2026版转诊记录书写规范

2026版转诊记录书写规范转诊记录是医疗机构在诊疗过程中，因患者病情需要，将患者转至其他医疗机构或专科继续诊治时所形成的书面记录。规范的转诊记录是保障医疗连续性、确保患者安全、明确医疗责任的关键文书，也是医疗质量评价的重要内容。2026版转诊记录书写规范在原有基础上，进一步强化了信息完整性、转诊衔接效率、数据标准化及电子病历系统的兼容性要求，适用于各级各类医疗机构之间的上下转诊、双向转诊及院内科室间转诊。本规范适用于纸质记录和电子化记录，电子记录应满足相应的数据标准与安全要求。转诊记录的书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。记录内容须与病历中其他文书内容一致，不得虚构、隐瞒或涂改。书写用笔须为蓝黑墨水或碳素墨水，电子记录应使用经认证的电子签名。转诊记录应当在患者转出前完成并由转出医师签字，原则上不得在无记录情况下先行转出，紧急抢救情况需边转边完善记录时，应在患者到达接收机构后二十四小时内补齐或发送电子信息，并注明紧急原因。一份完整的转诊记录，应当包括以下基本要素：患者基本信息、转诊原因（病情简述）、目前诊断、病史摘要、体格检查与辅助检查关键结果、已实施的诊疗措施、患者目前情况（生命体征及重点体征）、转诊目的与具体要求、转诊途中注意事项、随行人员及护送方式、转出机构名称与科室、转诊医师姓名及职称、转诊日期时间、接收机构名称与科室、接收医师意见（用于回执）等。上述要素在书写时不可遗漏，且需按标准顺序排列。患者基本信息部分，包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号、社会保障号或健康卡号、联系电话、常住地址（精确到门牌号）、紧急联系人及电话、过敏史（含药物及食物，若为“无”则明确记录“无已知过敏史”）。上述信息须与患者本人有效身份证明及挂号信息一致，电子记录中应自动关联患者唯一身份标识（如全国统一的居民电子健康档案标识码），避免因信息重复或错位导致转诊失败。转诊原因（病情简述）应简明扼要地说明本次转诊的核心触发因素，包括：“因何种问题于何时到我机构就诊”“已经过哪些初步处理”“为何需转出”。例如，“患者因胸痛3小时于今日9:00至我院急诊，心电图提示急性前壁心肌梗死，因我院不具备急诊冠脉介入条件，故转至贵院行急诊PCI术。”转诊原因应具体、可理解，避免笼统书写为“病情复杂”“要求转院”等无实质信息的内容。若为患者家属主动要求转诊，应在如实记录医疗建议后，标注“经家属知情同意并要求转诊”，并由患者或法定代理人签署转诊知情同意书。目前诊断部分，须列出转诊时的全部确定诊断及主要可能性诊断，按疾病主次排序，诊断名称应采用国际疾病分类（ICD-11）标准术语。诊断前可注明“待查”或“可疑”，但不可遗漏影响接收机构决策的关键诊断。若存在并发症，应一并列出。同时，需用括号标注诊断对应的具体部位、分期、分型等必要修饰词。病史摘要部分，应总结与本次转诊相关的主要现病史，不展开无关内容。内容包括发病时间、诱因、症状演变、诊治经过、药物使用情况（药物名称、剂量、频次、疗程，尤其抗生素、糖皮质激素与特殊药物治疗）。同时摘要叙述既往史中与本次疾病直接相关的慢性病史（如高血压、糖尿病、冠心病、手术外伤史、传染病史）、个人史（吸烟饮酒史，需注明吸烟指数、饮酒史年限与量）、家族史（若相关）。女性患者如有妊娠或月经情况应注明。病史摘要应控制在三百字至五百字，特殊情况可适当延长，但不应超过八百字。体格检查与辅助检查关键结果，是既往所有检查中与转诊疾病最相关、对接收机构最有参考价值的项目，而非简单罗列全部结果。必含内容为：转诊前最近一次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，需标注测量时间及是否吸氧、氧流量）；意识、瞳孔、皮肤黏膜等一般状态简要描述；专科查体重点体征；辅助检查须列出检查日期、项目名称、关键数值及异常指向，如血常规中的白细胞计数、中性粒细胞比例，急诊生化中的肌酐、钾钠氯，心肌酶谱及高敏肌钙蛋白，影像学检查描述如CT/磁共振所见的部位、大小、性质，不做完整报告粘贴。若检查结果尚未回报或紧急转诊无法等待，应明确注明“已抽血，结果未回报”，并列出已送检项目，以便接收方后续调取。已实施的诊疗措施，需按时间顺序记录转出前在院内完成的各项操作、药物及液体治疗、氧气支持、机械通气参数、透析、手术或介入操作等。包括已使用的静脉通道、留置导管（如中心静脉导管、导尿管、胸腔引流管）、伤口敷料情况、引流液性状及量。若使用了血管活性药物，应注明药名及泵入速度及调整原因。若正在使用抗菌药物，需注明药物过敏史、病原学标本是否已留取及结果。患者目前情况，重点描述转出时的即时状态，包括生命体征、神志、配合程度、主要症状有无加重或缓解、液体出入量平衡，以及需紧急关注的异常体征。应使用客观数据，避免模糊词，如不得仅写“生命体征平稳”，而应写“血压128/76mmHg，心率86次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度95%（吸空气）”。对于急危重症转诊，还应记录转运前最后一次评估使用的评分（如GCS评分、SOFA评分、APACHEII评分等）。转诊目的与具体要求，是本记录的灵魂部分。不能只写“请贵院协助诊治”等空泛语句，而应明确写出期望接收方完成的医疗任务，例如：“请贵院胸痛中心继续行急诊经皮冠状动脉介入治疗”“请接收转入ICU进一步呼吸循环支持”“请专科门诊确定继发性高血压分型检查”等。如为双向转诊下转，目的应为“转回社区/基层机构接受后续康复治疗及健康管理”，并同时写明基层需要的治疗建议、复诊计划、需要监测的项目及其达标范围。若涉及转诊前已与接收机构电话沟通，应记录沟通时间及接收医师姓名。转诊途中注意事项，须针对患者病情特点给出具体预防和应急措施。包括：转运方式（如普通救护车、重症监护型救护车、航空转运）、途中体位（如头高脚低位、半卧位、平卧头偏一侧）、监护要求（心电监护、血压监测频率、脉搏血氧饱和度监测）、静脉通道管理、途中需持续输注的药品及滴速、急救器械的准备（如除颤仪、简易呼吸器、气管插管箱）、可能的突发情况预案（如途中抽搐、心跳骤停、呕吐窒息等）。若为传染病患者，增加传染病传播阻断措施，如佩戴N95口罩、专用转运隔离舱等，防止沿途传播。随行人员及护送方式，应明确执行护送的人员类别，包括：经治医师/住院医师/专科护士/家属陪护/担架员。规定急危重患者应由具备高级生命支持能力的医师和护士随行，普通患者可由护士或家属陪同。须写明护送队伍成员姓名及联系方式，以便途中及到达时交接。同时记录转运车辆归属（医院自备、急救中心指派、第三方机构）及车牌号。转出机构名称与科室，应完整填写机构全称及科室，包括院区（如一院区、二院区），并附转出科室联系电话和医院地址。接收机构名称与科室，若为患者指定或双方协商确定，应填写接收机构全称、院区、科室及建议联系人或联系方式。若尚未确定接收机构，则该记录不成立，不能开具转诊记录。转诊医师姓名及职称，应由经治医师（需具备执业医师资格）亲笔签名并盖章，电子记录使用电子签名。同时应填写副主任医师以上（含）的上级医师审核签名，以保障转诊决策规范严谨。进修医师、规培医师、实习学生不得单独出具转诊记录。签名下方注明填写完成的具体时间，精确到分钟，且须为24小时制。转诊日期时间，应写明转出日期与具体时间，格式为“2026年X月X日X时X分”。该时间应与患者离开转出机构的时间一致。若实际离院时间晚于记录时间，应在患者离院前由执行护送人员补记实际离院时间并签字。接收机构收到患者及转诊记录后，应当在规定时限内（急诊患者即刻，普通患者二十四小时内）填写接收意见及回执，内容包括：患者到达时间、接收科室、接收医师姓名、病情评估简述、是否同意接收、初步处理意见，由接收医师签字后反馈给转出机构。电子系统应自动生成流转记录，完整保存收发双方操作痕迹。书写格式上，转诊记录应一事一记录，每一位患者单独开具，不得在一份记录上同时书写两名患者。纸张大小一律采用A4型，页面上下左右留白至少2厘米，字体为宋体或楷体，字号不小于小四号，行距为1.5倍。电子记录应采用国家统一架构的电子病历系统生成，符合《电子病历应用管理规范》及相关数据标准，字段类型、编码、单位应有统一要求，支持结构化录入与数据上传。需特别注意：单位符号一律使用国际单位制或临床通用单位，避免使用“d”“gtt”等未注明解释的缩写，首次出现时应写全称并括注缩写。以下为转诊记录的标准版式描述。首行居中书写“转诊记录”四个字，但在2026版中，转诊记录内容可以嵌入电子表单，不强制单独设置标题。其正文格式依次为：患者姓名：XXX；性别：X；年龄：XX岁；民族：X；身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；社保/健康卡号：XXXXXX；联系电话：XXXXXXXXXXX；常住地址：XX省XX市XX区XX路XX号；紧急联系人及电话：XXX，XXXXXXXXXXX；过敏史：无/XX（附敏史说明）。转诊原因：（本文所述的内容）目前诊断：1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死；2.高血压3级（极高危）；3.2型糖尿病。病史摘要：（主要内容）体格检查与辅助检查关键结果：（主要内容）已实施的诊疗措施：（主要内容）患者目前情况：T36.5℃，P86次/分，R18次/分，BP128/76mmHg，SpO295%（吸空气），神志清楚，双肺呼吸音粗，无啰音；心电图V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I2.5ng/mL。转诊目的与具体要求：请贵院胸痛中心于患者到达后30分钟内行急诊冠状动脉造影及必要时支架植入术。转诊途中注意事项：平车转运，持续心电监护，备用除颤仪，鼻导管吸氧3L/min，泵入硝酸甘油0.2mg/h，若收缩压<90mmHg时调整泵速；若出现频发室早，立即静脉注射利多卡因50mg；与接收值班医师随时电话联系。随行人员及护送方式：重症监护型救护车，由急诊科张XX主治医师及护士李XX护师护送，家属1名随行。车牌号：沪A12345。转出机构名称与科室：XX大学附属医院急诊医学科；转出科室联系电话：021-XXXXXXXX。接收机构名称与科室：XX市中心医院胸痛中心；接收科室联系电话：XXXX-XXXXXXXX。转诊医师签名：王XX（主治医师）；上级医师签名：刘XX（主任医师）。转诊日期时间：2026年X月X日14时30分。实际离院时间：2026年X月X日14时32分。护送医师签字：张XX。接收机构意见回执（由接收机构填写）：患者于2026年X月X日15时05分到达我科，神志清楚，生命体征同转诊记录。已启动胸痛中心绿色通道，行急诊冠脉造影后植入支架1枚，术后安返CCU。接收医师：赵XX（副主任医师）。接收日期时间：2026年X月X日16时20分。特殊情况书写要求方面，第一，疫情或重大传染病患者转诊，需在患者信息后注明传染病报告卡号，并在转诊原因中明确所患法定传染病，转诊记录同时报当地疾控部门备案。第二，孕产妇转诊，必须记录孕周、宫缩情况、胎心监护结果、产次、胎先露及有无出血破水等产科关键信息，途中须采用左侧卧位，并配备新生儿复苏及产包。第三，婴幼儿转诊，出生体重、胎龄（矫正胎龄）、喂养方式、预防接种情况须写明，途中监护注意保暖及呼吸道分泌物吸引。第四，精神障碍患者转诊，须记录危险行为评估结果（自伤、伤及他人风险）、镇静药物使用情况、约束措施是否使用及原因，并实行双人护送。第五，器官捐献相关转诊，需附加捐献同意书信息及体外器官支持策略，并与接收机构器官获取组织提前确认。转诊记录的质量控制按以下要求执行。各医疗机构将转诊记录书写质量纳入病历考核核心指标，定期抽查及反馈。每份记录合格的最低标准应包括：要素完整无缺项（如过敏史、转诊目的、接收机构、途中注意事项）、诊断明确且编码正确、病情摘要逻辑连贯、辅助检查有日期、危险因素被充分提示、书写清晰无修改、有合格签名及时间。电子病历系统中转诊记录应设置必填项校验，缺少必填内容时无法提交。同时，转诊记录的存储年限与门（急）诊病历一致，电子记录随患者健康档案长期保存，并且转出和接收机构均完整留存，不得仅由其中一机构单独保存。对于转诊记录的修改，纸质记录需遵循病历修改规范：错误处以双横线划去，保留原字迹清晰可认，注明修改日期、时间及修改人签名，不得刮擦、粘贴、涂黑。电子记录修改须保留修改痕迹，系统自动记录操作者和修改内容。任何人不得伪造、篡改、隐藏、销毁转诊记录。因医院间系统联网授权问题，转接病历数据需遵循数据安全和个人信息保护法规，对数据使用目的进行最小化限制，并采用加密传输通道。双向转诊的下转记录应单独书写，不可直接复制上转记录内容。下转记录的重点应放在治疗延续和支持基层照护方面，须包含下列专项信息：出院时诊断及恢复情况；住院期间主要治疗（手术、放化疗等）摘要；当前药清单（包括通用名、剂量、频次、用法），以及需终止和更换的药物；需要基层执行的医疗照护任务（如伤口换药频次、导尿管定期更换日期、胰岛素剂量调整规则≤某上限）；异常症状或指标达到何种程度时应立即返院或联系上级医师；营养、活动、康复建议；复诊预约或建议复诊的时间与科室；指导基层医生需要关注的合并症与用药相互作用。若患者同时携带出院小结，则转诊记录内容可与出院小结互补，但不可省略上列专项信息。上级医院下转时应在转诊目的中写明“请接续管理”，同时将转回信息通过平台推送至基层机构家庭医生签约团队，确保累计医疗责任边界明确。为确保转诊记录传递及时，2026版要求转出机构在患者离开前将转诊记录发送至接收机构指定的电子接收端口，同时打印随行纸质版。紧急情况下可先电话或传真关键信息（如患者姓名、诊断、转诊理由、生命体征、接收科室），但电子正式版须在两小时内补齐。接收机构不得以未收到纸质记录为由拒收患者。转诊记录属于病历范畴，所有机构不得要求患者自行递交或保管记录原件，但在患者知情同意下可提供副本作为个人医疗参考。关于转诊记录与知情同意书的关联，需单独强调：除患者本人或其法定代理人明确要求转诊的情况外，一旦由医务人员建议转诊，就必须在转诊记录出具之前，向患者或家属充分说明病情、转诊必要性、转诊转运风险、替代方案及接收机构选择，由患者签署转诊知情同意书。该同意书单独成页，可置于转诊记录之后，也可在电子系统中留存电子签名版。对于无完全民事行为能力或处于昏迷状态的急危患者，无法及时签署同意书时，在保障生命优先的前提下可先行转诊，但转诊记录中应写明“因紧急抢救，无法取得患者或近亲属签字，经医疗机构负责人批准”，并