2026版出院患者护理记录书写规范

2026版出院患者护理记录书写规范出院患者护理记录是患者住院期间护理过程的总结性文件，也是护理人员对患者出院时身心状况、自理能力、健康需求及后续照护要点的客观记载。书写该记录时应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，与医疗记录保持一致，体现护理评估、干预与评价的连续性。护理人员须在患者离开病区前完成书写，特殊情况（如紧急离院）应在离院后二十四小时内补记并注明。记录的基本要素包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、实际住院天数、出院诊断、手术名称（如适用）、出院方式、出院去向、药敏试验结果（如涉及抗生素使用）等基本信息。上述内容须从病历中核对一致，不得遗漏或涂改。若患者转至其他医疗机构，应记录转诊机构名称及联系电话；若为自动出院，需记录家属或患者签署的知情同意书编号及沟通要点。出院护理评估应全面反映患者在出院当日的整体状态。具体包括：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）最后一次测量值及测量时间；意识与精神状况；皮肤完整性（有无压疮、破损、皮疹、伤口愈合情况）；管路情况（是否留置导管、引流管、造口及固定、通畅、引流量性质）；饮食与营养状态；排泄功能（是否需辅助排便、有无失禁）；活动与自理能力（采用Barthel指数或等效评估工具，注明评分）；睡眠与心理状态（有无焦虑、抑郁等情绪反应，对疾病认知程度）。评估内容应当基于护理人员对患者离院前的实际检查与交流，不得照抄入院记录或临时估算。出院指导是出院患者护理记录的核心部分，必须依据患者的疾病类型、治疗方案、年龄特点及居家条件进行个体化书写。指导内容应覆盖：用药管理（每种药物的名称、剂量、用法、用药时间、可能的不良反应及禁忌事项，尤其强调抗凝药、降糖药、抗菌药物等的规范使用）；饮食指导（明确食物种类、烹调方式、每日进餐次数及需要限制的钠、脂肪、糖等）；休息与活动（建议的活动强度、持续时间、体位注意事项及避免动作）；伤口与管路自我护理（换药方法、观察要点、异常时处理流程）；病情监测（需定期测量的指标如血压、血糖、体重，以及出现何种症状需立即就医）；心理调适与家庭支持。所有指导均需使用通俗易懂的语言，并记录患者或主要照护者对指导内容的理解和掌握情况。若患者需使用胰岛素注射、造口护理、居家吸氧等特殊技能，应记录实操考核结果（如“在护士指导下完成胰岛素笔规范注射”）。对于需转至基层医疗机构延续诊疗者，应记录社区转介单的发放及联系信息。出院转归与去向书写须准确。转归包括治愈、好转、稳定、无效、死亡（如为死亡应按死亡记录流程处理）、自动出院等，应按医疗文书结论填写。去向包括回家、养老机构、康复医院、社区卫生服务中心、转其他医院等，并写明陪同人员及交通方式（如非急救转运、私家车、救护车）。如使用救护车，需记录随车医护人员的交接内容。随访计划必须写明责任护士姓名、随访时间节点（如出院后三天、一周、一个月，或根据病种确定具体日期）、随访方式（电话、微信、视频、上门或互联网+护理服务平台）以及随访时需重点评估的问题（如症状控制、用药依从性、功能恢复、并发症苗头等）。对需长期照护的慢性病患者或高龄失能老人，应记录家庭照护者的培训要点和求助渠道。若患者拒绝随访，需注明并核对知情同意情况。书写格式上，使用规范的护理记录单或电子病历系统。记录时间应精确到分钟，按年-月-日-时-分顺序书写。正文使用医学通用缩写时应符合本机构缩略语词典，避免使用“良好”“尚可”等模糊词汇，改用可观测、可量化的表述。例如，将“饮食良好”写为“能自行进食半流质，每餐约200毫升，无呛咳”。数字和单位使用国家法定计量单位。每一页均注明患者姓名和住院号，避免混页。修改要求严格执行。若记录发生错误，应在错误文字上以双横线划线删除，保留原字迹清晰可辨，在其上方书写更正内容，并签名及注明修改时间。严禁使用刮、粘、涂、擦等方式掩盖原始记录。电子病历的修改应遵循《医疗电子病历管理规范》，保留修改痕迹和权限日志，不得覆盖或删除初始记录。签字以实际执行者本人签名和工号为准。出院指导必须由责任护士或主管护师以上人员完成并签名。学生或实习护生书写的记录，须经带教护士审阅、修改后以复签名方式确认。对于多点执业或上门随访的护士，应同时记录其执业机构及电子签名认证编码。为提高记录质量，病区应每月抽查出院病例的护理记录，重点评价记录完整性、病情观察连续性、指导个体化程度、文书签名的及时性和法律合规性。对高警示药物、跌倒高风险、压力性损伤、非计划再入院风险等专项管理内容，须在记录中明确标识风险等级并列出对应防范措施。如出院时为非计划出院，需分析原因并记录患者生命体征稳定性及存在的风险，同时备注医疗层面的沟通结果。随着“互联网+护理”的深入发展，出院护理记录除纸质或电子住院病历存档外，还需生成面向患者的出院告知摘要。该摘要应由护理信息系统自动整合关键内容，包括诊断、主要治疗经过、出院带药清单、复诊时间、紧急联系方式、护理指导要点等，并经由责任护士审核确认后推送至患者或其代理人的移动终端。患者或代理人在接收摘要后回复的确认信息，以及与护士的后续咨询交流记录，均作为出院延伸护理的补充材料，按电子病历相关规定进行保存和管理。对于涉及安宁疗护、临终关怀或需要家庭呼吸机治疗等特殊出院的患者，护理记录应更加详细地说明家属技能培训的整个过程（包括培训日期、时长、内容、考核方法和结果），以及夜间急救路径和生命支持设备的备用方案。在患者具备法定监护人或委托代理人时，记录其姓名、关系、联系方式及与患者的沟通有效性。胎儿和新生儿出院时，需同时记录母亲的一般状况、新生儿出生体重、喂养方式、黄疸监测计划、预防接种完成情况及遗传代谢病筛查状态。产科出院记录应包含产后恶露性状、乳房护理、心理状态评估，以及新生儿脐部护理和婴儿安全睡眠指导。出院患者护理记录的最终完成质量直接关系到医疗安全、法律风险和延续照护的衔接效果。护理管理者应将出院护理记录纳入日常交班与绩效指标，运用结构化病历及知识库提醒功能，减少漏项与错误。所有记录在患者离院后不得再行