牙髓炎临床实践指南（2025版）

牙髓炎临床实践指南（2025版）解读从疼痛识别到精准干预：循证视角下的诊疗新范式临床指南·2025版汇报人口腔科医师日期2026年09月内容导览01理念之变从去除炎症到保存活髓的范式转变02诊断之准分类体系与诊断评估的循证挑战03治疗之策活髓保存与根管治疗的决策路径04技术之精根管治疗操作规范与感染控制05前沿之新多模态诊断与再生策略的未来方向01理念之变从去除炎症到保存活髓治疗理念的转变，正在重塑牙髓炎诊疗的每一个决策环节细菌感染是牙髓炎首要病因物理因素（外伤、夜磨牙、温度刺激）与化学因素（充填材料细胞毒性、砷剂失活）亦是不可忽视的协同致病环节。细菌感染位列牙髓炎致病因素首位暴露途径深龋、牙外伤、磨损及楔状缺损使牙本质甚至牙髓直接暴露链球菌、乳杆菌、放线菌定植引发混合感染渗透途径牙本质剩余厚度小于0.5mm时细菌毒素可经牙本质小管引起牙髓充血与炎症血源感染极为罕见，多见于菌血症期间好发于已有牙髓退行性变的牙齿髓腔高压是剧痛的核心机制牙髓炎无法自愈，根管治疗或活髓保存才是清除感染的根本路径。密闭无弹性髓腔内的压力升高是牙髓炎剧痛之源炎症与压力机制炎症导致血管扩张、渗出增多密闭空间内压力无法释放，直接压迫神经产生剧痛不可自愈进展牙髓一旦发炎无法自我修复，会逐渐液化坏死止痛药与抗生素仅能暂缓症状夜间加重诱因夜间平卧时头部血供增加，髓压进一步升高故夜间痛加重治疗理念转向保存活髓随着生物材料学、显微器械学与影像学技术的飞速发展，牙髓炎的治疗理念正在经历根本性转变传传统理念核心去除炎症重点症状消除与感染清除新新理念核心保存活髓重点促进修复再生，兼顾生物学功能保留生物陶瓷材料成熟显微技术普及循证证据确认长期疗效2025版指南的更新重点诊断分级更新分型鉴别细化牙髓炎分类，强化可复性与不可复性的鉴别边界。微创治疗技术保守疗法纳入活髓保存术、间接盖髓术等保守疗法的循证推荐。生物陶瓷材料生物活性盖髓剂推荐

MTA、Biodentine、iRootBPPlus

等生物活性盖髓剂。数字化辅助三维重建明确

CBCT三维重建在复杂根管解剖识别中的应用价值。02诊断之准临床诊断与组织学真相的距离分类体系的局限，是过度治疗与治疗不足的共同源头分类体系决定治疗路径牙髓炎按炎症性质、病程进展及治疗预后分为可复性与不可复性两大类，分类结论直接决定治疗方向。分类结论直接决定治疗方向维度可复性牙髓炎不可复性牙髓炎病理特征血管扩张充血，无明显渗出或炎性浸润严重炎性反应，浆液性或化脓性渗出，可部分坏死自发痛无有自发痛史刺激后疼痛刺激去除后立即消失刺激去除后疼痛持续治疗原则保存活髓去除感染牙髓，根管治疗不可复性牙髓炎进一步分为急性（剧烈自发跳痛）与慢性（溃疡型、增生型即牙髓息肉）两型。两类牙髓炎的临床鉴别临床鉴别可复性与不可复性牙髓炎，需紧扣疼痛特征与刺激反应两个窗口。冷刺激痛持续超过

30秒

且伴自发痛，是判断不可逆的关键信号。鉴别维度可复性牙髓炎不可复性牙髓炎冷热刺激痛一过性，刺激去除即缓解刺激去除后仍持续自发痛无有自发痛史，急性期剧烈跳痛夜间痛阴性常见，平卧时加重疼痛定位能明确患牙定位困难，沿三叉神经分布放射典型体征无明显异常慢性期可见牙髓息肉，多见于青少年乳磨牙或第一恒磨牙提示冷刺激痛持续超过

30秒

且伴自发痛，是判断不可逆的关键信号。临床诊断与组织学的一致性循证数据显示，现行分类体系与组织学真实状态之间存在不容忽视的落差。临床诊断与组织学对照正常或可复性临床与组织学一致率

96.6%不可复性临床与组织学一致率

84.4%过度治疗风险约

15.6%

的不可复性诊断实为可复性活髓保存可能局部炎性浸润、无组织坏死仍可保存活髓诊断类别与临床-组织学一致率对比AAE诊断系统的循证局限美国牙髓病学会（AAE）诊断系统将牙髓炎分为正常、可复性与不可复性（含无症状/有症状），是当前应用最广的分类框架，但其局限性正被循证数据揭示。二分法简化了牙髓炎的复杂性术语用词局限采用「正常牙髓」而非「健康牙髓」承认临床无法完全评估牙髓健康状态二分法简化局限本质简化了牙髓炎的动态复杂性对微创治疗策略的指导作用有限诊断一致性局限无论培训背景或执业地区临床医师对诊断术语的使用均缺乏一致性Wolters四阶段分类2017年Wolters等提出基于临床症状预测牙髓状态的新分类思路，依据疼痛性质、持续时间、冷热刺激反应及叩诊结果，将牙髓炎细分为四个阶段。初期初期阶段症状轻微，刺激一过性反应，活髓保存空间

最大轻度轻度阶段可复性表现为主，仍具备保守治疗条件中度中度阶段症状进展，需谨慎评估活髓保存可行性重度重度阶段自发痛、持续痛明显，倾向

根管治疗诊断流程与多维评估牙髓炎诊断应基于详细病史采集、全面临床检查及影像学评估的综合判断，避免仅依赖单一指标。牙髓炎的诊断需经病史采集、临床检查、影像学评估三步递进，综合判断以降低误诊风险。注意牙髓活力测试受牙体解剖形态、修复体及患者痛阈差异干扰，影像学对早期牙髓炎症敏感性不足。第一步病史采集疼痛性质、持续时间诱发因素、夜间痛及定位能力第二步临床检查视诊、探诊、叩诊、扪诊牙髓活力测试（冷热、电活力）第三步影像学根尖片为基础复杂病例行

CBCT

明确根管形态与根尖周病变03治疗之策保存活髓还是摘除牙髓治疗决策的关键，在于对牙髓真实状态的精准判断治疗决策的分层框架牙髓炎治疗以保存患牙为总目标，决策关键在于对牙髓真实状态的判断，可复性与不可复性对应两条路径核心原则：在证据允许的范围内，尽可能为患牙保留活髓。01路径一可复性牙髓炎去除刺激源（去腐、调合）优先选择间接盖髓术或安抚观察02路径二不可复性牙髓炎去除感染牙髓行根管治疗年轻恒牙可视情况尝试活髓切断术间接盖髓术与直接盖髓术盖髓术是活髓保存的基础术式，直接盖髓与间接盖髓的选择取决于牙髓是否暴露项目间接盖髓术直接盖髓术适用条件深龋近髓未穿通露髓点≤1mm且无自发痛适用牙髓状态牙髓活力正常早期炎症盖髓材料氢氧化钙或生物陶瓷MTA、iRootBPPlus复查要求暂封后评估术后每3个月复查活力关键前提：术前需以CBCT确认炎症范围，若伴夜间自发痛且冷热刺激持续超过30秒，盖髓成功率为零。牙髓切断术保留年轻恒牙生机针对牙根未发育完成的年轻恒牙，牙髓切断术通过切除病变冠髓、保留健康根髓，使牙根继续发育，是年轻恒牙保髓的关键手段在可复性牙髓炎及冠髓部分坏死的不可复性牙髓炎中，活髓保存治疗已被证实具有较好的长期疗效。适用对象适应人群青少年恒牙，牙根未发育完成且冠髓部分受累操作要求规范流程橡皮障无菌环境下进行，配合激光止血可提升成功率至约

90%术后监测随访计划每半年拍片监测牙根发育，持续

2-3年临床意义价值体现避免年轻恒牙丧失牙髓功能，促进根尖闭合根管治疗的适应症与禁忌当牙髓发生不可逆损伤或已坏死时，根管治疗是保存患牙的标准方案，适应症与禁忌症需严格把握把握适应症与禁忌症的边界，是根管治疗决策的第一步适应症不可复性牙髓炎牙髓坏死根尖周炎牙内吸收外伤牙、移植牙及再植牙禁忌症全身禁忌：严重全身性系统疾病无法耐受治疗、患牙可疑为病灶感染源局部禁忌：张口受限无法操作、根管不通、患者不能接受治疗确认牙髓已不可逆坏死或无保留价值时，及时进入根管治疗，避免延误导致根尖周炎扩展。VS治疗决策的关键判断点一句话原则：能保则保，不能保则果断根治，杜绝拖延与侥幸。综合诊断结论与治疗选项的关键判断保髓机会窗口无自发痛、冷热刺激痛一过性，是活髓保存的最佳时机否决信号夜间自发痛伴冷热刺激持续超过30秒，提示牙髓已不可逆，盖髓术不可行影像佐证X线示根尖暗影，提示感染已达根尖周，应选择根管治疗或拔牙04技术之精精准预备、彻底消毒、严密充填根管治疗的成功，藏在每一个被忽视的操作细节里根管治疗的三大核心要素根管治疗的成功率取决于操作规范性，临床操作需贯穿三大核心要素。三者环环相扣，任一环节缺失都可能导致治疗失败或根尖周病变复发。精准预备核心要素01把握根管形态与工作长度，为后续消毒充填建立通路。彻底消毒核心要素02机械与化学方法结合，清除根管内感染物质。严密充填核心要素03三维封闭根管系统，杜绝再感染。根管预备的操作规范机械预备无法到达整个根管系统，必须与化学冲洗紧密结合。器械选择推荐机用镍钛系统（ProTaperNext、WaveOneGold），减少根管偏移风险预备方法采用冠向下法，先敞开根管上段再逐步深入工作长度电测法（误差≤0.5mm）联合诊断丝X线确定，根尖止点位于根尖孔内0.5-1.0mm质控标准根尖狭窄区无破坏、主尖型号≥25、锥度0.04-0.06根管消毒的冲洗与封药冲冲洗方案首选冲洗2.5%次氯酸钠

与

17%EDTA

交替冲洗，每根管冲洗量≥15ml超声荡洗清除侧支根管微生物效率显著提升，减少消毒环节封封药方案封药方案感染严重者封入氢氧化钙糊剂，封药时间7-14天特殊处理活髓牙或感染限于冠髓者可采用一次法，其余建议根管封药基次氯酸钠与EDTA交替冲洗是化学消毒的基石后续衔接冲洗完成后以生理盐水冲洗并纸尖吸干至无液体残留，方可进入充填环节。根管充填的严密封闭根管充填的目标是三维严密封闭根管系统，防止细菌再进入，首选热牙胶垂直加压技术。根管充填的关键在于严密封闭，热牙胶垂直加压是首选技术。充填材料牙胶尖联合根管封闭剂生物陶瓷类如

iRootSP，提升封闭性技术要点热牙胶垂直加压确保充填物覆盖整个根管系统含侧副根管覆盖范围为整个根管系统质控标准X线检查充填后示根充物距根尖

0-2mm

为合格补救原则超填或欠填超过

2mm

需重新处理或随访评估充填完成并非终点，需及时行冠修复以保护脆化的牙体组织。感染控制与显微根管技术感染控制红线一人一机一用一灭菌高风险操作升级为N95口罩、防护面屏、双层手套🔬显微根管技术牙科手术显微镜·常规探查

6-10倍·精细操作

16-25倍4-25倍放大范围根尖倒充填密合度提升40%器械分离取出成功率85%-92%💡显微操作仅用于定位根管口及精细处理，需避免过度切削牙本质。感染控制与显微技术构成根管治疗的质量保障双翼，直接决定治疗安全与成功率。05前沿之新从经验判断走向客观评估多模态诊断与再生策略，正在重新定义牙髓炎诊疗的边界多模态诊断的技术演进传统诊断依赖患者主观描述与影像学综合判断，存在痛阈差异、解剖干扰及早期炎症敏感性不足等局限。多模态客观评估手段正在引入临床。多模态客观评估路径2条路径血流动力学路径激光多普勒血流仪监测牙髓微循环状态，反映牙髓活力。生物标志物路径分析牙本质液、龈沟液或牙髓血液中的炎症因子，区分牙髓炎进展程度。现状提示：这些新技术的标准化流程与诊断阈值尚未明确，诊断有效性有待进一步研究确认。CBCT赋能数字化辅助诊疗数字化辅助治疗是2025版指南的重要更新内容，CBCT三维重建使根管解剖从盲探走向可视化适应症4项器械分离定位根管穿孔判断复杂根管解剖如MB2、C形根管根尖周病变范围超过

5mm技术参数2项层厚设置

0.125mm清晰显示根管三维走向钙化程度及邻近解剖结构临床意义2项明确根管走向与阻塞位置避免损伤重要结构上颌窦、下牙槽神经等根尖片为基础影像手段，CBCT仅在疑似复杂根管或并发症病例中加拍再生牙髓策略的循证前景策略定位针对牙髓坏死或根尖周病变，通过组织工程手段促进牙髓-牙本质复合体再生证据基础ESES3级指南基于确凿证据，将再生策略纳入根管疾病治疗有效性推荐临床应用年轻恒牙牙髓坏死后的血运重建术是当前较成熟的应用方向待解问题