2026版儿科专科病历书写规范

2026版儿科专科病历书写规范一般项目应包括姓名、性别、年龄（精确到月或天，新生儿需精确到时）、民族、出生地、住址、家长姓名及联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。主诉用简洁明了的语言概括主要症状（或体征）和持续时间。如“发热3天，咳嗽2天”。力求精炼，一般不超过20字。现病史1.起病情况与患病的时间：详细记录起病的缓急，患病的确切时间。如急起发热，还是缓慢起病逐渐加重。2.主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。例如，腹痛患儿，需说明腹痛的具体部位（脐周、右上腹等）、疼痛性质（绞痛、钝痛、刺痛等）、程度（轻度可忍受、重度难以忍受等），是否呈间歇性发作，每次发作持续多久，进食、排便后腹痛有无变化等。3.病因与诱因：尽可能了解可能的病因和诱因，如感染性疾病可能与接触传染源有关，过敏性疾病可能与接触过敏原有关。如“患儿于接触花粉后出现皮疹、瘙痒”。4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐好转、恶化，还是出现了新的症状。如“发热2天后体温逐渐下降，但出现了呼吸困难”。5.伴随症状：详细询问并记录伴随主要症状出现的其他症状，这对疾病的诊断和鉴别诊断非常重要。如发热伴皮疹，需描述皮疹的形态、分布、出现顺序等。6.诊治经过：记录在本次入院前在外院或诊所的诊断、检查结果（如实验室检查、影像学检查等）及治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗效等）。如“在外院诊断为上呼吸道感染，给予头孢克洛口服2天，症状无明显缓解”。7.病程中的一般情况：包括精神状态、食欲、睡眠、大小便情况等，以全面了解患儿的整体状况。如“病程中精神尚可，食欲稍减退，睡眠可，大小便正常”。既往史1.既往健康状况：询问患儿既往的健康情况，是否有过重大疾病。如“既往体健”或“既往有哮喘病史”。2.既往患病史：详细记录以往患过的疾病，包括疾病名称、诊断时间、治疗情况及转归。如“2岁时曾患肺炎，住院治疗10天痊愈”。3.预防接种史：记录患儿按计划免疫程序进行的预防接种情况，包括接种的疫苗名称、接种时间、接种后反应等。如“已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗等，无接种后不良反应”。个人史1.出生史：记录母亲孕期健康状况，分娩方式（顺产、剖宫产等），出生时的孕周、体重、Apgar评分等。如“母亲孕期体健，孕38周顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分”。2.喂养史：了解患儿的喂养方式（母乳喂养、人工喂养、混合喂养），添加辅食的时间及种类，断奶时间等。对于小婴儿，还需了解奶量及喂养频率。如“母乳喂养至6个月，6个月开始添加辅食，现正常饮食”。3.生长发育史：评估患儿的体格发育（体重、身高、头围等增长情况）、运动发育（何时抬头、翻身、坐、爬、走等）、语言发育（何时开始发音、说话等）、智力发育等是否符合相应年龄阶段的正常标准。如“患儿体格发育正常，7个月会独坐，1岁会走，现能说简单词语”。4.生活习惯：了解患儿的睡眠情况（睡眠时间、睡眠质量等）、卫生习惯（洗手、刷牙、洗澡等情况）、饮食习惯（是否挑食、偏食等）。家族史1.家族成员健康状况：记录父母、兄弟姐妹及其他近亲的健康情况，是否有遗传性疾病、传染性疾病等。如“父母体健，家族中无遗传性疾病史”。2.家族遗传性疾病史：详细询问家族中有无与患儿所患疾病相关的遗传性疾病，如先天性心脏病、糖尿病、遗传性耳聋等，必要时绘制家族遗传图谱。体格检查1.生命体征：准确测量体温（腋温、肛温等）、脉搏、呼吸、血压。对于不同年龄段的患儿，正常生命体征范围有所不同，需正确记录并判断是否正常。2.一般情况：观察患儿的发育营养状况（良好、中等、差）、精神状态（烦躁、安静、萎靡等）、面色（红润、苍白、发绀等）、神志（清醒、嗜睡、昏迷等）、体位（自主、被动、强迫等）、哭声（响亮、微弱、尖叫等）。3.皮肤、黏膜：检查皮肤的颜色、温度、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、黄疸、水肿等，注意皮疹的形态、分布、大小等。检查黏膜（口腔、眼结膜、鼻腔等）有无充血、溃疡、分泌物等。4.头部及其器官头颅：观察头颅大小、形状，有无颅骨软化、方颅、前囟大小及紧张度等。眼：检查眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血，巩膜有无黄染，瞳孔大小、形状、对光反射等。耳：观察外耳道有无分泌物，鼓膜情况（正常、充血、穿孔等）。鼻：检查鼻腔有无阻塞、分泌物，鼻窦区有无压痛。口腔：检查口唇颜色、有无疱疹、皲裂，口腔黏膜有无溃疡、鹅口疮，牙齿数目、排列情况，牙龈有无红肿，扁桃体大小、有无充血、化脓等。5.颈部：观察颈部有无抵抗，有无包块，甲状腺大小、质地，气管是否居中，颈静脉有无怒张。6.胸部胸廓：观察胸廓形态（正常、鸡胸、漏斗胸等），有无畸形、肋间隙增宽或变窄。肺部：听诊呼吸音是否清晰，有无干湿啰音，啰音的部位、性质、数量等。同时观察呼吸运动的频率、节律和深度。心脏：听诊心音强弱，心率、心律是否整齐，有无杂音，杂音的部位、性质、强度、传导方向等。触诊心尖搏动的位置、范围和强度。7.腹部视诊：观察腹部外形（平坦、膨隆、凹陷等），有无胃肠型及蠕动波。触诊：检查腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，肝脾大小、质地、边缘情况，有无包块等。对于小儿，要注意手法轻柔。叩诊：叩诊腹部有无移动性浊音，肝脾浊音界位置。听诊：听诊肠鸣音是否正常，有无亢进或减弱。8.脊柱与四肢：检查脊柱有无侧弯、畸形，四肢活动是否自如，有无肢体肿胀、压痛，关节活动情况，肌张力是否正常等。9.神经反射：检查生理反射（如膝反射、跟腱反射等）和病理反射（如巴宾斯基征等），对于小儿，还需检查原始反射（如吸吮反射、握持反射等）是否存在、是否正常。专科情况根据儿科不同专科疾病的特点进行详细描述。如新生儿科需重点描述新生儿的特殊体征，如皮肤毳毛、胎脂分布，前囟、后囟情况，有无特殊面容等；小儿心内科需详细记录心脏杂音的特点、超声心动图等检查结果。实验室及器械检查记录入院前已进行的实验室检查（如血常规、生化检查、病原学检查等）和器械检查（如X线、B超、心电图等）结果，注明检查的时间和检查单位。对于入院后拟进行的检查项目也应列出。病历摘要用简洁的语言概括患儿的主要病史、阳性体征和重要检查结果，为初步诊断提供依据。初步诊断根据患儿的病史、体格检查和实验室检查结果，做出初