2026版儿科患者护理记录书写规范

2026版儿科患者护理记录书写规范儿科患者护理记录指护士在护理活动过程中形成的对儿科患者健康状况、病情动态变化、护理措施实施过程与效果、以及与护理相关的诊疗处置结果的客观文字资料。2026版书写规范在原有基础上进一步强化了以家庭为中心的照护理念，融入数据化、智能化护理记录手段，强调记录的即时性、连续性和法律效力。所有从事儿科临床护理工作的人员均须遵照执行，适用于全日制在校儿童、新生儿、早产儿及儿科门急诊、重症监护、手术室、感染性疾病区等所有儿科护理单元。一、书写总则与基本原则。儿科护理记录必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六项基本原则。记录内容应来源于护士亲自观察、评估、询问、查体及执行的医嘱，不得主观臆造、篡改或提前书写。每次记录应标注具体日期和时刻，时刻精确到分钟，采用24小时制。所有记录文字应清晰、通顺、用词准确保守，使用中文医学术语和公认缩写，计量单位采用国际单位制。因抢救急危重症患儿而未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及抢救完成时间。严禁涂改、粘贴、剪贴或覆盖原始记录，如需更正，应在错误处以横线划除，保留原字迹清晰可辨，在其上方或旁侧书写正确内容，并签名、注明更正时间和更正理由。电子病历系统中的修改必须保留痕迹并自动记录操作者、时间及修改前内容。护理记录不得随意留有空项，若某项无内容可填写时，应写“无”或画斜线，不得用“同上”代替。二、儿科护理记录的一般要求。责任护士应在患儿入院后2小时内完成入院护理评估记录，包括患儿姓名、性别、出生日期、入院日期时间、入院方式、门急诊诊断、生命体征、体重、身高（身长）、头围（3岁以下或需评估者）、过敏史、既往史、家族史、生长发育水平、营养状况、皮肤黏膜情况、哭闹与安抚方式、语言表达与沟通能力、自理能力、家庭主要照顾者信息、社会心理状态、有无特殊需求等。评估记录应体现儿童不同年龄段的特有表现，如新生儿期需评估Apgar评分（产后首次评估）、出生胎龄、分娩方式、出生体重、血糖、黄疸程度、喂养耐受性、脐带情况、反射是否对称等；婴儿期需评估抬头、翻身、坐、爬、抓握等粗大和精细运动发育里程碑，辅食添加情况，以及湿疹、臀红等常见皮肤问题；幼儿期与学龄前期应评估言语表达能力、如厕控制能力、安全防护风险、行为情绪反应等；学龄期及青春期需评估心理认知、对疾病的理解与应对、社交活动及学习压力等。入院评估表应设计为结构化表单，配合逐项勾选和必要的文字描述，避免长篇重复。三、护理记录单的书写内容与频次。儿科常规使用一般护理记录单、危重护理记录单、体温单、含出入量记录的表格式护理单。普通儿科患者每日至少记录一次护理评估和措施，遇有病情变化随记；二级护理及以上患者，白班每班次至少记录一次，夜班至少记录一次；一级护理和病危病重患儿使用危重护理记录单，每班至少记录一次，病情不稳定时随时记录，每次记录应包含生命体征、意识状态、瞳孔反应、排泄情况、皮肤黏膜、进食进水、用药反应、实验室检查结果回报及处理措施等。新生儿病房及母婴同室的新生儿每2小时记录一次喂养、排尿、排便、黄疸、睡眠及体温等，早产儿及极低出生体重儿依据病情每1小时或每30分钟记录生命体征及血糖。所有危重患儿每次记录应包含风险评估，如儿童早期预警评分（PEWS）、小儿压疮风险评估（BradenQ）、跌倒坠床风险评估（HumptyDumpty）、疼痛评估（FLACC或视觉模拟法）等，并将评估结果和对应防范措施写入记录。四、生命体征及专科指标的记录要求。儿科生命体征记录应与患儿年龄相适应，不同年龄段的正常参考范围不同，记录时需标明具体数值，不能仅写“正常”。测量频次遵医嘱并执行相关护理分级，发热患儿每4小时复测，超高热或惊厥风险高时每15至30分钟复测。脉搏记录应区分新生儿心率和年长儿脉搏，虹吸式婴儿心尖搏动计数需完整计数1分钟。呼吸记录应观察有无三凹征、鼻扇、呻吟、呼吸暂停、周期性呼吸等异常表现。血压测量需核对袖带宽度符合上臂长度2/3，记录应注明患儿体位和肢体。记录血氧饱和度时应同时记录吸氧或未吸氧状态、氧流量及吸入氧浓度。持续使用无创呼吸机或机械通气的患儿应每1至2小时记录呼吸机模式、参数、实际监测值、气道分泌物性状、气囊压力、湿化情况，以及人机同步性和患儿耐受表现。危重新生儿和儿科重症监护患者应记录毛细血管再充盈时间、末梢皮肤温度、颜色、尿量及尿比重、乳酸值等灌注指标。此外需记录日常活动耐量、哭声强弱、吸吮力、眼神反应、肌张力等特异性神经体征。五、液体出入量记录规范。儿科液体管理极为重要，所有病危、病重、新生儿、持续静脉输液、腹泻脱水、休克、心力衰竭、肾功能异常、糖尿病酮症酸中毒患儿均应准确记录入量和出量。入量包括口服摄入、鼻饲喂养、静脉输液、输血、灌肠保留液、静脉注射药物等所有途径进入体内的水分；出量包括尿、便、呕吐物、引流液、胃管抽吸液、汗液及不显性失水（特殊情况需估量），腹泻患儿应记录大便次数和性状，必要时称量尿布重量以折算尿量和便量。每项出入量记录须有计量单位和时间，每次记录后应计算累计液体平衡量。总出入量每12小时小结、每24小时总结，并由两名护士核对签名。口服量记录以毫升为单位，可事先测量常用奶瓶、水杯、餐具容量；母乳喂养的患儿可采取喂奶前后体重差法（体重每增加1克相当于1毫升奶量）进行估算。静脉液体的输入速度应使用微量泵或输液泵控制，记录每小时实际入量，更换液体时记录药物名称、剂量、浓度、速度和时间。禁食患儿应逐小时记录静脉泵入速度及冲洗液量，确保某一时段输液速度与医嘱一致。六、用药与治疗护理记录。每次给药后及时在医嘱执行单及护理记录单中记录给药时间、药物名称、剂量、给药途径和方法。儿科用药需特别记录体重和计算剂量，确保剂量单位精确，如毫克、微克、国际单位等，新生儿和低体重儿记录到所需精度。静脉用药需记录穿刺部位、输液是否通畅、局部有无红肿渗漏，输注刺激性药物或高渗液体时每30分钟检查一次输液部位，并记录外渗预防措施和观察结果。为患儿行雾化吸入后应记录气雾效果、面色及呼吸变化；吸氧患儿记录吸氧方式（头罩、鼻导管、储氧面罩等）和氧流量及其调整依据；使用暖箱或辐射保暖台的新生儿应记录箱温、肤温、湿度及体温波动。患者发生皮试时应记录皮试液配置浓度、接种时间、皮试结果观察时间、皮试反应描述，如局部红晕硬结直径等，并注明观察护士签名。七、饮食与喂养记录。根据医嘱和患儿年龄确定膳食种类，记录实际进食进奶量、种类、浓度、热量摄入、喂养耐受性及每天体重变化。新生儿和婴幼儿喂养后应记录有无呛咳、呕吐、腹胀、残余奶量，以及喂养前后胃内容物性质；静脉营养患儿每日记录实际输注的总热卡、氨基酸量、脂肪乳量、糖速等，并监测相应生化指标。早产儿每次鼻饲前需回抽胃内残留量，记录残留液颜色、性质、量。指导母亲哺乳时，记录哺乳次数和患儿吸吮有效性，评估排尿排便情况以证实摄入是否充足。如患儿存在吞咽障碍或需要特殊配方奶，应记录喂养方法、食物稠度调整、进餐时间和进食状态。八、排泄与皮肤护理记录。每班至少记录一次患儿大小便情况，包括小便次数、颜色、浑浊度、气味道异常；大便次数、性状用布里斯托分型表示，颜色记录应描述为墨绿色胎便、金黄色母乳便、黄绿色配方奶便，以及灰白、黑便、血便等异常颜色。留置导尿管患儿每4小时记录尿色、尿量及引流管固定与通畅情况，记录拔管后排尿情况。新生儿和婴儿应记录每次换尿布时臀部皮肤状况，发现尿布皮炎及时记录面积、损害分度、涂药时间及照射护理的起止时间。全身皮肤检查记录有无皮疹、出血点、瘀斑、破损、糜烂、脱屑、水肿、弹性和黄疸程度，黄疸患儿根据经皮胆红素值或血清胆红素水平动态记录部位（颜面、躯干、四肢、手心足心）及光疗开始和结束时间。九、病情变化与抢救记录。发生病情恶化时，应立即记录时间、意识、呼吸、心率、血氧、肤色、原始反应、家长诉说的诱因和既往史，同时记录已通知的医生姓名及到达时间、给予的急救措施和患儿对措施的反应。抢救记录应涵盖具体实施的每项操作和给药时间，如气管插管时间及型号、复苏气囊按压次数、静脉通路建立时间、肾上腺素给药时间及剂量、除颤能量等。抢救过程中可使用草稿本速记，抢救结束后由参与抢救的护士在规定时限内整理成正式记录，所有参加抢救的护士均需签名，执行口头医嘱的护士应在抢救后6小时内请医生补开并将医嘱补记到记录中。应杜绝事后修饰和编造，保证抢救记录与家属沟通内容一致。十、护理问题、目标、措施与效果评价。护理记录应体现计划性，在入院评估后制定明确护理问题清单，用标准护理诊断或功能健康形态描述，如“清理呼吸道无效：与肺部感染、囊性纤维化有关”“焦虑（家长）：与患儿病情危重和住院环境陌生有关”。针对每个护理问题应写明预期目标，如“住院期间不发生误吸”“患儿三日内维持体温正常”。护理措施包括技术性措施、宣教性措施和协作性措施，具体写明执行频率、方法和执行人，例如“每2小时为患儿翻身拍背，遵医嘱给予沙丁胺醇雾化吸入，吸入后指导家长协助患儿有效咳嗽”。效果评价应及时记录护理措施实施后患儿的反应变化，评价结果用可测量的标准描述，如“患儿呼吸频率由每分钟52次降至38次，三凹征减轻”“哭闹时有泪，前囟平坦，尿量增加至每小时1.5毫升每公斤体重”。每班结束前应总结本班次护理过程，记录未完成事项及交班要求。十一、心理护理与沟通记录。儿科护理记录需体现“以家庭为中心”的人文关怀内容，护士应记录患儿及家属的心理状态和沟通需求。包括患儿对住院的适应情况、哭闹程度、依恋行为、恐惧和分离焦虑表现、年龄适宜的娱乐和同伴互动情况；家属对疾病的认知、照护能力、情绪反应、有无经济负担或家庭支持缺乏。应根据评估提供相应干预并记录，如对年幼患儿实施分散注意力、治疗性游戏、音乐安抚；对家长进行疾病知识宣教、示范照护技巧、提供情绪支持，记录宣教专题、时间及家长接受程度和反馈。涉及临终或预后不良时，应记录医生向家属告知病情的时间、内容，家长的反应以及护理团队提供的安慰和支持措施。注意保护患儿及家庭隐私，任何记录均不得含有歧视或评论性语言。十二、转科转院及出院的护理记录。转科或转院时，记录转运时间、转运方式（抱送、轮椅、平车、保温箱、转运监护设备等）、转运途中患儿生命体征和用药、随身物品、病历资料核对情况，以及接诊科室护士交接确认签名。转科记录应重点描述当前诊断、已施行治疗护理、尚未完成的检查、皮肤情况、引流管路、饮食及用药，以及需要接续观察的风险点。出院记录应涵盖出院前的评估，包括生命体征稳定情况、活动能力、心理准备度、主要照护者接受宣教的内容，如用药注意事项、复诊时间、居家护理要点（如气管造口护理、PICC维护、家庭氧疗、特殊喂养方法、急救流程）、生长发育监测指导、疫苗接种安排等，并记录家长对指导的理解和复述情况。所有出院教育材料应随病历留存。十三、电子护理记录规范。2026版要求儿科院内在信息系统条件下全面实现电子化护理记录。电子病历系统应具备结构化模板，支持按年龄段自动生成体重换算、剂量单位和时间间隔的校验，对过敏药物、超剂量、异常生命体征予以警示。护士于移动终端或工作站登录后建立个人数字签名，每次记录自动锁定操作时间。所有电子记录应支持语音录入、照片上传（例如伤口、皮疹、尿布皮炎影像，须征得监护人同意并仅存入病历系统）及物联网设备（如生命体征监护仪、输液泵、婴儿培养箱）直接自动采集数据，自动采集数据不得直接作为最终记录，应由责任护士核对确认后签名入册。电子文书修改时系统应保存完整版本历史，并支持质控人员查看。电子病历还应支持护理记录单与医嘱单、检验报告、影像报告、营养摄入记录及出入量台账等实时联动，避免信息孤岛。建立预警系统，例如连续24小时出入量为负值、血糖低于或高于预设范围、呼吸机参数异常等自动提示护士复核并记录处理过程，防止漏记、错记。十四、新生儿及特殊患儿护理记录的补充要求。新生儿重症监护单元患儿应建立独立的院内感染监测及护理记录，包括出生体重、胎龄、精确保暖、脐静脉导管和外周动脉导管的位置及留置时间、经皮氧分压或二氧化碳分压监测、光疗累计时间、听力初筛时间、视网膜病筛查安排、输血记录等。弃婴或暂时无法获取监护人信息的患儿，记录中应注明入院时警讯事项和临时身份编号，并依据儿童保护制度记录与儿童福利机构和公安部门的沟通情况。传染性疾病患儿（如水痘、麻疹、手足口病）护理记录需明确隔离种类、隔离措施的落实、消毒剂的选择和浓度、防护装备佩戴及健康教育情况。肿瘤患儿记录化疗当日及后续48小时内的尿量、pH值、水化量及口腔黏膜损伤程度，以及血象异常时的感染防范措施。慢性病患儿如哮喘、糖尿病、癫痫等，需记录日常自我管理能力评分、使用峰流速仪结果、血糖监测及胰岛素剂量、发作频次及诱发因素，为长期随访提供依据。十五、护理记录的质量控制。各护理单元建立三级质控体系，责任护士每日自查、护士长每周抽查、护理部每月专题检查。质控重点包括记录是否客观真实、是否及时、是否体现儿科特点、有无差异和遗漏、落实WHO“国际患者安全目标”的情况。质量评价指标包括记录完成率、抢救记录补记时效合格率、出入量计算偏差率、疼痛评估覆盖率、落实儿童早期预警评分比率、皮肤风险评估准确率、家属健康教育知晓率等。对发现的缺陷问题执行“发生—反馈—整改—追踪”闭环管理，每月进行根因分析，不断优化记录表单和信息系统逻辑。任何人员不得以记录繁忙为由简化儿科护理记录，不得伪造、隐匿或销毁记录，违反者按规定予以处理。十六、附则。本规范中所有“小时”“分钟”均以自然时间计算，新生儿出生后记录以实际出生后的小时数或日龄为准。各医疗机构可根据专科特色制定细化的儿科亚专科护理记录表单，但不得低于本规范要求。涉及国家法定传染病的报告由医生完成，护士应记录上报时间和疾控中心接收确认。儿童用药剂量及操作执行可参考最新版《中国儿科临床常用药物剂量手册》及各专业指南，但护理记录中须记录实际给药量而不是医嘱理论量。本规范经儿科护理质量管理委员会审议后发布，自2026年1月1日起施行，原相关规范同步废止。所有既往资料中与儿科患者护理记录有关的空白表单、样例和培训教材应依据本规范重新修订，并组织全员培训与考核。考核合格者方可在儿科护理记录单上签名，未取得执业资格的学生或进修护士书写的记录需由带教老师审阅修改并双签名。记录用纸如为纸质续页，应注明页码、患儿住院号、姓名及记录日期，发现缺页、少页、错页时应立即查找补齐并记录原因。提供远程儿科护理服务时，网络咨询和随访内容应同步记录，包括咨询时间、咨询平台、用户身份核实方式、患儿症状评估和建议采取的措施，必要时建议其线下就诊。各儿科科室设置护理记录本用于班次间口头交班的重要信息补充，但不以护理记录本替代正式护理记录单。凡正式护理记录中的内容均可作为法律证据，因此书写用词应避免模糊性语言，如“尚可”“尚佳”“未见异常”等，必须准确描述观察到的体征和行为，例如记录“患儿安静入睡，呼吸平稳，面色红润，双肺呼吸音清”而不是“情况好”。有创操作和约束使用必须单独记录操作前评估、操作过程、患儿的配合程度及使用的镇静药物剂量，注明约束用具种类、约束部位、局部皮肤检查和松解间隔时间，确保约束最小化且符合儿童安全规范。所有护理人