2026版门诊患者护理记录书写规范

2026版门诊患者护理记录书写规范一、为规范门诊患者护理记录书写行为，提高门诊护理工作质量，保障医患双方合法权益，依据《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》及2026年国家卫生健康委员会关于进一步改善护理服务行动的有关要求，结合当前门诊医疗服务模式的变化，制定本规范。二、本规范适用于各级各类医疗机构门诊、急诊、发热门诊、肠道门诊、护理治疗中心、门诊手术室、日间化疗病房、社区门诊及依托互联网开展线上护理咨询与复诊指导时的护理记录。所称门诊患者护理记录，是指护士在患者门诊诊疗期间，围绕病情观察、护理评估、护理干预、健康教育、随访指导等过程形成的文字、符号、图表等资料的总和，属于门（急）诊病历的组成部分。三、门诊护理记录应当坚持客观、真实、准确、及时、完整与规范的原则。记录内容只能来源于护士亲自评估、检查以及从患者或代理人处获取的有效信息，不能出现主观推测、凭空描述或随意评价。所有护理记录必须在规定时限内完成，不得提前、延后或补造。因抢救急危重症患者等原因未能及时书写记录时，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。四、门诊护理记录的书写载体包括电子病历系统和经审批的纸质记录表。电子病历系统应当具备身份识别、权限管理、痕迹保存、修改留痕、时间锁定和电子签名认证功能。纸质记录单应当使用阿拉伯数字填写，使用中文医学术语，统一使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰，不得使用铅笔、可擦笔或易于褪色的墨水。电子记录与纸质记录具有同等法律效力，两者内容保持一致。五、门诊护理记录应当在每项护理操作完成后立即完成书写。对连续接受治疗或观察的患者，如门诊静脉输液、门诊氧疗、门诊膀胱冲洗等，应按照医院规定的频次记录生命体征及病情变化，一般≥1次/小时或遵医嘱。对病情突然变化的患者，应当随时记录，同时在记录中写明通知医生的时间及医生到达后的处理意见。六、门诊护理记录首页或首行应当完整填写以下基本信息：患者姓名、性别、出生日期、民族、职业、门（急）诊病历号、就医卡号、就诊科别、就诊日期和精确到分钟的就诊时间。如为儿科患者，应记录监护人信息；如为无行为能力或限制行为能力患者，应记录代理人信息及其与患者的关系。所有患者均应记录有效联系方式，以便后续随访。七、门诊护理评估记录是核心内容，应当包括但不限于以下项目：（一）主诉及主要伴随症状，按患者原话或接近原意记录，如“胸痛伴大汗30分钟”，不能写成“患者自觉心脏不适”。（二）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。体温应注明测量部位，如腋温、耳温、肛温；呼吸应记录频率、节律和深度；脉搏应记录频率、节律、强弱；血压应记录收缩压/舒张压，必要时注明测量部位。初次就诊者均应测量生命体征，复诊接受治疗者应在治疗前测量并记录。（三）一般状况评估：神志、精神、体位、面色、皮肤黏膜、有无发绀及水肿。意识水平可采用清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷来描述；意识障碍加深或出现抽搐等应详细记录。（四）疼痛评估：采用数字评分法（NRS）、面部表情评分法（FPS）或行为评分法进行评分，记录疼痛部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。对于疼痛评分≥4分或首次出现剧烈疼痛者，应记录向医生汇报的时间及后续处理。（五）跌倒/坠床风险评估：对老年患者、儿童、行动不便者、意识障碍者、眩晕患者以及接受镇静治疗者，应使用医院认可的跌倒风险评估量表进行评估，记录总分及风险等级，并针对风险采取相应防护措施，如地面防滑、床栏保护、专人陪伴等，在护理记录中写明采取的防护措施。（六）皮肤完整性评估：记录有无压疮、破损、皮疹、瘀斑、血肿，描述部位、大小、深度、渗液情况。对接受石膏固定、夹板固定或长期卧床的患者，应重点评估受压部位。（七）过敏史与用药史：对初次在本院门诊治疗的药物过敏者，应在记录中用红笔或电子系统中启用警示标识，填写过敏药物名称及过敏反应类型。同时记录目前正在使用的口服药或长期用药，以免重复用药。（八）心理与社会状态：记录患者的情绪反应，如焦虑、恐惧、烦躁、抑郁等；根据情况使用焦虑量表或抑郁量表进行筛查并记录评分。对存在自杀或自伤风险的患者，应记录风险预警、同时请精神科或心理科会诊的落实情况。（九）营养与饮食情况：记录有无食欲减退、吞咽障碍、恶心呕吐、近期体重变化。对接受门诊血液透析、肿瘤化疗等特殊治疗者，应记录体重、饮食配合情况。（十）排泄情况：记录排尿、排便是否正常，有无留置导尿管、造瘘口及其通畅情况。八、护理措施记录应当体现护士执行医嘱和独立护理决策的全过程。具体内容包括：（一）按医嘱实施的护理操作：记录操作项目的名称、部位、操作方法、使用的药品或材料、剂量、浓度、速度、时间以及操作后患者的主观感受和生命体征变化。如静脉输液应记录输液计划、穿刺部位、留置针规格、滴速或输液泵速度、输注前后有无不良反应；肌内或皮下注射应记录药名、剂量和注射部位；换药应记录伤口情况、清洁方式、使用的外用药物及敷料种类。（二）标本采集：记录采集的血、尿、便、痰及其他体液的名称、部位、采集量、采集时间，并记录标本是否合格、送检时间。（三）导管护理：记录导管名称、插入日期、外露长度、固定情况、引流量及颜色性状、通畅度、局部皮肤情况、更换敷料日期等。对于门诊留置PICC或输液港的患者，应记录导管尖端位置、回血情况、冲封管液及浓度、导管的敷料更换和损伤情况。（四）急救与应急处理：当患者发生过敏性休克、晕针、低血糖、药物渗漏、输液反应等情况时，应立即记录发生时间、先兆症状、生命体征、处理措施及效果，并记录在场的医生、护士姓名。（五）观察与咨询指导：对不直接接受操作，仅来院咨询、复诊或取药的患者，在评估后若发现健康风险，也要记录所提供的护理咨询和指导内容。九、健康教育记录是门诊护理记录中不可缺少的内容。护士应根据患者病情、年龄、文化程度、认知能力和需求，采用口头讲解、书面资料、多媒体演示等方式开展健康教育，并记录以下关键要素：（一）教育主题，如疾病相关知识、药物使用方法、饮食与活动注意事项、并发症自我监测、复诊计划等。（二）患者及家属对教育内容的理解与掌握程度，采用“能复述”“部分掌握”“未掌握”进行评价。对未掌握者应说明再次指导的安排。（三）特殊治疗后的自我护理教育，如伤口包扎后出现哪些颜色或渗出物需要立即就诊，居家胰岛素注射后出现低血糖应如何处理，雾化吸入后如何清洁面罩等。（四）对于需要居家进行生命体征测量、血糖监测、疼痛评分记录的患者，应教会其正确方法，并在记录中注明“已指导患者自行记录某项目，患者演示正确”。十、门诊随访记录应当单独或连续记录。对慢性病患者、术后康复者、老年人、孕产妇、儿童等需要跟踪管理的人群，应记录下次计划随访时间、随访方式（门诊复诊、电话、互联网平台、社区上门）、随访负责人。若在随访过程中发现患者病情发生变化，应记录建议其来院就诊或紧急就医的交代内容和患者家属的回应。十一、对于门诊手术、有创操作及镇静镇痛下诊疗的护理记录，应参照手术护理记录单要求，涉及术前评估、术中配合、术后观察等环节。主要内容包括：术前患者的身份与手术部位标识核对、过敏史核对、禁食禁饮情况确认、皮肤准备、物品清点；术中的患者体位、生命体征、静脉通道、电外科设备负极板位置、术中所用植入物条码；术后的意识清醒程度、伤口包扎情况、渗血渗液情况、离院方式及随诊要求。使用镇静药物的患者应记录Aldrete评分或改良清醒评分，只有达到离院标准方可记录“准予离院”，并由护送人签字。十二、门诊输液护理记录应当使用输液观察记录单或移动护理终端实时记录。记录内容至少包括：输液医嘱执行时间和结束时间、药物名称与剂量、溶媒、输液顺序、滴速、输液途径，以及每时间段患者的主诉、输液部位有无红肿渗出、输液是否顺利。发生输液外渗时应立即记录外渗面积、处理方法、局部热敷或冷敷时间。输液结束后，记录拔针时间、局部按压情况、患者有无不适，并交代离院注意事项。十三、伤口造口专科门诊、糖尿病足护理门诊、PICC维护门诊、母婴护理门诊等专科护理记录，除基本要求外，应当采用相应的专科评估表。例如，伤口护理应记录伤口床颜色、组织类型、渗液量等级、周围皮肤情况，并绘制或拍照记录创面大小和深度（打开记录的照片应注明拍照日期和时间）；造口护理应记录造口类型、大小、形状、黏膜颜色，排泄物的颜色、性状和量，以及护理后患者的皮肤和舒适度情况。十四、门诊患者护理记录应当遵循修改要求。书写过程中发生错误时，不允许使用刀刮、涂胶、擦改或覆盖原有字迹。纸质记录应在错误处用双横线划出，保持原记录清晰可辨，在其附近注明修改内容并签名，注明修改时间。电子记录修改后应当自动生成修改痕迹，显示原内容、修改内容、修改人、修改时间，并通过电子签名确认。任何护理记录不得被删除或覆盖，只允许补充修改。十五、护理记录中使用的符号和缩写应当符合医疗机构规定的标准。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位，如mmHg、cm、g、ml、min等。药物剂量必须标注清楚，小数点前面加零，小数点后不加无意义零。例如0.5g不能写成.5g，2.0mg应写为2mg。护理记录中不应使用“未见异常”来代替具体评估结果，应客观描述所见，如“双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”。不应使用“大概”“好像”“可能”等不确定性词语，除非表达评估声称，但应注明信息来源。十六、门诊护理记录的签名要求是：完整签名，不能只签姓；电子签名应当使用唯一的身份标识。实习或进修护士书写的记录，应由其带教护士或具有独立执业资格的护士审阅修改并双签名。执行长期或临时医嘱的护士，应在执行时间栏准确签名。经行护理评估后提出转诊或转介意见的，由实施评估的护士签名，并记录已联系的相关科室及转诊时间。十七、电子护理记录过程中的权限与安全要求：（一）护理人员只能使用本人账号访问与职责相关的患者记录，不得越权查看或修改非本人管理患者的记录。所有操作均留有审计追踪日志。（二）门诊护理记录中的患者隐私信息应进行加密存储和传输，在屏幕显示时对身份证号、手机号码等敏感字段进行部分遮蔽。严禁在未授权情况下通过社交媒体、截图、共享屏幕等方式泄露患者信息。（三）打印纸质告知或随访材料时，应当避免在公共打印机上留存大量带隐私信息的文件；打印后应妥善保管或立即交给患者，废弃文件须用碎纸机销毁。（四）使用电子系统移动端进行床边或隔离区记录时，应防止他人旁观，并在工作完成后立即退出登录。十八、门诊护理记录作为护理质量评价的重要依据。医疗机构应当建立门诊护理记录质量审核制度，由护理部或门诊护理质量管理小组每月抽查一定比例的门诊护理记录，按照本规范及《门诊护理记录质量评分标准》进行评分。检查重点包括：记录是否及时、评估是否全面、措施是否落实、健康教育是否有效、签名是否规范、电子痕迹是否完整。对发现的问题应反馈给当事人及护理单元，并组织针对性培训。对存在伪造、篡改、隐匿记录等行为的，按医疗机构内部奖惩制度处理。十九、面对互联网诊疗和移动护理技术的新发展，2026版规范特别强调：线上护理记录与线下记录应当统一标准。开展互联网护理咨询时，护士应在线上服务平台记录咨询开始时间、咨询内容、患者主诉、护士给予的建议内容以及后续就诊提醒。在线开具护理指导方案或随访计划时，应同时生成电子护理记录并推送至门诊病历系统，保证患者在不同时间、不同途径接受的护理服务有连贯记录。对于通过智能穿戴设备自动上传的生命体征数据，应在记录中注明数据来源为“设备自动采集”，并由接诊护士对数据进行判读、确认与签字。二十、对于无法提供有效身份证明、意识不清、无家属陪伴的急诊患者，在建立门诊病历时，护士应按照应急身份识别办法临时记录，同时在其单位、家庭住址或紧急联系人一栏注明“待补充”。在病情允许后尽快补充信息，并在护理记录中注明信息补充时间和方式。该类患者的护理记录应当特别细致，明确交接班情况，防止身份识别错误或遗