医院行风督查工作制度-001-1

医院行风督查工作制度_001为规范医院行风督查工作，强化行风建设刚性约束，防范和纠正损害群众利益的医疗服务不正之风，保障患者合法权益，维护公立医院公益性与医院良好社会形象，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗卫生行风建设“九不准”》《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021-2024年）》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法律法规及政策文件要求，结合医院实际，制定本制度。本制度适用于医院所有临床医技科室、行政后勤部门及全体工作人员，包括在编人员、合同制聘用人员、劳务派遣人员、进修实习人员、规培人员，以及在医院范围内开展诊疗、服务相关活动的第三方合作机构及其从业人员，如护工机构、陪护人员、第三方检验检测机构、医药企业驻场人员等。医院成立行风督查工作领导小组，作为行风督查工作的最高决策机构，组长由医院党委书记、院长共同担任，实行“双组长”负责制，副组长由分管纪检监察、行风建设、医疗业务的院领导担任，成员涵盖纪检监察室、医务部、护理部、门诊部、财务科、医保科、药剂科、设备科、后勤保障部、人事科、宣传科、医患沟通办公室等主要职能科室负责人。领导小组主要职责包括：贯彻落实上级卫生健康行政部门、纪检监察机关关于行风建设的各项决策部署，审定医院行风督查工作年度计划、专项方案及相关制度规范；定期听取行风督查工作汇报，研究解决行风督查工作中遇到的重大问题、疑难事项；审议行风督查结果运用方案、责任追究意见，对重大行风事件处置进行决策；统筹协调全院行风督查资源配置，保障督查工作顺利开展。领导小组下设行风督查办公室，办公室设在纪检监察室，作为行风督查的日常执行机构，办公室主任由纪检监察室主任兼任，配备不少于2名专职行风督查人员。行风督查办公室主要职责包括：根据上级要求及医院实际，起草年度行风督查工作计划、专项督查方案及相关制度文件，报领导小组审批后组织实施；组建并管理专兼职结合的行风督查队伍，定期组织督查人员开展政策培训、业务交流，提升督查能力；组织开展日常巡查、专项督查、定期检查、暗访核查等各类行风督查活动，如实记录督查发现的问题，收集、整理、留存相关证据；梳理汇总督查情况，形成督查报告、整改通知书，及时向被督查科室反馈问题，向领导小组汇报工作进展；跟踪督查问题整改落实情况，建立“一问题一台账、一整改一销号”的动态管理机制，确保所有问题整改闭环；受理各类行风问题线索的举报、转办、核查工作，按规定时限办结并反馈；负责行风督查档案的整理、归档、保管工作，档案保存期限不少于5年；完成领导小组交办的其他行风建设相关工作。医院建立专兼职结合的行风督查队伍，专职督查人员从纪检监察、医务、护理、财务、医保等科室选聘，要求政治素质过硬、公道正派、责任心强，熟悉医疗卫生法律法规及行风建设政策，具备一定的医疗业务知识和沟通协调能力。兼职督查人员从各临床医技科室、行政后勤部门选聘，每个科室至少推荐1名，经领导小组审核后聘任，每届任期2年，可连聘连任，对履职不力的兼职督查人员及时调整。督查人员享有以下权利：根据督查工作需要，查阅被督查科室的相关文件、资料、台账、病历、财务凭证等；询问被督查科室工作人员、患者及家属相关情况，要求被督查科室就督查涉及的问题作出说明；对督查中发现的违规违纪行为当场予以制止，提出整改建议；对行风建设工作提出意见建议；参与督查工作相关的培训、交流活动。督查人员应当履行以下义务：严格遵守督查工作纪律，坚持实事求是、客观公正，不得隐瞒、歪曲、捏造事实，不得利用职权谋取私利；严格遵守保密规定，不得泄露督查工作中知悉的国家秘密、医院工作秘密、患者隐私及举报人的相关信息；主动回避与本人存在亲属关系、利害关系或者其他可能影响公正督查情形的督查事项；不得干预被督查科室的正常诊疗、工作秩序，不得向被督查科室提出与督查无关的要求；定期向行风督查办公室报告工作情况，及时反馈督查中发现的问题。行风督查工作围绕医疗服务全流程、权力运行各环节开展，重点督查以下内容：1.行风建设制度落实情况：各科室落实行风建设主体责任情况，科主任、护士长作为科室行风建设第一责任人的履职情况，科室是否将行风建设纳入日常管理，是否定期组织科室人员开展行风教育、廉洁教育，是否建立科室内部行风自查自纠机制；医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构工作人员廉洁从业九项准则等上级行风建设规定的落实情况，医院制定的医德医风考评、医患沟通、首诊负责、医疗费用公开、价格公示、投诉处理等制度的执行情况；各科室行风问题整改落实情况，对以往督查发现问题、投诉举报问题的整改是否到位，是否建立长效防范机制。2.医疗服务行为规范情况：诊疗行为规范方面，是否严格执行诊疗规范、临床路径及核心医疗制度，有无无指征检查、重复检查、超范围检查等过度检查问题，有无不合理用药特别是抗菌药物、辅助用药、营养类药物滥用问题，有无超说明书用药、大处方、分解处方等违规行为，有无违规开展限制类技术、超出执业范围开展诊疗活动的问题；医疗收费规范方面，是否严格执行国家及地方医疗服务价格政策，有无自立项目收费、分解项目收费、串换项目收费、重复收费、超标准收费等乱收费问题，有无强制或者诱导患者购买自费药品、医用耗材、保健品或者接受自费服务的行为，有无在医疗费用结算中弄虚作假、多收少算等问题；服务态度规范方面，有无对待患者态度生硬、冷漠、不耐烦，有无推诿、敷衍、刁难患者，有无与患者及其家属发生争吵、冲突，有无不履行告知义务、侵犯患者知情权、选择权、隐私权的问题，有无在岗不履职、脱岗串岗、上班时间从事与工作无关活动的问题；廉洁从业规范方面，有无收受患者及其家属的红包、礼金、礼品、消费卡、有价证券等财物，有无接受患者及其家属的宴请、旅游、娱乐等活动安排，有无通过介绍患者到其他医疗机构检查、治疗或者购买药品、医疗器械、保健品等收取回扣、提成的行为，有无参与医药产品、食品、保健品等商品的推销、宣传活动，有无利用职务之便索要、收受患者或者服务对象财物的其他行为。3.重点领域与关键环节行风情况：药品医用耗材管理领域，是否严格执行药品、医用耗材集中采购政策，有无违规干预采购结果、私下接触供应商、收受供应商回扣或者礼品礼金的行为，有无在药品、医用耗材遴选、采购、验收、入库、付款、临床使用等环节谋取私利的问题，有无违规统方、为医药企业营销提供便利的行为；医保基金使用管理领域，是否严格执行医保政策规定，有无分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换医保目录项目、虚记费用、伪造医疗文书等套取、骗取医保基金的违法违规行为，有无诱导患者自费、转嫁医疗费用、损害参保人员利益的问题；招标采购与基建后勤领域，是否严格执行政府采购、医院内部招标采购制度，有无在基建工程、设备采购、后勤物资采购、服务外包等环节暗箱操作、收受回扣、利益输送的问题，有无违规干预招标采购过程、为特定供应商谋取利益的行为；人事管理领域，是否严格执行人事招聘、职称评定、岗位调整、评优评先、进修学习选派等工作的程序和规定，有无暗箱操作、任人唯亲、徇私舞弊、吃拿卡要等问题，有无在人员管理中优亲厚友、不公平公正的问题；投诉举报处理领域，患者投诉渠道是否畅通，投诉举报是否及时受理、规范处置、按时反馈，有无压件不办、处置不公、敷衍塞责的问题，有无对投诉举报人打击报复的行为。4.群众反映突出问题专项治理情况：针对群众反映强烈的“看病难、看病贵”相关问题的治理情况，包括挂号难、检查预约周期长、住院床位紧张等问题的改善情况，术中加项、诱导消费、不合理收费等问题的整治情况；互联网诊疗、远程医疗、上门护理等新型医疗服务模式中的行风问题治理情况，有无违规收费、虚假宣传、服务不规范等问题；第三方合作机构管理情况，护工、陪护、保洁、第三方检验检测等机构在医院开展服务过程中有无乱收费、服务态度差、收受财物等问题，医院相关监管部门是否履行监管责任。行风督查工作坚持常态化督查与专项整治相结合、内部督查与外部监督相结合、明查与暗访相结合的原则，主要采取以下方式开展：1.日常巡查：行风督查办公室采取“四不两直”方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场，每日对门诊、急诊、住院部、医技科室、服务窗口等重点区域开展巡查，重点督查工作人员在岗履职、服务态度、诊疗规范、收费公示等情况。日常巡查每月覆盖所有临床医技科室不少于1次，覆盖行政后勤科室每季度不少于1次，实行“每日一记录、每周一汇总、每月一通报”制度，每月形成月度行风督查简报，报送领导小组并下发各科室。2.季度全面督查：每季度末由行风督查领导小组牵头，组织若干督查组，对各科室行风建设情况进行全面检查，检查内容包括行风制度建设、行风教育开展、问题整改落实、群众满意度等，季度督查采取查阅资料、现场检查、人员访谈、患者满意度调查等方式进行，督查结果纳入科室季度绩效考核。3.专项督查：针对上级部署的行风专项整治任务、群众反映集中的突出问题、重点领域关键环节的行风风险，组织开展专项督查。专项督查每年至少组织开展药品医用耗材采购专项督查、医保基金使用专项督查、医疗服务收费专项督查、廉洁从业专项督查各1次，其他专项督查根据工作需要适时开展。专项督查可联合医务、护理、财务、医保、药剂、设备等职能科室共同开展，必要时邀请外部专家、上级主管部门人员参与。专项督查结束后10个工作日内形成专项督查报告，报送领导小组，对督查中发现的普遍性问题，组织开展全院性专项整治。4.暗访督查：定期组织暗访人员以普通患者或者家属身份到医院就诊、咨询，全流程体验医疗服务，重点督查服务态度、流程便捷性、收费规范性、廉洁从业等情况。暗访督查每半年至少开展1次，可委托第三方专业机构开展，暗访过程要留存音视频、票据等相关证据，暗访发现的问题要逐一核实确认，严肃处理。暗访人员要严格遵守保密规定，不得提前泄露暗访时间、地点、内容等信息。5.线索核查：对通过12345政务服务热线、12320卫生健康热线、医院投诉电话、意见箱、网络舆情、上级转办、群众来访、内部举报等渠道收到的行风问题线索，行风督查办公室要第一时间登记造册，按规定程序组织核查。一般问题线索7个工作日内办结，复杂问题线索15个工作日内办结，特殊情况经领导小组组长批准可适当延长，延长期限不得超过15个工作日。实名举报的，核查结果要及时向举报人反馈，同时严格为举报人保密，保护举报人合法权益。6.满意度调查与社会监督：每季度组织开展患者满意度调查，通过现场问卷、电话回访、线上扫码问卷等方式，广泛收集患者对医疗服务、行风建设的意见建议，满意度调查样本量不少于当季度出院患者数的10%，门诊患者数的5%。满意度调查结果作为行风督查的重要参考，纳入科室绩效考核。医院同时建立社会监督员制度，聘请不少于20名来自社会各界的行风监督员，定期召开座谈会，听取监督员的意见建议，接受社会监督。行风督查工作严格按照规范程序开展，确保督查过程合法合规、结果客观公正。1.立项审批：日常巡查、季度全面督查由行风督查办公室制定具体督查方案，明确督查时间、对象、内容、方式、人员组成等，报领导小组副组长审批后实施；专项督查、重大问题线索核查由行风督查办公室提出立项申请，报领导小组组长审批后实施。2.督查实施：督查人员按照督查方案开展工作，根据需要采取查阅资料、现场检查、询问访谈、调取数据、明察暗访、音视频记录等方式，全面、客观、准确收集相关情况。对督查中发现的问题，督查人员要如实填写《行风督查问题记录表》，详细记录问题发生的时间、地点、涉及人员、具体情况等，并留存相关证据。《行风督查问题记录表》由被督查科室负责人签字确认，被督查科室对问题有异议的，可当场提出，督查人员应当场核实，核实后仍有异议的，要记录异议内容，提交领导小组研究认定。3.问题反馈：督查结束后5个工作日内，行风督查办公室梳理汇总督查发现的所有问题，形成《行风督查整改通知书》，明确整改问题清单、整改要求、整改时限，直接送达被督查科室负责人，同时抄送分管院领导。对督查中发现的严重违规违纪问题，要第一时间向领导小组主要领导汇报。4.整改落实：被督查科室收到《行风督查整改通知书》后，要在3个工作日内制定整改方案，明确整改措施、责任人员、完成时限，报送行风督查办公室。被督查科室要严格按照整改方案推进整改工作，确保问题整改到位，整改时限一般不超过15个工作日，因特殊情况无法在规定时限内完成整改的，要提前3个工作日向行风督查办公室提交延期申请，说明延期理由和预计完成时间，经领导小组批准后方可延期，延长期限最长不得超过30个工作日。5.复核销号：整改期限届满后3个工作日内，行风督查办公室组织人员对整改情况进行复核，对照问题清单逐一核实整改情况。复核合格的，予以销号；复核不合格的，下达《二次整改通知书》，责令限期重新整改，同时对科室主要负责人进行约谈，扣减科室当月绩效考核分数。对整改不力、屡改屡犯的，按规定追究相关人员责任。6.归档管理：督查工作结束后，行风督查办公室要将督查方案、督查记录、问题清单、整改通知书、整改方案、整改报告、复核记录等所有相关资料整理归档，建立完整的督查工作档案，实行专人管理、专柜存放，档案保存期限不少于5年，涉及违规违纪案件的档案按相关规定长期保存。行风督查结果与科室绩效考核、个人医德医风考评、职称评定、岗位聘用、评优评先等直接挂钩，充分发挥督查的激励约束作用。1.纳入科室绩效考核：行风督查结果在科室绩效考核中的权重不低于10%，督查发现的问题按严重程度扣分，一般问题每项扣0.5至1分，较重问题每项扣2至3分，严重问题每项扣5至10分，整改不到位的加倍扣分。季度督查排名前10%的科室，给予科室绩效加分奖励；排名后5%的科室，扣减科室当季度绩效的5%至10%。年度行风督查总排名前10%的科室，优先推荐参评各级行风建设先进集体、文明科室等荣誉称号，增发科室主要负责人年度绩效薪酬的5%至10%；年度总排名后5%的科室，取消当年所有评优评先资格，扣减科室主要负责人年度绩效薪酬的5%至10%，连续两个年度排名后5%的，对科室主要负责人进行调整。2.纳入个人医德医风考评：督查中发现的个人行风问题，按照《医院医务人员医德医风考评实施细则》对应条款扣分，计入个人医德医风档案。医德医风考评结果与个人职称评定、岗位聘用、评优评先、绩效工资、医师定期考核等直接挂钩，年度医德医风考评不合格的，当年不得晋升职称、不得聘任高一级岗位、不得参与评优评先，扣减当年10%至20%的绩效薪酬。3.实行“一票否决”制：科室发生重大行风事件，如收受回扣、红包金额较大，套取医保基金数额较大，因行风问题引发重大负面舆情、造成恶劣社会影响的，实行“一票否决”，取消科室当年所有评优评先资格，科室主要负责人和相关责任人年度考核定为不合格等次，按规定追究责任。4.典型通报与宣传：对督查中发现的行风建设先进典型、经验做法，及时在全院范围内宣传推广，发挥示范引领作用；对典型违规违纪问题，在全院范围内通报曝光，深入剖析原因，开展警示教育，做到查处一起、警示一片、规范一方。对行风督查中发现的违规违纪问题，严格按照相关规定追究责任，做到有责必问、问责必严。1.对科室的责任追究：科室存在行风问题，情节较轻的，给予通报批评，责令作出书面检查；情节较重的，扣减科室当月绩效工资的5%至10%，对科室主要负责人进行约谈提醒；情节严重的，扣减科室当月绩效工资的10%至20%，对科室主要负责人给予诫勉谈话，暂停职务或者调整工作岗位；科室连续两个季度行风督查排名后3位的，对科室主要负责人予以免职处理。科室发生重大行风事件的，按“一票否决”规定处理，并追究分管院领导的领导责任。2.对个人的责任追究：个人存在行风问题，情节较轻、未造成不良影响的，给予批评教育、责令作出书面检查、通报批评，扣减当月绩效工资的10%至20%；情节较重、造成一定不良影响或者经济损失的，给予警告、记过处分，扣减1至3个月绩效工资的20%至50%，暂停执业活动1至3个月；情节严重、造成恶劣社会影响或者重大经济损失的，给予降低岗位等级、撤职、开除处分，吊销执业证书，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。对主动交代问题、主动退回违法所得、积极配合调查、有效挽回损失的，可从轻或者减轻处理；对隐瞒问题、拒不整改、打击报复举报人或者督查人员的