2026版护理记录单书写规范

2026版护理记录单书写规范护理记录单的书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的总原则。记录内容必须以临床实际观察和客观数据为依据，严禁主观臆测、随意推断或凭记忆补写。所有记录应使用标准医学术语，语言简明通顺，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿或随意删除。护理记录是住院病历的法定构成部分，与医疗记录具有同等法律效力，是诊疗决策、护理延续、学科评估、教学科研及法律鉴定的重要依据。2026版规范在原有基础上进一步强化结构化、标准化、数字化和全程可追溯要求，重点突出连续病情评估、措施响应记录、高风险事件闭环管理以及电子病历环境下数据采集的真实性保障。护理人员务必明确：每一笔记录都是对患者安全与自身职业责任的承诺。（一）记录人员资格与责任1.护理记录应由本机构注册护士独立完成并签名。实习护生、试用期护理人员在带教护士指导下书写的记录，必须经带教护士审阅、修改并签全名后方可生效。进修护士须经所在科室护理管理小组进行岗前培训和资质认定后方可单独记录，记录时注记人员类别。电子记录采用个人专属数字证书或生物识别签名，账号不得转借、代用或多人共用。2.每项记录完成后应立即签名，签名应清晰、可辨识，包含姓名与职称信息，例如“张敏，主管护师”。记录者对所记内容的真实性、来源可靠性及护理措施的执行情况承担直接责任。所有客观数据，如生命体征数值、检验结果、引流液量等，均应有明确的时间节点和数据来源；若数据由设备自动采集，护士有义务在提交前核准其有效性。3.任何人员不得替代他人记录病情，不得在记录单上代签他人姓名。因医疗护理工作需要上级护士审签时，审签人应认真核实内容，注明审签意见并单独签名，与被审签人共同承担责任。（二）记录的基本格式与要素1.记录单楣栏项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院日期、入院诊断、过敏史标识、主管医师及责任护士姓名。过敏史需以红色标签或系统醒目标志呈现，无过敏史者应记录“未发现”而非留空。每一项目均须完整填写，不得简写、漏项。患者转科后转入科室应在24小时内完成楣栏信息更正并保留原记录连续性。2.记录日期、时间采用公历标准格式，24小时制，精确到分钟，书写形式为“2026-03-1514:30”。日期与时间由电子系统自动生成并锁定，人工不可随意修改；手工记录时不得使用“上午”“下午”“夜晚”等模糊表达。每条记录应另起一行，同一段落内容过密时应分段书写，段落之间不留大段空白，防止事后插写。3.每页记录均需标注页码，格式为“第X页/共Y页”。电子病历系统应自动完成页码编序。转科、转院、出院、死亡后，原记录随病历统一归档，不得抽取、替换或重新排序。打印版与电子版共存时，以电子病历原始存储数据作为查验基准。4.连续性记录要求各条目之间无时间断档，护理级别与巡视要求发生变化时应从变化时点重新调整记录频率，并注明“自×时起执行特级护理”之类的衔接语句。（三）首次护理评估记录1.患者入院后首次护理评估记录原则上应在入院后2小时内完成，急危重症患者的首次评估可在抢救处置后立即补记，但补记时间不得超过4小时。首次记录内容应包括入院方式（步行、扶行、轮椅、平车）、时间、生命体征、身高体重、体温异常时的复测嘱托、皮肤完整性、自理能力、跌倒/坠床风险、压疮风险、疼痛数字评分、过敏史、既往慢性病史、用药清单、烟酒史、营养风险筛查、精神状态与社会支持状况。使用量表评估时，须记录量表名称与总分，例如“Braden评分15分，中度压疮风险”“Morse跌倒评分50分，高风险”。2.首次护理评估记录中应体现入院告知与安全宣教落实情况。宣教内容包括环境介绍、主管医护、食堂订餐、医保流程、防跌倒/坠床措施、呼叫铃使用、个人物品管理、禁止吸烟及消防安全注意事项。记录方式不应只写“已宣教”，应注明接受对象及掌握情况，如“患者及家属能够复述病室逃生通道位置及呼叫铃使用方法”。3.入院评估发现的高风险问题应同步生成护理计划与预防措施，措施内容在首次记录中体现。例如“跌倒高风险，已向家属发放预防跌倒告知书，病床护栏已抬起，呼叫铃置于患者枕边，患者下床需由他人协助并穿防滑鞋”。（四）一般患者护理记录1.记录频次应依据护理级别、病情状态和医嘱综合确定。特级护理及病危患者至少每1小时记录一次生命体征、神志、瞳孔、血氧饱和度及病情变化；病重患者至少每2小时记录一次；一级护理患者每班至少记录一次完整病情，夜间巡视发现异常时随时记录；二级护理患者每日至少记录一次，在症状变化、特殊检查前后、药物调整期间或患者主动报告不适时应即时追加记录；三级护理患者根据病情需要和医嘱要求记录，门诊或日间诊疗患者的观察记录按相应规范执行。2.每日病情记录应避免机械重复“无异常”或“生命体征平稳”。记录内容应突出本班次内的病情动态、患者主诉、关键体征、治疗护理措施及反应。例如“15:00患者自述头晕较上午缓解，血压138/86mmHg，心率84次/分，已能床边坐立5分钟无不适，继续观察”。对于长期住院且病情稳定的患者，仍应记录营养摄入、睡眠、排泄、心理情绪、皮肤情况及康复训练等基本护理问题。3.患者出现发热、疼痛、呼吸困难、出血、恶心呕吐、腹泻、抽搐、意识改变等常见症状时，记录应体现评估—处置—再评估的闭环。以发热为例，应记录发热出现时间、测量体温值、伴随症状、物理降温措施、退热药名称剂量、处理后复测体温时间及结果。（五）危重患者护理记录1.危重患者护理记录使用专用结构化页面，内容包括日期、时间、意识状态、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、出入量、各引流管编号与引流情况、持续用药准确名称与剂量速度、血糖值、营养支持方式及量、液体出入平衡、气道管理、机械通气参数、体位、皮肤、约束具使用与皮肤核查、护理措施及效果评价。记录频率原则上每小时一次，遇病情剧变或实施抢救后进行分钟级连续记录。2.意识记录应区分清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，并应用格拉斯哥昏迷评分，如“GCSE2V1M3=6分”。瞳孔记录包括左右瞳孔直径、是否等大、对光反射灵敏/迟钝/消失，例如“双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏”。3.使用机械通气的患者每小时记录呼吸机模式（SIMV/PSV/CPAP等）、吸氧浓度、潮气量、呼吸频率、气道峰压与平台压、呼气末正压、实际分钟通气量、吸痰时间及痰液量、色、性状。人工气道记录气囊压力数值及每班监测结果。使用镇静镇痛药物者记录RASS评分或CPOT评分，并注明镇静目标范围。例如“RASS评分-3分，予以丙泊酚维持镇静，泵速20ml/h，达到预定镇静目标”。4.危重患者床旁交接必须逐项核对设备参数、药物泵速、输液余量、管路深度、皮肤状态，交接双方在电子记录中完成确认签名后方可交接。记录中出现“待交接”事项时，应由接班者主动落实并在下一时点记录完成情况。（六）出入量记录规范1.出入量记录适用于危重症、围术期、心肾疾病、严重营养不良、体液失衡及医嘱要求记录的患者。入量范围包括饮水量、固体食物含水量、口服药用水、静脉输液量、输血量、肠内营养液量、静脉营养液量及灌洗注入量。出量包括尿量、粪便量、呕吐量、各引流液量、伤口渗出量、腹泻量、失血量及无法精确计量的汗液和呼吸道失水估计。2.经口摄入液体一律使用有刻度容器测量，饮水记录至整数毫升，例如“温开水160ml；粥（含水率80%）约200ml；苹果一个约含水90ml”。固体食物含水量及半流质食物含水量按医院统一发布的《食物含水量折算表》换算，不得凭经验随意估计。输液记录以医嘱液体量和实际输入速度为准，输液泵或微量泵应记录设定速度与实际输注量。3.尿量记录优先采用量杯或带有精确刻度的集尿袋测量。每班至少记录一次引流袋内总量，不可累计至交班时一次性估算。导出尿量或大量尿液时，记录应具体到“膀胱高度膨隆，导尿一次，引流出深黄色尿液800ml”。胸腔引流、腹腔引流、脑室引流、胃液引流等应分别记录，不得合并一个总量。4.引流液颜色与性状使用统一标准术语描述：淡黄色、黄褐色、淡血性、暗红色、鲜红色、脓性、乳白色、墨绿色、浑浊、清亮、含絮状物、含血凝块等。引流量精确到毫升，引流袋更换时间和更换后初始引流量应同时记录。5.24小时出入量总结于每日07:00完成，夜班护士在护理记录中书写“24小时入量2100ml，其中口服1050ml、静脉550ml、肠内营养500ml；出量1850ml，其中尿量1600ml、胃液150ml、腹腔引流100ml；液体平衡＋250ml”。若入量与出量差值较大，应及时报告医师并在记录中注明所采取的调整措施。（七）导管护理记录1.所有留置导管均应在护理记录中建立条目化信息，包括导管名称、规格型号、置管日期、操作者、置管部位、置管深度、外露长度、体内长度与体外长度、固定方式、置管过程是否顺利、局部皮肤情况、导管通畅性、引流情况、换药或维护日期、下次维护时间等。例如“胃管置管深度55cm，外露段5cm，回抽胃液约50ml，深绿色，鼻翼处皮肤无红肿”。2.留置尿管记录每日至少一次，内容包括尿色、尿量、尿液性状、引流袋液面、夹闭训练情况、会阴护理执行情况、有无膀胱刺激症状。特殊感染应记录尿培养结果及用药后变化。拔除导尿管后应记录首次自行排尿时间与量。3.胸腔闭式引流管每日记录水封瓶液面波动范围（如“液面波动4～6cm”）、有无气泡溢出、引流液量及性状、引流瓶位置是否低于胸腔60cm、负压吸引压力值。发现异常，如引流液突然增多超过100ml/h、颜色由淡血性转为鲜红色，须按病情变化记录并报告。4.中心静脉导管（CVC、PICC）与输液港每次输液前后冲管封管液名称（生理盐水、肝素盐水或枸橼酸钠溶液）、浓度、剂量均应记录。穿刺点周围皮肤每班观察一次，记录有无红、肿、渗血、渗液、硬结及疼痛，必要时拍照存档。记录导管外露长度及与上次测量的比较，发现导管漂移时立即报告并处理。5.各种引流管拔除时记录拔除时间、拔除后伤口处理、渗液情况及患者反应。拔除后24小时内应至少观察一次有无渗液、出血或感染征象并记录。（八）手术患者护理记录1.术前护理记录应在手术医嘱下达后完成，内容包括术前生命体征、神志、体重、过敏史用药史复核、皮肤准备区域是否完整无破损、胃肠道准备（禁食禁饮起始时间）、肠道准备执行情况、术前用药名称剂量与时间、抗生素皮试结果、义齿/首饰/角膜接触镜等去除情况、排尿排便排空情况、手术部位标识是否正确，以及针对手术与麻醉方式的健康宣教和患者情绪状态。例如“患者对全麻手术表示理解，签署知情同意，识字并能复述术前注意事项，未发现明显紧张情绪”。2.患者入手术室时，由护送护士与手术室巡回护士、麻醉护士三方核对。护送前记录最后生命体征并向患者确认身份标识。如术前需留置胃管、尿管或进行有创监测，应记录操作时间、过程、引流通畅情况及患者耐受情况。3.术后护理记录应在患者返回病房后立即书写，须记录返回病房时间、麻醉方式、手术名称、术中出血量、术中输液输血量、术中尿量、麻醉复苏情况、意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、端坐或平卧体位、切口敷料有无渗血渗液、各引流管名称连接状态及引流量、静脉输液与镇痛泵情况、疼痛评分、皮肤压迫点情况、肢体循环与感觉运动情况、吸氧方式及流量。记录应精确到分钟，如“14:10患者全麻苏醒，呼之能应，GCSE4V4M6＝14分，血压112/72mmHg，心率86次/分，SpO₂96%，面罩吸氧5L/min，腹部切口敷料干燥无渗血，腹腔引流管引流出淡血性液体20ml，患者主诉切口疼痛NRS4分，已予镇痛泵按压一次”。4.术后24小时内，至少每30～60分钟记录一次生命体征直至平稳，之后根据护理级别调整记录频率。全麻术后患者首次排尿时间、首次下床活动时间和首次进食时间均应单独记录并评价具体反应，如“术后5小时患者在护士协助下于床边坐立2分钟，无头晕，未下床行走”。（九）给药与输血记录1.给药记录应有明确的“药物-剂量-途径-时间-溶媒-速度”六要素。口服药记录包括餐前/餐后/餐时、温度要求及特殊服用方法。静脉给药记录液体名称、加入药物名称与剂量、总量、滴速或泵速、实际开始与结束时间。静脉泵入药物如血管活性药、胰岛素、镇静药、镇痛药等应记录剂量单位，常用μg/kg/min或U/h，并注明当前泵速与计算浓度。2.输液过程记录观察频率与观察内容，包括输液部位有无疼痛、红肿、外渗，输液管路通畅性，滴速是否与医嘱一致，有无输液反应症状。发生静脉炎或外渗时按事件记录原则详细描述：发现时间、局部表现、处理措施（冷敷/热敷/药物外敷/硫酸镁湿敷等）、后续皮肤转归情况。3.输血记录应使用独立段落，不得与普通输液记录混写。内容包括血袋编号、血型、Rh因子、血液成分（红细胞悬液/血浆/血小板/冷沉淀）、交叉配血结果、采集日期与有效期、领血时间、输血前生命体征、开始输血时间、前15分钟巡视记录（一般每15分钟一次）、输血过程中患者主诉与体征变化、输血结束时间及余血量。输血反应发生时，立即停止输血并记录反应症状如发热、寒战、皮疹、呼吸困难、血压下降、腰背疼痛等，同时记录更换输液器、报告医师、监测生命体征、留取血袋与血样送检等处置步骤和时间。（十）皮肤、压疮与跌倒风险管理记录1.所有患者入院后8小时内完成首次压疮风险评估记录，之后根据病情和风险等级每24～72小时复评并记录。记录应注明评估工具与具体评分，并对高风险患者制定预防护理措施，包括翻身频次、体位变换方式、减压床垫/气垫床使用、骨突处保护、皮肤清洁润肤计划、营养支持配合情况。例如“Braden评分12分，高危；已使用气垫床，每2小时协助翻身，左侧卧位、平卧位、右侧卧位交替，骶尾部皮肤完整无压红”。2.已发生压疮时，护理记录应包含压疮分期（1～4期、不可分期、深部组织损伤）、解剖部位、创面长×宽×高尺寸（cm）、渗液量及性状、有无腐肉、坏死组织、异味、窦道与潜行、创面床颜色（红/黄/黑）、创缘情况、周围皮肤表现、所用敷料种类及换药时间。每次换药后应做动态对比记录，如“创面较昨日缩小0.2cm，渗液由中量减少为少量，基底红润范围扩大”。3.跌倒/坠床风险记录包括风险等级、具体风险因素、预防措施执行情况以及患者/家属知情情况。若发生跌倒/坠床，须在第一时间记录事件全过程，内容包含发生时间、活动状态、有无陪护、环境因素（地面、照明、障碍物）、发生后的症状体征、生命体征与意识评估结果、损伤程度、报告医师时间、应急处理措施、影像学检查安排及后续观察。该记录应客观、中立，不推诿责任也绝不隐瞒。（十一）疼痛评估与记录1.患者入院后8小时内完成疼痛筛查并记录。存在疼痛者使用数字评分法（NRS）或面部表情评分法（Wong-Baker）等标准化工具，记录静息状态下和活动状态下的疼痛评分、疼痛部位、性质（刺痛、胀痛、烧灼样、刀割样、隐痛等）、放射方向、持续时间、发作频率、加重与缓解因素。例如“NRS静息2分，活动6分，右上腹持续性胀痛，深呼吸及翻身时加重，屈曲位略缓解”。2.镇痛措施实施后30～60分钟内应复评并记录疗效与不良反应。疼痛评分降至安全范围且患者自述可接受时，仍应记录镇痛后的稳定状态。使用患者自控镇痛泵时，每日记录用药总量、按压次数、有效按压次数及不良反应。接受神经阻滞或硬膜外镇痛者，还需按麻醉科随访要求记录穿刺部位情况、下肢运动评分及感觉阻滞平面。3.术后疼痛记录应贯穿术后48小时，至少每4小时评估一次；病情平稳后每天记录至少一次。对疼痛控制不理想者应记录疼痛专科会诊意见及调整方案的执行情况。（十二）心理状态、健康教育及沟通记录1.心理状态记录应基于可观察、可描述的行为表现，而非使用诊断性术语。例如记录“患者多次叹气，沉默少语，拒绝与家属交流，食欲明显下降”，比记录“患者焦虑抑郁”更符合客观原则。针对所观察到的情绪行为问题，应记录所采取的倾听陪伴、信息支持、放松训练、家属沟通、心理科会诊等措施及患者的后续反应。2.健康教育记录应写明教育主题、教育对象、教育形式与效果评价。教育形式包括口头讲解、示范操作、视频宣教、图文宣教、小组宣教等。效果评价通过患者或家属复述、回示来验证，例如“责任护士向患者家属示范造口护理步骤，家属独立完成造口底盘更换一次，测量开口尺寸准确，粘贴平整，位置正确”。不能完成复述或操作不熟练者，应记录再次宣教计划。3.特殊检查或有创操作前，护士应记录知情沟通、准备工作和配合情况。医生与患者谈话的具体内容不属于护理记录范围，但护理记录中可写明“责任医师已与患者家属进行术前谈话，家属签署知情同意书，患者情绪稳定，准备完毕”。涉及拒绝治疗、自动出院、不配合护理的患者，应如实记录拒绝的时间、具体事项、医护人员劝阻建议、家属知晓情况及后续处理，维护医疗护理行为的完整证据链。（十三）电子护理记录单规范1.电子护理记录是2026版规范的主要实践形态。护理信息系统应具备结构化数据录入、智能模板、医嘱联动、风险提醒、自动质控和全程审计追踪功能。护士使用本人专属账号登录，系统自动记录登录者、录入时间与修改轨迹。操作人员严禁使用他人账号录入记录，严禁将电子签名证书转借他人，严禁在未登录状态下使用公共操作台录入信息。2.床旁监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、动态血压监测等设备自动采集的数据可直接导入记录。系统导入数据时自动标注“设备采集”，护士在提交前应核对数据的准确性，设备故障、断电、信号中断期间缺失的数据应手动补录并注明原因。手动录入的血糖值应包含测定时间、末梢血或静脉血来源、进食状态。3.体温单中的体温曲线数据可由电子体温计自动采集并经护士确认后生成；生命体征趋势图、出入量柱状图由系统根据录入数据自动生成，护士不得手工编造数据使图形符合预期。电子病历系统的修改功能必须开放留痕通道，一旦保存后任何修改均自动保留原记录副本，显示修改人与修改时间。重要数值更正时需填写更正理由，如“21:00记录的收缩压168mmHg经复核为监护仪干扰波，实际血压132/86mmHg，予以更正”。4.移动护理终端（PDA）录入时，应确保网络通畅，记录实时上传至中央数据库。因信号问题暂缓上传的数据应在网络恢复后立即同步，并由系统标记上传延迟时间。不允许集中批量补录。护理记录提交后，系统自动生成待办提醒、异常值预警和交接班摘要，确保护理记录的信息在医护团队内实时共享。（十四）抢救护理记录1.抢救记录的书写应遵循“边抢救、边记录”原则。抢救开始时立即指定一名护士专职记录，统一计时，精确到分钟。记录内容包括患者病情恶化起始时间、心跳呼吸骤停确认时间、立即呼救时间、心肺复苏开始时间与停止时间、胸外按压实施人员更换节点、电击除颤次数及能量、气管插管或放置喉罩的时间与型号、机械通气参数、每次静脉给药时间与剂量（如肾上腺素1mgiv14:32）、血糖测定时间与数值、动脉血气分析采样时间、自主循环恢复时间以及有无并发症。记录中不得留有时间空白。2.抢救期间口头医嘱的执行须执行“复述—确认—执行—补充记录”程序，护士在执行口头医嘱后立即在抢救记录中记下药物名称、剂量、途径和时间。抢救结束后，护士与医师核对口头医嘱执行情况，完善记录并由参加抢救的医护双方签名确认。每名参与抢救人员都应确认与自己操作相关的记录内容。3.因抢救未能及时书写的记录，务必在抢救结束后6小时内据实补记。补记内容在系统中明确标识“补记”，注明补记人、补记时间，并引述原始抢救记录与医嘱单。家属告知、病情解释等关键沟通节点和内容也应记录清楚，避免事后争议。（十五）转科、转院、转运与交接班记录1.转科记录应包含转出科室、转入科室、转科原因、转出时患者病情生命体征、意识状态、引流管固定及引流通畅情况、静脉通路与药物名称泵速、皮肤情况、转运方式、转运人员、转运途中所用设备（氧气筒、便携监护仪、急救箱）、转运中病情变化及到达时间。转入科室接收护士应对患者进行全面评估并记录，接收记录应包括共同核对内容、生命体征、管路、药物治疗延续、皮肤状态及转入宣教完成情况。2.院际转运转院记录应更加严格，转运前须明确转院接收单位、转运车辆级别、陪同医生护士配备、车载设备与急救药品种类、患者及家属知情同意情况、转出时高危风险因素。途中的每项病情变化均应记录，到达接收医院后与对方医护进行书面及面对面双人交接，留存交接双方签名。3.常规交接班记录采用SBAR标准化沟通模式：Situation现状（患者目前病情与主要问题）、Background背景（入院诊断、既往史、本次住院经过）、Assessment评估（目前生命体征、风险评分、管路、伤口、用药、心理状态）、Recommendation建议（下一班需重点观察与处理的事项）。各班次交接时应在患者床旁完成，接班护士确认记录内容与实际状态一致后完成电子签名。交接记录不得出现“无特殊交接”“病情同前”等笼统表述，对于存在的问题和责任范围应做到清晰无误。（十六）出院与死亡护理记录1.出院护理记录应在患者离院前完成。内容包括住院期间主要护理问题及其转归、出院时生命体征、伤口愈合情况、管路拔除情况、活动能力、排泄功能、心理状态、带药指导、复诊计划、随访联系方式及健康教育落实情况。如患者携带导尿管、胃管、PICC等居家导管出院，还应记录导管维护培训内容及家属操作考核结果。患者或家属对出院宣教内容的理解确认，应通过复述或回示记录在案。2.自动出院或拒绝治疗的患者，护理记录应写明患者的决定、时间、医护人员告知的风险、家属意见、是否签署相关文件及患者离开病房时的生命体征与状态。未签字的应如实记录。3.死亡患者护理记录须连续书写至死亡时刻，记录内容含死亡前病情变化、抢救措施实施时间、抢救停止时间、医师宣布死亡时间、心电图示直线或其他证明确认依据、尸体护理时间、遗体状态（五官闭合、肢体摆放、伤口敷料更换）、遗物清点、家属知情情况及遗体运离时间。死亡记录属医疗文书，护理人员应保证时间节点与抢救记录、医嘱记录完全一致，避免矛盾。（十七）修改、补充与错误更正规范1.手工书写护理记录出现错字、漏字时，应在错误字词处用同色双横线划去，原字迹保持清晰可辨认，不得完全涂黑。更正内容写在错误处上方空白处，并在旁边注明更正日期、时间及签名。禁止使用修正液、修正带、橡皮擦、刮擦等方式消除原记录。每页修改超过三处时，该页应重新书写并废弃原页，废弃页不予销毁，统一交科室病历质控人员留存备查。2.电子护理记录的更正不得通过删除或直接覆盖实现。系统提供“修正记录”功能，更正时保留原始内容，生成新版本，记录修改人和修改原因。重大数值更正如引