皮肤脓肿病历模板范文

皮肤脓肿病历模板范文一、一般项目姓名：张某某性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：个体经营者入院时间：2023年10月24日10:00记录时间：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉右大腿外侧红肿热痛伴发热10天，波动感3天。三、现病史患者于入院前10天，因右大腿外侧皮肤出现轻微瘙痒，不慎搔抓后局部皮肤破损，未予重视，未进行特殊消毒处理。2天后，破损局部出现粟粒大小硬结，伴有轻微红肿和疼痛，患者自行外涂“莫匹罗星软膏”治疗，症状未见缓解，反而逐渐加重。红肿范围迅速扩大，疼痛加剧，呈持续性胀痛，影响下肢活动。入院前5天，患处皮肤红肿明显，皮温升高，并出现全身症状，自觉畏寒、发热，自测体温最高达38.5摄氏度，伴有头痛、乏力、食欲减退。患者遂前往当地社区诊所就诊，诊断为“右大腿软组织感染”，予以“头孢呋辛酯片”口服及“硫酸镁”湿敷治疗3天。服药期间体温有所下降，但局部红肿及疼痛症状未得到有效控制，肿块范围继续扩大。入院前3天，患者发现右大腿外侧肿胀中央处皮肤变薄，颜色由鲜红转为暗紫，触之有明显波动感，且疼痛剧烈，呈搏动性跳痛，夜间无法入睡。伴有高热，体温最高达39.2摄氏度，无寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规示白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例升高；B超示右大腿外侧皮下混合回声团块，考虑脓肿形成。门诊遂以“右大腿皮肤脓肿”收住入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲差，睡眠差，近期体重无明显变化，大便正常，小便正常。四、既往史平素身体一般。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史按国家规定进行，具体不详。五、个人史及家族史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无疫水接触史，无吸烟、饮酒嗜好。无毒物、放射性物质接触史。否认冶游史。父母健在，家族中无遗传性疾病及传染病病史。六、体格检查T：38.8℃P：96次/分R：20次/分BP：135/85mmHg发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。肛门直肠及外生殖器未查（因病情需要暂缓）。脊柱四肢呈生理弯曲，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查右大腿外侧中下段可见一约10cm×8cm大小的隆起性肿块，皮肤紧张发亮，呈暗红色，皮温明显升高，触之质韧，边缘浸润不清，压痛明显。肿块中央区皮肤变薄，可见约2cm×2cm范围的苍白区，触之有明显的波动感，呈凹陷性水肿。右髋关节及膝关节活动因疼痛受限，被动活动时疼痛加剧。右侧腹股沟淋巴结可触及一枚肿大淋巴结，约1.5cm×1.0cm大小，质地中等，活动度尚可，有明显触痛。患肢足背动脉搏动良好，肢体远端感觉及血运正常。七、辅助检查1.血常规（2023-10-24本院门诊）检验项目结果单位参考值白细胞计数(WBC)16.5010^9/L3.50-9.50中性粒细胞百分比(NEUT%)88.50%40.00-75.00中性粒细胞绝对值(NEUT#)14.6010^9/L1.80-6.30淋巴细胞百分比(LYMPH%)8.20%20.00-50.00血红蛋白(HGB)135.00g/L130.00-175.00血小板计数(PLT)285.0010^9/L125.00-350.00超敏C反应蛋白(CRP)65.40mg/L0.00-8.002.浅表器官彩超（2023-10-24本院门诊）检查描述：右大腿外侧皮下软组织层内探及范围约9.5cm×7.8cm×3.5cm的混合回声团块，边界尚清，形态不规则，内部回声不均匀，可见液性暗区及密集点状强回声，后方回声增强。CDFI：团块周边及内部可见较丰富血流信号。超声提示：右大腿外侧皮下混合回声团块，考虑脓肿形成可能性大。3.血糖测定（2023-10-24急诊）随机血糖：8.6mmol/L（提示空腹血糖受损，需进一步监测）。八、初步诊断1.右大腿皮肤脓肿2.2型糖尿病？（待查，需监测空腹及餐后血糖）九、诊断依据及鉴别诊断（一）诊断依据1.病史：患者男性，45岁。右大腿外侧红肿热痛伴发热10天，波动感3天。有皮肤搔抓破损史。2.查体：T38.8℃，急性病容。右大腿外侧可见10cm×8cm暗红色隆起肿块，皮温高，触痛明显，中央区有波动感。右侧腹股沟淋巴结肿大压痛。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例显著升高；CRP升高；超声示皮下混合回声团块，考虑脓肿。（二）鉴别诊断1.蜂窝织炎：蜂窝织炎病变范围较广，红肿边界不清，质地较硬，但一般无波动感，病变中心区坏死化脓形成脓肿较晚。本例患者患处中央已出现明显波动感，超声提示液性暗区，支持脓肿诊断，可排除单纯性蜂窝织炎。2.丹毒：丹毒多为乙型溶血性链球菌感染，好发于下肢及面部，病变部位皮色鲜红，边界清楚，伴有灼热感，但一般不化脓，无波动感。本例患者皮色暗红，边界不清，且有波动感及全身中毒症状，不支持丹毒诊断。3.疖肿：疖肿通常为单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，病变范围较小，一般不超过2cm，顶端有脓栓。本例患者病变范围大，且已形成巨大脓腔，不符合疖肿特点。4.皮下血肿：多有明确外伤史，局部表现为青紫、淤血，初期皮温不高，无全身发热等中毒症状。穿刺可抽出血液。本例患者有感染中毒症状，皮温高，且血象升高，可排除血肿。5.皮肤结核：多见于儿童及青少年，病程缓慢，无急性红肿热痛表现，脓液稀薄，干酪样，常伴有低热、盗汗等结核中毒症状。本例患者起病急，有高热，不支持结核诊断。十、诊疗计划1.护理常规：外科二级护理，糖尿病饮食，卧床休息，抬高患肢以利静脉回流，减轻肿胀。2.完善检查：查尿常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、生化全项（肝肾功能、电解质、血脂）、糖化血红蛋白，评估全身状况及血糖水平。3.细菌学检查：在严格无菌操作下行脓肿穿刺，抽取脓液行细菌培养及药敏试验，以指导后续抗生素使用。4.抗感染治疗：暂经验性给予广谱抗生素抗感染治疗，覆盖金黄色葡萄球菌及链球菌等常见皮肤软组织感染致病菌。给予注射用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次；联合0.5%甲硝唑注射液100ml静脉滴注，每日两次，以覆盖厌氧菌。5.手术治疗：积极术前准备，择期在局麻或神经阻滞麻醉下行“右大腿脓肿切开引流术”。6.对症支持治疗：若体温超过38.5℃，给予物理降温或药物退热处理；维持水电解质平衡。十一、术前小结患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁科室：普外科简要病情：患者因右大腿外侧红肿热痛10天，波动感3天入院。查体：右大腿外侧见10cm×8cm暗红肿块，中央波动感阳性。血常规示WBC16.50×10^9/L，NEUT%88.50%。超声提示脓肿形成。初步诊断：右大腿皮肤脓肿。术前诊断：右大腿皮肤脓肿。手术指征：右大腿皮肤脓肿诊断明确，脓肿已形成，且有波动感，伴有全身中毒症状（高热），具备切开引流指征。拟施手术名称和方式：拟在局麻下行右大腿脓肿切开引流术。麻醉方式：局部浸润麻醉。手术风险与防范：1.出血风险：术中可能损伤小血管导致出血，术中需彻底止血。2.感染扩散：切开不当可能导致感染扩散，术中需注意无菌操作，切口位置选择在低位。3.损伤神经：大腿外侧皮神经分布丰富，局麻时需注意避免损伤神经。4.血糖控制：患者随机血糖偏高，需警惕术后伤口愈合不良，需监测血糖并必要时请内分泌科会诊。注意事项：术前已向患者及家属详细交代手术必要性及风险，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。十二、手术记录手术日期：2023年10月24日15:00开始时间：15:00结束时间：15:45术前诊断：右大腿皮肤脓肿术后诊断：右大腿皮肤脓肿手术名称：右大腿脓肿切开引流术手术者：XX助手：XX麻醉方式：局部浸润麻醉麻醉师：XX（或由术者实施）手术经过：1.术前准备：患者取仰卧位，右大腿外展位，常规碘伏消毒术区皮肤，铺无菌洞巾。用5ml注射器抽取1%利多卡因5ml，于脓肿周围正常皮肤处行局部浸润麻醉，麻醉效果满意。2.切开：在脓肿波动感最明显且位置较低处（便于引流），作一长约4cm的放射状切口，切开皮肤及皮下筋膜。3.引流：用血管钳钝性分离皮下组织，进入脓腔，即有大量暗红色伴恶臭脓液涌出，立即用吸引器吸净脓液，估计脓液量约60ml。脓液送细菌培养及药敏试验。4.探查：术者示指伸入脓腔内，探查脓腔大小及深浅，发现脓腔约10cm×8cm×4cm大小，腔内有分隔，用手指钝性分离脓腔内纤维隔膜，使脓腔完全敞开，彻底清除坏死组织。5.冲洗：用双氧水溶液反复冲洗脓腔，直至无泡沫溢出，随后用生理盐水反复冲洗脓腔，直至冲洗液澄清。6.填塞：检查脓腔内无活动性出血及残留坏死组织后，用凡士林纱条（或碘伏纱条）疏松填塞脓腔，以利引流及止血，纱布填塞至脓腔底部，不留死腔。7.包扎：无菌纱布覆盖切口，宽胶布固定，包扎松紧适度。8.术后情况：术中麻醉满意，患者生命体征平稳，无特殊不适。术中出血约5ml，未输血。安返病房。十三、术后首次病程记录时间：2023年10月24日16:00患者张某某，因“右大腿皮肤脓肿”于今日下午在局麻下行“右大腿脓肿切开引流术”。手术过程顺利，术中见脓腔约10cm×8cm大小，内有大量脓性分泌物及坏死组织，予以彻底清除、双氧水及生理盐水冲洗后填塞凡士林纱条引流。术后处理：1.体位：平卧位，抬高患肢。2.生命体征监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化。3.抗感染：继续给予头孢呋辛钠联合甲硝唑抗感染治疗，待细菌培养结果回报后调整抗生素。4.伤口护理：注意观察切口敷料渗血渗液情况，如渗湿及时更换。术后第2天首次换药。5.血糖监测：监测空腹及三餐后血糖，必要时应用胰岛素控制血糖。6.对症支持：止痛、补液等治疗。目前患者神志清楚，精神尚可，诉切口处轻微疼痛，可耐受。右下肢抬高位，末梢血运及感觉正常。十四、日常病程记录2023年10月25日09:00（术后第1天）患者诉切口疼痛较昨日减轻，夜间睡眠尚可。查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。右大腿外敷料清洁干燥，有少量淡红色渗出。右下肢轻度肿胀，较术前明显消退。昨日查空腹血糖：7.8mmol/L，餐后2小时血糖：11.2mmol/L。请内分泌科会诊，建议控制饮食，暂不予降糖药物，监测血糖。今日处理：1.继续给予头孢呋辛钠1.5g静滴q8h抗感染。2.给予物理降温，嘱患者多饮水。3.嘱患者加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化饮食。4.观察体温变化及患肢血运。2023年10月26日09:00（术后第2天）患者一般情况可，无发热，T37.2℃。食欲较前好转。查体：右大腿敷料有少许渗液，揭开敷料见切口周围红肿减轻，创面肉芽组织开始生长，无新鲜活动性出血。换药记录：常规碘伏消毒切口周围皮肤，取出脓腔内填塞的凡士林纱条，见脓腔内有少量灰白色坏死组织及稀薄分泌物。用生理盐水及双氧水再次冲洗脓腔，用无菌干棉球轻轻擦拭坏死组织。重新置入凡士林纱条引流，纱布覆盖包扎。细菌培养结果回报：金黄色葡萄球菌（MRSA阴性），对头孢呋辛、左氧氟沙星敏感。目前抗生素治疗方案有效，继续原方案治疗。2023年10月28日09:00（术后第4天）患者精神好，无发热，无诉特殊不适。查体：右大腿红肿基本消退，皮温正常。切口处肉芽组织新鲜红润，呈颗粒状，触之易出血（提示血供良好）。脓腔变浅，渗出明显减少。今日处理：1.停用甲硝唑，继续头孢呋辛钠抗感染（计划总疗程7-10天）。2.换药：生理盐水清洗创面，凡士林纱条疏松填塞。3.复查血常规：WBC9.8×10^9/L，NEUT%72.0%，提示感染得到控制。4.血糖监测：空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖9.0-10.5mmol/L，嘱继续糖尿病饮食控制。2023年10月31日09:00（术后第7天）患者一般情况良好，切口疼痛消失，下床活动自如。查体：右大腿外侧切口长度缩短，脓腔已基本被肉芽组织填充，深度约0.5cm，无脓性分泌物。今日处理：1.停用静脉抗生素，改为口服头孢克肟胶囊0.1gbid，巩固治疗3天。2.换药：生理盐水清洁创面，由于肉芽生长良好，脓腔变浅，改用普通碘伏纱条引流，促进创面收口。3.患者及家属要求出院，经评估患者目前体温正常，血象正常，局部感染控制，伤口愈合良好，具备出院条件。准予明日出院。十五、出院记录姓名：张某某性别：男年龄：45岁科室：普外科入院日期：2023年10月24日出院日期：2023年11月1日住院天数：8天入院诊断：1.右大腿皮肤脓肿2.2型糖尿病诊疗经过：患者入院后完善相关检查，明确诊断为右大腿皮肤脓肿。入院当日急诊在局麻下行右大腿脓肿切开引流术，术中吸出脓液约60ml，术后给予头孢类抗生素抗感染、控制血糖、定期换药等对症支持治疗。术后体温逐渐恢复正常，切口红肿消退，肉芽组织生长良好，脓腔逐渐变浅愈合。细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染。经治疗患者目前病情