医保培训：14种骗保行为识别与防范

2026/09/08医保培训：14种骗保行为识别与防范汇报人：文远培训导览01红线认知医保基金安全的重要性与监管形势02行为拆解14种骗保行为的分类识别与法规界定03责任警示处罚标准、典型案例与监管趋势红线认知01医保基金为何必须严防死守医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，基金安全事关民生福祉与社会稳定基金定位参保覆盖面扩大、待遇水平提升，资金流转链条不断延伸支付方式改革持续推进，基金使用主体日益多元风险挑战基金跑冒滴漏问题尚未彻底根治，欺诈骗保时有发生骗保方式呈现隐蔽化、专业化、复杂化特征，对基金安全构成直接冲击风险防控难度显著加大2026年监管高压持续加码飞行检查3项2026年覆盖全国所有省份飞行检查实现全国省份全覆盖覆盖各主体覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位各主体覆盖各险种覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险各险种五年行动计划2项到2030年建成监管体系基本建成全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系十五五期间检查全覆盖力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖智能监管2项人工智能+医保监管加速推进，探索AI影像识别、AI病例判读事前提醒系统接入力争2026年底前定点医药机构接入率达70%以上行为拆解0214种行为的分类逻辑14类一般违规行为法规依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年施行的《实施细则》诊疗与处方类涉及医疗服务行为本身的违规典型行为：分解住院、过度诊疗收费与结算类涉及费用收取与基金结算的违规典型行为：重复收费、串换项目管理与信息类涉及机构内部管理与信息报送的失责行为兜底条款：造成基金损失的其他违法行为，防止列举遗漏诊疗与处方类违规行为分解住院、挂床住院将一次连续住院拆分为多次结算办理住院手续后未实际收治过度诊疗、过度检查违反诊疗规范，提供非必要的检查、治疗项目提供非必要的检查、治疗项目分解处方、超量开药、重复开药人为拆分处方规避限额超出合理数量重复配药提供其他不必要的医药服务以增加医疗费用为目的提供缺乏指征的医药服务收费与结算类违规行为四类行为共同指向同一红线：套取基金支付四类违规行为触碰医保基金红线，必须严查违规收费类2类重复收费、超标准收费、分解项目收费同一项目多次计费，或高于标准价格收费，或将整体项目拆分计价串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施将非目录内项目冒充目录内项目结算，套取基金支付违规结算类2类将不属于支付范围的费用纳入结算把应由个人自付或医保外费用违规纳入基金结算为转卖药品、接受返还现金提供便利为参保人利用待遇机会转卖药品或获取非法利益提供条件管理与信息类失责行为违规行为具体表现制度缺失未建立内部管理制度，或无专门机构及人员负责资料失控未按规定保管财务账目、处方、病历、出入库记录数据断传未按规定通过信息系统传送基金使用数据信息漏报未按规定报告基金监管所需信息公示缺位未按规定向社会公开医药费用、费用结构越权服务未经参保人同意提供基金支付范围外的服务拒绝检查拒绝监督检查或提供虚假情况7类失责行为聚焦机构内部治理与信息报送从违规到骗保的定性升级以下行为可直接认定为

欺诈骗保，性质更为严重升级规则：以骗取基金为目的实施14类一般违规行为之一并造成损失的，升级认定为骗保诱导、协助冒名及虚假就医购药提供虚假证明材料串通虚开费用单据伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书包括会计凭证电子信息等相关资料虚构医药服务项目编造不存在的诊疗药品耗材服务套取基金2026新规细化的重点情形新型骗保手法2项诱导式骗保车接车送、减免费用、赠送米面油、给好处费，诱使他人冒名或虚假就医购药回流药打击组织他人利用医保购药后非法收购销售，或明知骗保仍协助就医购药可认定为欺诈骗保新监管机制2项执法取证药品追溯码可作为医保部门执法取证依据退出前检查定点机构申请解除协议前，经办机构可对结算费用全面核查防止利用退出规避监管违规行为边界2项一般违规行为以骗取基金为目的实施一般违规行为之一，并造成损失升级认定升级认定为骗保，从严处理欺诈骗保认定个人骗保六类典型情形冒冒名与隐瞒凭他人单据享受待遇凭借其他参保人员的医药服务单据、处方就医购药隐瞒第三方支付隐瞒费用已由工伤保险或第三方负担的事实，经催告仍不返还倒倒卖与收购超量购药转卖超出治疗所需合理数量购药、耗材并转卖，接受返还现金或实物长期收购销售药品长期或多次向不特定对象收购、销售医保药品出出借与组织凭证外借获利将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受回报职业骗保人黑中介拉拢虚假住院、药贩子倒卖回流药、组织空刷套刷鉴情形界定要点六类情形界定冒名隐瞒、倒卖收购、出借组织三组六类典型情形构成要件清晰行为主体、手段方式、获利结果界定明确经办实务对照为医保经办机构核查、认定与处理提供对照依据责任警示03骗保将付出怎样的代价分机构与个人两条线说明处罚标准，形成清晰的惩戒预期机构层面处罚责令退回骗取基金，处骗取金额

2倍以上5倍以下

罚款暂停医保结算服务

6个月至1年情节严重的，解除服务协议、吊销执业资格涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任个人层面处罚责令退回基金，暂停医疗费用联网结算

3个月至12个月以骗保为目的的，处骗取金额

2倍以上5倍以下

罚款涉嫌诈骗罪的，移送司法机关追究刑事责任典型案例：以案为鉴、警钟长鸣以案为鉴、警钟长鸣免费住院诱导李某霆等人诈骗案以免费住院、免费接送、出院返现诱导参保人虚假住院骗取基金

1296万余元主犯被判处无期徒刑至有期徒刑十年虚开药品倒卖柴某竹等职业骗保案利用互联网医院线上线下结合虚开药品倒卖、空刷医保卡造成基金损失

1000余万元被判有期徒刑十八年至一年三个月虚构医药服务荔波周某某贪污案院长安排亲属长期住ICU、虚构医药服务非法占有基金

45万余元数罪并罚判处有期徒刑十一年六个月购进回流药武汉康恩健回流药案9家关联药店购进回流药涉案金额

128万余元全部解除医保服务协议监管成效与治理创新33万全国累计检查定点医药机构2026上半年28万处理机构覆盖检查总量85%163.5亿元追回医保基金全国累计治理机制创新3项第三方飞检大规模入场，甘肃采用大数据分析、财务审计、医学审核的铁三角配置双轨激励陕西率先实行基本服务费加绩效奖励，第三方收入与查实追缴金额挂钩全链穿透药品追溯码、AI影像识别、DRGDIP监管模型推动监管升级举报监督与共同守护医保基金安全，离不开每一名经办人员的主动监督01举报监督·方式举报方式向属地医保部门实名举报