升高，发生率约1%~5%，若肌酸激酶升高＞5倍正常上限需停药，罕见横纹肌溶解；③新发糖尿病：发生率约增加0.3%~1%，获益远大于风险，不影响继续用药，仅需监测血糖。禁忌症：活动性肝病、失代偿性肝硬化、严重肌病、对他汀类药物过敏、妊娠哺乳期女性。5.1.2胆固醇吸收抑制剂依折麦布是临床常用的胆固醇吸收抑制剂，通过抑制肠道胆固醇吸收降低LDL-C，单药治疗可降低LDL-C15%~20%，与他汀联合使用可在他汀基础上再降LDL-C15%~20%，安全性良好，不良反应轻微，无明显严重药物相互作用。常用剂量为10mg每日一次口服，推荐用于中等强度他汀不达标患者的联合治疗，也可用于他汀不耐受患者的替代治疗。5.1.3PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9蛋白对LDL受体的降解，增加肝脏LDL受体数量，显著降低LDL-C水平，在他汀+依折麦布基础上可进一步降低LDL-C50%~60%，可显著降低ASCVD事件风险，安全性良好。目前国内获批的PCSK9抑制剂包括单克隆抗体类（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）和小干扰RNA类（英克西兰，Inclisiran）：单克隆抗体类每2周或每4周皮下注射一次，英克西兰首次注射后3个月注射第二次，之后每6个月注射一次，依从性优异，适合长期管理。本指南推荐：超高危患者经他汀+依折麦布治疗不达标，或他汀不耐受的高危以上患者，应尽早加用PCSK9抑制剂；超高危患者可直接起始他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂联合治疗，快速达标。PCSK9抑制剂不良反应轻微，主要为注射部位局部红肿、瘙痒，多可自行缓解，无严重肝肾功能不良反应。5.1.4其他降LDL-C药物普罗布考可轻度降低LDL-C，同时降低脂蛋白(a)，但可降低HDL-C，目前仅用于家族性高胆固醇血症的辅助治疗。胆酸螯合剂可降低LDL-C，但胃肠道不良反应明显，临床应用较少。5.2降TG药物5.2.1贝特类药物贝特类药物主要通过激活PPARα受体降低TG水平，可降低TG25%~50%，同时轻度降低LDL-C、升高HDL-C，可降低高TG血症患者的ASCVD事件风险。常用药物为非诺贝特0.2g每日一次口服，苯扎贝特0.2g每日三次口服。推荐用于TG2.3~5.5mmol/L患者，尤其是合并糖尿病、代谢综合征的高TG患者；TG≥5.6mmol/L时需立即启用贝特类药物降低TG，预防急性胰腺炎。贝特类与他汀联合使用时需监测肌酸激酶与肝酶，避免大剂量联合增加肌病风险。5.2.2高纯度Omega-3脂肪酸制剂高纯度Omega-3脂肪酸（EPA+DHA）可降低TG水平20%~40%，安全性良好，常用剂量为每日1~2g用于轻度高TG，每日4g用于重度高TG，可用于贝特不耐受患者的替代治疗，合并ASCVD的高TG患者可长期使用，降低心血管事件风险。5.2.3烟酸类药物烟酸类药物可降低TG、升高HDL-C，但大规模研究未证实其可降低ASCVD事件风险，且面部潮红、肝损伤、血糖升高等不良反应发生率高，目前不推荐作为常规降TG药物使用。5.3降脂治疗流程降脂治疗遵循以下流程：①根据危险分层确定降脂目标；②所有患者启动生活方式干预；③超高危、极高危患者直接启动药物治疗：中等强度他汀为起始，不达标加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；超高危患者可直接起始他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂联合治疗，快速达标；④他汀不耐受患者换用依折麦布+PCSK9抑制剂联合治疗；⑤TG≥5.6mmol/L优先启动降TG药物，血脂达标后再评估LDL-C达标情况；⑥中低危患者先予生活方式干预3~6个月，不达标再启动药物治疗。6特殊人群血脂管理6.1糖尿病合并血脂异常2型糖尿病患者常合并混合型血脂异常，表现为高TG、低HDL-C、小而密LDL-C升高，ASCVD风险显著升高。年龄≥40岁的糖尿病患者均属于极高危，合并ASCVD的糖尿病患者属于超高危，降脂目标：超高危LDL-C＜1.4mmol/L，极高危LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C在LDL-C目标基础上加0.8mmol/L。治疗推荐：起始中等强度他汀，不达标加依折麦布，仍不达标加PCSK9抑制剂；合并高TG加用贝特类或高纯度鱼油，LDL-C达标后仍需控制非HDL-C达标。6.2高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常具有协同致动脉粥样硬化作用，可显著增加ASCVD风险。本指南推荐：高血压合并1项及以上其他危险因素（吸烟、肥胖、早发心血管病家族史、HDL-C降低）的中老年人，若10年ASCVD风险≥10%，属于高危，合并糖尿病、靶器官损害属于极高危，合并ASCVD属于超高危，降脂目标按分层设定，所有高危及以上高血压患者均应启动他汀类药物治疗进行一级预防，可降低ASCVD事件风险约25%。6.3急性冠脉综合征（ACS）与冠脉介入术后ACS及PCI术后患者均属于超高危，入院24小时内需完善血脂检测，尽早启动强化降脂治疗，目标LDL-C＜1.4mmol/L，推荐直接起始中等强度他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂联合治疗，无需逐步加药，可快速达标，降低主要不良心血管事件风险。6.4缺血性卒中/TIA所有缺血性卒中/TIA患者均属于极高危，合并糖尿病、多部位病变属于超高危，降脂目标：超高危LDL-C＜1.4mmol/L，极高危LDL-C＜1.8mmol/L，推荐起始他汀+依折麦布治疗，不达标加用PCSK9抑制剂，可降低卒中复发风险约20%。6.5慢性肾脏病（CKD）合并血脂异常CKD患者血脂异常患病率高达50%以上，ASCVD风险显著升高，CKDG1~G2期按危险分层设定目标，CKDG3~G4期属于极高危，目标LDL-C＜1.8mmol/L，推荐起始他汀治疗，不达标加依折麦布，透析患者根据个体风险制定目标，优先使用对肾功能无影响的降脂药物，PCSK9抑制剂