2026年风湿免疫科执业医师技能考核强化训练卷及答案

2026年风湿免疫科执业医师技能考核强化训练卷及答案第一站病史采集与病例分析模块试题1病史采集患者女性，32岁，间断双手近端指间关节、双腕关节肿痛6周，伴晨僵2小时门诊就诊。要求：作为接诊风湿免疫科医师，围绕以上主诉，完整口述该患者现病史及相关病史应询问的全部内容。试题2病史采集患者男性，51岁，突发第一跖趾关节红肿热痛3天，伴活动受限急诊就诊。要求：围绕以上主诉，口述现病史及相关病史的询问要点。试题3病例分析患者女性，47岁，因“反复面部红斑、脱发3年，加重伴双下肢水肿2周，发作性抽搐1次”入院。患者3年前无明显诱因出现面颊部跨越鼻梁的蝶形红斑，日晒后红斑范围扩大伴瘙痒，伴弥漫性毛发脱落，反复出现无痛性口腔溃疡，无关节肿痛、口干眼干，未予规范检查治疗，此后间断出现皮疹复发，自行外涂糖皮质激素软膏后症状可暂时缓解。2周前患者受凉后出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴尿中泡沫增多，同时间断出现搏动性头痛、视物模糊，昨日做家务时突发全身强直性抽搐，意识丧失约2分钟后自行缓解，无口吐白沫、舌咬伤，急诊收入院。入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP158/96mmHg，神志清，精神差，颜面蝶形红斑，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺底可闻及细小湿性啰音，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢Ⅱ度对称性凹陷性水肿。生理反射存在，病理征未引出。实验室初步检查：血常规WBC3.2×10^9/L，Hb89g/L，PLT72×10^9/L，尿常规蛋白（++++），24小时尿蛋白定量3.7g，尿红细胞满视野。要求：根据以上临床资料，完成该病例的初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查方案、个体化治疗原则5部分内容。第二站体格检查与基本操作模块试题1体格检查请演示并口述类风湿关节炎稳定期患者的腕关节、掌指关节功能评定查体全流程，同步说明对应查体结果的临床意义。试题2体格检查患者确诊系统性红斑狼疮6年，合并狼疮性肾炎肾病综合征表现，目前有大量腹腔积液，请演示移动性浊音规范查体操作，口述操作中的专科注意事项。试题3基本操作患者确诊强直性脊柱炎12年，右侧髋关节疼痛伴活动受限加重3个月，影像学提示右侧髋关节间隙中度狭窄，滑膜增生，拟行右侧髋关节腔穿刺注射生物制剂复方倍他米松+阿达木单抗，要求在医用模拟人上完成右侧髋关节腔前侧入路穿刺的全操作演示，口述关键操作要点与风险防控要求。试题4基本操作患者确诊皮肌炎合并间质性肺炎，拟行大剂量甲泼尼龙1g冲击治疗连续3天，之后序贯减量治疗，请口述该治疗方案实施前的术前评估内容、知情告知要点、冲击过程中的监测规范。第三站辅助检查结果判读与临床思辨模块试题1辅助检查判读患者女性，29岁，反复口腔溃疡、雷诺现象2年，近期出现活动后胸闷气促，检查结果回报：抗核抗体1:1000（斑点型），抗UlRNP抗体强阳性，抗Sm抗体阴性，抗Scl-70抗体阴性，补体C30.78g/L，补体C40.21g/L，肺动脉收缩压52mmHg，请结合临床给出该结果的判读结论与后续诊疗方向。试题2辅助检查判读患者男性，28岁，反复腰背部疼痛伴晨僵6个月，活动后疼痛减轻，休息后加重，行骶髂关节MRI检查提示：双侧骶髂关节软骨信号不均匀，关节间隙可见斑片状T2压脂高信号，关节面下可见局限性骨髓水肿，无明确骨侵蚀、关节间隙狭窄表现，请给出该影像结果的分级判读与临床意义。试题3临床思辨患者女性，56岁，确诊类风湿关节炎8年，先后规律服用甲氨蝶呤15mg/周、来氟米特20mg/d、托珠单抗8mg/kg每4周输注一次治疗，近3个月仍存在3个以上关节肿痛，血沉68mm/h，C反应蛋白47mg/L，抗CCP抗体1200U/ml，双手X线提示新发关节骨侵蚀，请问该患者属于难治性类风湿关节炎，按照2023年ACR发布的类风湿关节炎诊疗指南，写出该患者下一步规范诊疗思路。试题4临床思辨患者男性，42岁，反复咳嗽、乏力伴全身多发结节性红斑1年，病理活检提示腓动脉壁可见肉芽肿性炎症，ANCA检查提示c-ANCA强阳性、抗PR3抗体滴度>1:320，尿常规提示尿蛋白阳性，血肌酐176μmol/L，写出该患者的完整诊断与活动期诱导缓解的首选治疗方案。全部试题参考答案第一站模块参考答案1.病史采集1标准答案现病史询问要点：①相关鉴别症状询问：关节肿痛是否累及其他关节，有无夜间痛、活动后加重/缓解规律，有无关节局部皮肤温度升高、发红，有无伴随口腔溃疡、脱发、皮疹、口干眼干、肌肉酸痛无力，有无发热、乏力、体重下降；②晨僵相关细节：明确晨僵的具体时长，有无关节活动后晨僵缓解的规律，此前是否出现过持续数分钟的关节僵硬表现；③诊疗经过询问：发病后是否到医院就诊，是否行类风湿相关抗体、关节影像检查，具体诊断结果是什么；是否用过非甾体抗炎药、改善病情抗风湿类药物治疗，用药后症状缓解程度如何，有无药物不良反应出现；④一般情况：询问发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化情况。相关病史询问要点：既往有无银屑病、炎性肠病、结核感染、链球菌感染病史，有无长期服用特殊药物史，有无风湿免疫病家族史，有无吸烟史，有无药物过敏史，女性患者需询问月经史、妊娠史，部分患者类风湿关节炎可在妊娠后诱发。2.病史采集2标准答案现病史询问要点：①相关鉴别症状：肿痛发作前有无高嘌呤饮食、饮酒、剧烈运动、受凉、外伤诱因，疼痛是否为夜间突发剧烈疼痛，局部皮肤是否有破溃、皮温升高，是否伴随发热、乏力，是否累计其他关节，既往是否有类似发作史；②诊疗经过：发病后是否行血尿酸、关节影像检查，是否服用过秋水仙碱、非甾体抗炎药等药物，用药后疼痛缓解情况如何；③一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便情况。相关病史：既往有无高尿酸血症病史，有无肾脏疾病、血液病病史，有无利尿剂、抗结核药物长期服用史，有无痛风家族史，有无饮酒、高嘌呤饮食习惯，有无药物过敏史。3.病例分析标准答案初步诊断：系统性红斑狼疮（重度活动期，SLEDAI评分≥18分）；狼疮性肾炎（Ⅲ/Ⅳ型可能性大）；狼疮脑病（癫痫发作型）；肾性高血压；白细胞减少症；中度贫血；血小板减少症。诊断依据：育龄期女性，存在典型蝶形红斑、脱发、无痛性口腔溃疡多系统受累表现，临床出现肾脏受累（大量蛋白尿、镜下血尿、双下肢水肿）、血液系统三系受累、神经系统癫痫发作表现，符合2024年中国系统性红斑狼疮诊疗指南的分类标准。鉴别诊断：①需与类风湿关节炎鉴别：后者以对称性小关节肿痛为核心表现，抗CCP抗体多阳性，无特征性蝶形红斑与多系统自身抗体阳性表现；②需与原发性肾病综合征鉴别：后者无系统性红斑狼疮的多系统受累表现，自身抗体系列检查无特异性阳性结果；③需与特发性癫痫鉴别：后者无自身免疫病相关临床表现，抗核抗体谱检查阴性；④需与其他ANCA相关性血管炎鉴别：后者可累及肺肾，但无抗dsDNA抗体、抗核抗体高滴度阳性表现。进一步检查：①完善抗核抗体全谱、抗磷脂抗体谱、抗dsDNA抗体定量、补体C3/C4定量、血沉、C反应蛋白、24小时尿蛋白定量复查；②完善肾穿刺活检明确狼疮性肾炎病理分型；③完善头颅MRI、脑脊液检查排除颅内感染，明确狼疮脑病受累程度；④完善24小时动态血压监测、心脏超声、高分辨肺CT评估多系统受累情况；⑤完善感染相关筛查，排除肝炎、结核活动，为后续免疫抑制剂使用提供依据。治疗原则：急性期首先给予大剂量甲泼尼龙1g冲击治疗3天，序贯甲泼尼龙48mg/d口服诱导缓解，联合静脉用环磷酰胺或者贝利尤单抗靶向治疗，同时给予降血压、抗凝、改善脑代谢对症处理，待病情稳定后逐步下调激素剂量，长期维持治疗，定期监测疾病活动度调整用药方案。第二站模块参考答案1.体格检查1标准答案操作流程：①嘱患者取坐位，双手自然放置于检查桌上，充分暴露腕关节、掌指关节，先视诊观察关节有无肿胀、畸形、关节表面皮肤有无发红、破溃、皮下结节；②依次按压2-5掌指关节、双侧腕关节关节间隙，询问患者有无压痛，记录压痛关节数；③嘱患者完成腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏动作，记录腕关节活动角度：正常腕关节背伸30-60°，掌屈45-70°，桡偏15°，尺偏30°，若活动受限提示关节功能损伤；④嘱患者完成掌指关节屈伸、手指握拳完全屈曲动作，评估掌指关节活动度，若患者无法完成全手握拳，提示掌指关节屈曲挛缩畸形，按照ACR类风湿关节炎功能分级标准进行评定：Ⅰ级可完全进行日常活动，Ⅱ级可从事一般活动，关节活动受限，Ⅲ级仅能完成部分生活自理活动，Ⅳ级长期卧床或依靠轮椅。2.体格检查2标准答案操作要点：嘱患者取仰卧位，双腿屈曲，医师站于患者右侧，将听诊器胸件放置于患者脐周部，自脐水平向左侧叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时，将患者右侧卧位，再次叩诊该部位若转为鼓音，提示浊音区移动，再自脐水平向右侧叩诊，叩出浊音区后将患者转为左侧卧位，再次叩诊浊音区转为鼓音，即可确诊移动性浊音阳性。专科注意事项：狼疮性肾炎大量腹水患者腹壁水肿明显，叩诊力度要适中，避免用力按压皮肤造成破溃，同时查体后及时将患者衣物整理好，避免受凉诱发狼疮病情活动。3.基本操作3标准答案操作要点：术前告知患者操作目的与风险，患者取仰卧位，在腹股沟韧带中点向下2cm、股动脉搏动点外侧2cm处定位进针点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，使用7号穿刺针垂直皮肤进针，沿股骨颈方向缓慢推进，有明显突破感后回抽可见滑液，确认针尖位于关节腔内，回抽无血液后将配制好的药物缓慢推入，推药完成后拔出穿刺针，消毒穿刺点覆盖无菌敷料，嘱患者穿刺侧髋关节制动2小时，24小时内避免穿刺点沾水。风险防控：穿刺前需明确患者无局部皮肤感染、无激素与生物制剂使用禁忌，避免穿刺损伤股动脉，若出现穿刺后局部疼痛加重需及时复查X线排除关节腔出血。4.基本操作4标准答案术前评估：完善患者血常规、肝肾功能、血糖、电解质、结核菌素试验、乙肝五项、胸部CT检查，排除活动性感染、消化道溃疡、严重骨质疏松急性期、严重精神病史。知情告知：明确告知患者甲泼尼龙冲击治疗的获益与可能出现的不良反应，包括面部潮红、失眠、血糖升高、电解质紊乱、感染风险升高、一过性血压升高等，签署特殊用药知情同意书。监测规范：冲击治疗过程中每4小时监测一次血压、血糖，每日复查电解质，观察有无头痛、呕吐、视物模糊等激素性脑病表现，冲击治疗结束后逐步过渡到常规剂量激素维持。第三站模块参考答案1.辅助检查判读1标准答案该患者抗核抗体高滴度阳性，抗UlRNP抗体强阳性，其余特异性抗体阴性，存在雷诺现象、肺动脉高压表现，符合混合性结缔组织病诊断，后续需进一步完善肺功能、右心导管检查明确肺动脉高压严重程度，治疗上优先选择中小剂量糖皮质激素联合环磷酰胺或者吗替麦考酚酯干预肺部病变与肺动脉高压。2.辅助检查判读2标准答案按照1984年强直性脊柱炎纽约标准骶髂关节MRI分级，该患者为双侧骶髂关节Ⅱ级改变，存在明确的活动性骨髓水肿，结合患者腰背部炎性疼痛特点，可确诊早期强直性脊柱炎，后续可优先选择非甾体抗炎药治疗，若症状控制不佳加用TNF-α抑制剂或者IL-17A抑制剂干预。3.临床思辨标准答案该患者经传统改善病情抗风湿药物、TNF-α抑制剂、IL-6抑制剂治疗后病情仍持续活动，属于难治性类风湿关节炎，按照2023年ACR指南推荐，首先完善相关感染筛查排除禁忌后，换用不同作用靶点的生物制剂，优先选择JAK抑制剂类药物，同时联合2种以上传