高血压急症诊疗指南

高血压急症诊疗指南血压骤升+急性靶器官损害=立即静脉降压面向临床医生的诊疗速查手册内容导览01概念与机制定义边界、急症亚急症鉴别、病理生理02诊断与评估血压阈值、靶器官损害识别、评估流程03治疗总原则分阶段降压目标、静脉用药策略04靶器官处置脑、心、大血管、肾、妊娠个体化方案05特殊人群与预防老年、妊娠、糖尿病及长期管理01概念与机制靶器官损害才是诊断核心血压数值只是入口，器官损伤决定处置路径血压数值只是入口，器官损伤决定处置路径核心定义：血压与器官损害并存血压骤升+急性进行性靶器官损害=高血压急症收缩压≥180mmHg

和/或舒张压≥120mmHg，同时伴急性或进行性靶器官功能损害诊断·干预·类型3项诊断诊断关键是靶器官损伤，而非单纯血压数值干预需立即启动静脉降压治疗，而非数小时后延迟干预类型高血压脑病急性心力衰竭急性冠脉综合征主动脉夹层子痫前期或子痫急性肾损伤急症与亚急症的鉴别鉴别一句话：有无急性靶器官损害，决定处置路径鉴别要点高血压急症高血压亚急症核心特征血压升+急性靶器官损害血压升，无靶器官损害处置方式急诊监护，静脉降压门诊观察，口服降压达标时间数分钟至数小时24-48小时高血压危象中，急症约占

30%，亚急症约占

70%绝对血压标准的警示血压达到绝对标准，有无症状都按急症处理判定急症的核心不在血压数值本身，而在于靶器官急性损害与功能恶化四类情形均按高血压急症处理收缩压≥220mmHg

和/或舒张压≥140mmHg，无论有无症状均视为高血压急症。即使是中度血压升高，若并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外，也应视为急症。部分急症不表现为显著血压升高，如妊娠期或急性肾小球肾炎患者，尤其儿童。在既往脏器损害基础上血压急性升高、功能进一步恶化，同样属于急症。病理生理的恶性循环四大机制互相强化，形成血压与缺血的正反馈RAAS过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常激活，血管收缩、血容量增加交感神经过度兴奋心率加快、外周血管阻力升高，进一步推高血压压力性利尿高压促使肾脏排钠利尿，血容量下降，反而再次激活RAAS小动脉纤维素样坏死恶性高血压典型改变，血管壁缺血坏死、管腔狭窄，器官缺血加重02诊断与评估5-10分钟完成初评快速识别靶器官损害，是分秒必争的第一步快速识别靶器官损害，是分秒必争的第一步血压阈值与测量规范血压数值是入口，测量可靠才谈得上评估诊断阈值收缩压≥180mmHg

和/或

舒张压≥120mmHg测量规范要点4项静息复测确认静息状态下间隔

5-10分钟

重复测量确认，避免情绪、运动干扰双上肢同时测量首次测量应同时测双上肢血压，取较高侧作参考双侧差值预警双侧差值若达

20mmHg，需警惕主动脉夹层或锁骨下动脉狭窄动脉内直接测压意识不清或无法配合者，可采用动脉内直接测压连续监测心脑血管的损害识别胸痛、呼吸困难、意识改变，是最关键的警示信号急性冠脉综合征胸痛、胸闷急性左心衰竭突发呼吸困难主动脉夹层撕裂样疼痛、血压差异心血管系统3项急性冠脉综合征胸痛、胸闷、心电图ST段改变、肌钙蛋白升高急性左心衰竭突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、奔马律主动脉夹层突发剧烈胸背部撕裂样疼痛，双侧上肢血压差异大神经系统3项高血压脑病头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿缺血性卒中突发肢体无力、言语障碍，头颅CT早期无高密度影脑出血剧烈头痛、呕吐、意识障碍，头颅CT可见高密度出血灶肾与眼底的损害识别少尿与视乳头水肿，常是肾脏和眼底的求救信号0.5ml/kg/h少尿阈值·持续6小时≥26.5μmol/L血肌酐48小时内升高Ⅲ-Ⅳ级Keith-Wagener眼底分级肾脏损害3项急性肾损伤尿量减少，0.5ml/kg/h

持续6小时血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L

或较基线升高≥50%尿常规可见蛋白尿、红细胞管型眼底损害3项视网膜病变视乳头水肿、火焰状出血、棉絮斑眼底分级对应Keith-Wagener眼底分级

Ⅲ-Ⅳ级视乳头水肿恶性高血压的标志性体征标准化诊断四步流程接诊后5-10分钟

内完成初评，时间就是器官第1步01基础评估同步测量双上肢血压，监测心率、呼吸、血氧饱和度第2步02病史采集高血压病史、既往用药与停药史、诱因、伴随症状第3步03重点查体意识状态、瞳孔、神经系统体征、心脏听诊、肺部啰音、眼底检查第4步04紧急辅助检查心电图、尿常规、肾功能、电解质、心肌酶、BNP；疑脑卒中查头颅CT，疑夹层查主动脉CTA辅助检查与病情分级检查要快，分级要准，为后续降压定调分级血压区间症状程度轻度收缩压

180-220

或舒张压

120-130轻度症状中度收缩压

221-230

或舒张压

131-140中度症状重度收缩压

≥231

或舒张压

≥141严重症状必查项目心电与心肌标志物心电图、心肌损伤标志物、BNP或NT-proBNP肾功能与代谢血肌酐、尿素氮、电解质、血糖、尿常规疑似夹层或肺栓塞加查D-二聚体与CTA03治疗总原则快速而谨慎地降压保护靶器官功能，才是降压的真正目的保护靶器官功能，才是降压的真正目的核心原则：快速而谨慎降低血压只是手段，保护或恢复靶器官功能才是目的降压治疗须快速与谨慎并重，四项原则缺一不可控制节奏控制降压速度与幅度避免过快或过度降压导致心脑肾低灌注速度与幅度个体化降压必须个体化因人而异、因疾病而异、因年龄而异因人而异守住底线严禁快速降至正常严禁快速将血压降至正常，防止诱发重要器官缺血器官缺血优选药物优先选用静脉制剂起效快、半衰期短、剂量易滴定静脉制剂分阶段降压目标分三阶段稳步降压，逐步过渡至可耐受水平阶段时间窗口降压目标初始1小时内MAP降低不超过

25%，或收缩压降低不超过

50-60mmHg后续2-6小时逐步降至约

160/100-110mmHg过渡24-48小时逐步降至可耐受水平，通常低于

160/100mmHg1小时内初始MAP降低不超过

25%，或收缩压降低不超过

50-60mmHg2-6小时后续逐步降至约

160/100-110mmHg24-48小时过渡逐步降至可耐受水平，通常低于

160/100mmHg首小时目标适用于无特定严重合并症的患者特殊靶器官损害需另设目标常用静脉降压药物起效快、半衰期短、剂量易滴定，是选药三原则药物机制适用场景注意硝普钠动静脉扩张多数急症、主动脉夹层避光，不超

72h，防氰化物中毒硝酸甘油扩静脉为主ACS、心衰肺水肿可致头痛、反射性心动过速尼卡地平钙通道阻滞脑病、脑卒中、肾损伤警惕反射性心动过速乌拉地尔α1阻断+中枢多种急症、心绞痛心衰对心率影响小，脑卒中慎用艾司洛尔β受体阻滞主动脉夹层控心率控心率低于

60次每分拉贝洛尔α+β阻滞妊娠、脑卒中、夹层哮喘患者慎用注首小时目标适用于无特定严重合并症的患者，特殊靶器官损害需另设目标按靶器官选药策略先看损伤器官，再定首选药物靶器官场景首选药物作用要点急性心衰或肺水肿硝普钠或硝酸甘油扩张血管，减轻心脏负荷主动脉夹层艾司洛尔联合硝普钠控心率并及时降压高血压脑病或脑卒中尼卡地平或拉贝洛尔避免脑灌注不足急性冠脉综合征硝酸甘油联合美托洛尔降低心肌耗氧急性肾损伤尼卡地平或肼屈嗪维持肾灌注禁忌提示：急性脑卒中慎用乌拉地尔；哮喘者慎用β受体阻滞剂口服过渡与用药禁忌血压稳定6-12小时

后，方可谨慎过渡到口服谨慎过渡、严密监测，严守绝对禁忌——安全完成从静脉到口服的衔接过渡时机2项血压相对稳定后过渡启动的前提条件通常在6-12小时严密监测下过渡到口服常用口服药2项常用口服降压药氨氯地平、缬沙坦、厄贝沙坦等治疗策略常需联合用药绝对禁忌禁止舌下含服短效硝苯地平，可致血压骤降诱发心脑血管事件禁止患者自行口服强效降压药，需在监护下调整剂量04靶器官处置一器官一方案不同靶器官，降压速度与目标截然不同不同靶器官，降压速度与目标截然不同主动脉夹层处置最危险的急症，5-10分钟

内必须启动快速降压夹层抢救，速度决定结局——快速降压与外科评估必须同步启动处置要点首选药物β受体阻滞剂联合硝普钠，降低主动脉壁剪切力同步措施绝对卧床、镇痛，尽快联系血管外科评估手术或介入识别线索突发撕裂样胸背痛伴双侧血压不对称，应高度怀疑并尽快行主动脉CTA降压目标100-120mmHg收缩压降至低于60次/分心率控制目标急性心衰与肺水肿处置降压联合利尿，快速减轻心脏负荷急性心衰处置须争分夺秒达标降压，同时严守用药安全底线治治疗措施降压目标30-60分钟内将收缩压降至正常或接近正常，低于

140mmHg药物选择静脉袢利尿剂联合血管扩张剂，如硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔辅助措施吸氧、半卧位，必要时机械通气忌用药禁忌不推荐不推荐使用钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂和中枢降压药高血压脑病处置病理是脑水肿而非脑出血，降压须谨慎处置分两步走：先明机制、定降压目标，再选药物、做对症处理“积极降压后，神经症状通常可迅速缓解”机机制与降压目标机制血压骤升突破脑血管自动调节，脑过度灌注致脑水肿目标1-2小时内MAP降低

20-25%，或舒张压降至

100-110mmHg药药物与对症处理药物首选

尼卡地平，平稳降压避免脑灌注不足对症控制抽搐用

地西泮，甘露醇降低颅内压急性缺血性脑卒中处置溶栓与否，降压路径完全不同溶栓患者溶栓前血压需控制在低于

185/110mmHg溶栓后24小时内控制在低于

180/105mmHg非溶栓患者通常不紧急降压仅当收缩压大于

220mmHg

或舒张压大于

120mmHg

时谨慎降压目标：24小时内谨慎降压

15-25%急性脑出血处置发病6小时内快速、平稳降压是安全策略血压管理两条主线：明确降压目标，谨慎进行药物选择降压目标140mmHg收缩压快速降至该水平降压目标160-180mmHg基线血压高者，降至该区间并维持稳定降压目标≥220mmHg收缩压达到该水平时，积极使用静脉降压药药物选择尼卡地平或乌拉地尔药物选择避免脑灌注骤降急性冠脉综合征处置降压的同时，要改善心肌供血降压目标30-60分钟内将血压降至正常或接近正常水平目标收缩压建议低于

140mmHg药物与监测药物选择：首选静脉硝酸甘油和拉贝洛尔，次选乌拉地尔联合β受体阻滞剂降低心肌耗氧同步监测心电图与心肌酶，必要时急诊PCI或溶栓收缩压目标收缩压目标mmHg急性肾损伤与子痫处置两类人群都强调避免过低降压急性肾损伤与子痫前期或子痫的降压管理，均围绕目标、药物、处置三个维度展开，策略各有侧重01特殊人群之一急性肾损伤目标：数小时内MAP降低

10-20%，避免肾血流急剧减少药物：尼卡地平或肼屈嗪，避免肾毒性药物处置：必要时行血液净化治疗02特殊人群之二子痫前期或子痫目标：30-60分钟内收缩压降至

140-150mmHg，舒张压降至

90-100mmHg药物：拉贝洛尔或甲基多巴，禁用ACEI类药物处置：硫酸镁预防抽搐，监测膝腱反射05特殊人群与预防急救之后，管理开始特殊人群个体化，长期管理防复发特殊人群个体化，长期管理防复发妊娠期高血压处置妊娠人群用药有禁区，母婴监护贯穿全程妊娠期降压须避开用药禁区，子痫应急与母婴监护双线并行01处置要点·用药用药选择与禁区首选拉贝洛尔或甲基多巴。禁用ACEI类药物。避免使用非选择性β受体阻滞剂。02处置要点·监护监护要点与应急子痫控制用硫酸镁，监测膝腱反射并备好拮抗剂。胎儿监护仪全程监测胎心变化。必要时紧急剖宫产。老年与合并糖尿病处置老年要慢，糖尿病要兼顾血糖01特殊人群处置·案例一老年患者小剂量联合用药，首选钙通道阻滞剂。避免利尿剂致电解质