2026版抢救记录书写规范

2026版抢救记录书写规范抢救记录是病历的核心组成部分，是指患者在医院门急诊、住院期间突发意识丧失、呼吸心跳骤停、严重休克、急性器官功能衰竭等危及生命情形，需立即实施紧急救治时，由参与抢救的经治医师或值班医师在抢救结束后，依据现场原始记录和客观事实整理完成的专项记录。2026版抢救记录书写规范以“全程可溯、分钟计时、医嘱闭环、人员可溯、家属沟通留痕”为核心原则，强调抢救记录不是事后回忆，而是对抢救过程的真实性还原，具有法律效力，也是医疗质量安全核心制度落实的重要凭证。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，必须精确记录抢救开始时间和抢救结束时间，时间精确到分钟，并采用院内统一时间源作为依据。补记时应当注明“于某年某月某日某时某分补记”，补记内容必须充分体现抢救的紧迫性和实际处置顺序，不得倒填、涂改、伪造、隐匿。若抢救过程中使用了手机、录音、视频、电子监护数据等辅助手段，记录时应当将关键信息与上述客观数据核对一致，确保时间轴与监护仪、呼吸机、除颤仪、输液泵等设备记录完全吻合。抢救记录的书写内容应当完整覆盖以下要素：患者基本信息、入院诊断或目前诊断、既往重大疾病史及药物过敏史、抢救前病情状态、病情突然恶化的时间和诱因、当时患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、呼吸频率和节律、心率、心律、血压、血氧饱和度、体温、心电监护及血气分析等关键指标变化情况。每一项生命体征变化都应当与对应的处置措施在时间点上形成对应关系，不得出现只有处置没有评估、只有用药没有指征的空白记录。抢救措施必须按时间顺序真实记录，包括但不限于：胸外心脏按压的启动时间、持续时长、按压中断原因及最长中断时间，电除颤能量设置、除颤次数及实施时间，气管插管操作者、插管型号、插管深度、插管成功时间，机械通气模式及参数调整，中心静脉置管或骨髓腔穿刺通路的建立时间及操作者，液体复苏、输血制品的种类、剂量和输注速度，以及各类抢救药物的使用记录。药物记录必须写明药品通用名、单次剂量、给药途径、给药速度、用药起止时间、用药后反应。口头医嘱必须双人核对，执行前复述确认，执行后保留空安瓿、药瓶或包装，抢救结束后由下达医嘱医师在6小时内依照原始记录补开具书面医嘱，护士及医师双人核对后签名，确保医嘱闭环可查。抢救记录中必须明确记载抢救组织情况，包括抢救现场指挥人员姓名及职务职称、参与抢救的医师和护士姓名及分工、各关键操作的操作者姓名，以及上级医师到达时间。若有多学科会诊或紧急手术、介入操作，应当记载会诊意见和操作过程。若抢救过程中通知了医务科、总值班或启动院内快速反应小组、多学科协作救治团队，也应当记录通知时间和到达时间。所有参与抢救的人员应当在抢救记录上签名，记录者必须是实际参与抢救的人员，签名后由经治医师、上级医师逐级审核签名。家属沟通情况是抢救记录的法定必备内容。抢救过程中，医师应当及时、真实、完整地向患者家属告知病情危重程度、抢救措施及风险、预后判断、后续治疗方案等信息，并记录沟通者姓名、沟通时间、沟通对象及其与患者的关系。下达病危通知书或病重通知书的，应当记录通知书名称、下达时间和签收人姓名。家属作出知情同意、拒绝抢救、放弃抢救、要求转院或自动出院的，应当记录具体时间和内容，由家属签字确认；家属拒绝签字的，由两名以上医护人员在抢救记录中如实注明。抢救记录还应当与护理记录、体温单、医嘱单、检验危急值报告、影像检查结果、麻醉记录、手术记录、死亡记录等病历文件保持高度一致，禁止出现抢救记录与护理记录监护数据不一致、用药时间与医嘱时间矛盾、死亡时间与抢救终止时间不一致等缺陷。抢救结束后患者转入ICU、手术室或继续观察的，应当在抢救记录中写明转运时间、转运方式、转运途中生命体征及交接人员，并由接收科室医师签字确认。患者最终死亡的，抢救记录中应当记载心跳呼吸停止时间、宣布死亡时间、死亡原因、家属通知时间及尸体处理安排等事项。患者自主循环恢复的，应当记录心肺复苏后阶段情况，包括格拉斯哥昏迷评分、自主呼吸恢复时间、循环稳定情况、后续治疗措施及去向。2026版规范对电子抢救记录提出明确要求。电子病历系统中的抢救记录应当采用结构化模板，支持以时间轴方式录入关键节点，系统自动记录创建时间、修改时间和修改人。抢救记录完成并经医师电子签名后归档，归档后不得随意修改。确因笔误需要修正的，必须提交修正申请，经科室负责人及医务管理部门审批后，以“更正记录”加附页形式完成，原记录和更正记录均须完整保存，系统全程留痕，不得直接覆盖删除。手写抢救记录必须使用蓝黑或黑色墨水笔，字迹清晰、可辨认，不得使用刮、粘、涂等方式掩盖原记录。修改时采用双横线划于原文字上方，保留原字迹清晰可辨，标注修改时间、修改内容及修改人签名。对于群体性突发公共卫生事件中的大批量抢救，2026版规范允许采用统一抢救事件编号，并建立总记录与分记录相结合的模式。总记录载明事件的整体情况、总指挥、时间节点、资源调配及收治分布；每个患者的分记录必须独立完成，采用预检分诊编号或腕带编号对应，确保每一名接受抢救的患者都有独立、完整的抢救记录，不得以批量性描述替代个体化记录。抢救记录的质控实行单项否决和环节质控双重管理。未在规定时间内完成补记，未记录关键用药剂量，未记录口头医嘱核对信息，未记录家属沟通内容，抢救时间、药物剂量、生命体征等关键数据与客观监护记录不一致，或伪造、篡改抢救记录的，均属于严重病历缺陷，按医疗质量安全管理制度严肃处理。临床科室应当建立抢救记录及时自查、科室质控员定期抽查、病案室终末质控的三级质控机制，