2026版手术护理记录书写规范

2026版手术护理记录书写规范一、手术护理记录单的适用范围本规范适用于各级各类医疗机构在手术室、介入导管室、内镜手术室等有创操作场所实施的麻醉手术及介入诊疗过程中的护理记录。凡实施全身麻醉、椎管内麻醉、区域阻滞麻醉或需要监护生命体征的介入操作，均须填写手术护理记录单。门诊小手术、换药、穿刺等无需麻醉监护的处置，可不列入本记录范围，但应在门诊病历中体现相应护理过程。二、记录载体与基本要求手术护理记录单为电子病历或纸质病历的组成部分，采用A4幅面，双面印刷，页边距符合病案归档要求。电子记录系统应具备操作留痕（时间戳、操作者工号）、修改留痕（保留原始内容及修改原因）、权限分级管理和电子签名功能，签名方式符合《电子病历应用管理规范》相关规定。纸质记录单使用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清晰、工整、无涂改，确需更正时应在错误处以双横线划去，保留原字迹可辨，在就近空白处书写正确内容，并签署更正人全名及更正日期时间，不得使用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原记录。记录应在手术结束、患者离开手术间前完成，不得提前或延后。三、患者基本信息与核对栏（一）必填项目患者姓名、性别、年龄（出生日期）、门诊号/住院号、病案号、手术间编号、手术日期、拟实施手术名称、实际实施手术名称、急诊或择期标识、手术开始时间、手术结束时间、患者入手术间时间、麻醉开始时间、麻醉结束时间、患者出手术间时间、离室去向（麻醉恢复室/ICU/病房/死亡）。（二）身份与部位核对依据《手术安全核查制度》执行三方核查（麻醉医师、手术医师、巡回护士）。每次核对后由核对人签名，记录单中须设置“术前核对”“麻醉实施前核对”“切皮前核对”“出室前核对”四栏，每栏列出患者腕带信息、手术部位标识、知情同意书、影像资料、手术器械敷料计数等条目，由参与核对人员当场确认并电子签名或手写签名。不得由他人代签，不得仅盖姓名章。（三）过敏史与特殊信息患者药物过敏史、体内植入物、传染性疾病（乙肝、梅毒、艾滋病等）、特殊体位耐受性等信息应在入室评估栏明确标注。若患者为儿童、老人或沟通障碍者，须注明其身份确认方式及陪同家属核对情况。四、术中护理操作记录（一）静脉通路与液体管理记录外周静脉穿刺部位、针型及留置针规格、是否超声引导下穿刺、动脉置管部位、中心静脉置管路径及置管深度。静脉输液品种、加药名称及剂量、输注速度以“药物名称+剂量+给药途径+时间”格式逐项记录。输血须独立记录：血型、交叉配血结果、血液成分（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）、血袋编号、采血日期、输血起止时间、输血前用药（如地塞米松、葡萄糖酸钙）、巡视观察记录（每15分钟观察生命体征及输血反应）。输血结束后记录有无输血反应，余血处置方法。（二）体位与皮肤护理记录患者术中体位（仰卧位、俯卧位、侧卧位、截石位、坐位等），摆放体位使用的辅助用具（体位垫、头架、臂架、约束带等），受压部位皮肤保护措施（减压贴、啫喱垫、棉垫等），以及术前皮肤评估结果（有无破损、压红、水肿等）。每30分钟观察一次受压部位并记录。若发生压力性损伤，应在记录单“不良事件”栏中描述分期、部位、面积及处理措施。（三）仪器设备与高频电外科使用电刀、超声刀、电凝、负极板时，记录仪器型号、电极板粘贴部位、输出功率设置、报警情况。负极板部位皮肤术前术后对照检查记录。使用充气式保温仪、液体加温设备时，记录设定温度及患者体温变化。（四）标本管理术中所取标本（组织、体液、结石、异物等）应逐项登记：标本名称、取材部位、数量、固定液名称及量、标本袋标签、送检科室、送检人员、送检时间。术中冰冻标本须记录“快速病理”字样及发出报告时间。非计划取出的标本（如意外脱落的导管、起搏器电极，截肢离断肢体等）应在备注栏说明处理方式。（五）植入物与外来器械记录植入物名称、型号、规格、生产厂家、条形码（或追溯码）、灭菌批号、使用数量。高值耗材须粘贴产品追溯标识。凡使用外来器械（厂家跟台器械、借调器械）须记录器械包名称、消毒灭菌信息、清点情况、跟台人员姓名及资质证明编号。（六）压力性损伤与电外科损伤的预防监测在记录单中设置专项栏，内容包括：患者入室时皮肤完整性（完好/破损/压红/水疱/瘀斑），术中体位变换时间，支撑面类型，局部微环境管理（如辅助垫透气性、温度调节），以及出室时皮肤状况。若发生术中压力性损伤，须按照《护理不良事件报告制度》上报，并在记录单中绘制身体轮廓图标注损伤部位。五、手术器械、纱布、缝合器等物品清点（一）清点时机第一次：手术开始前，由器械护士与巡回护士共同清点所有台上物品；第二次：关闭体腔前；第三次：关闭体腔后；第四次：缝合皮肤前；第五次：缝合皮肤后。体腔开放的手术（如开腹、开胸、关节腔、椎管）必须执行完整五遍清点；未进入体腔的手术（如浅表肿物切除）至少执行两遍（手术前、缝合后）清点。（二）清点内容手术器械（含精细器械、显微器械、分离钳、夹钳、持针器、手术剪、拉钩等全部组件）、手术巾、纱布、纱垫、脑棉片、剥离子、缝针（含分体式缝针的针尖与针体）、线团、刀片、注射器针头、电刀笔头、吸引器头、纱布球、压力灌注管道中的接头及帽、各类硅胶引流管、钛夹、血管夹、吻合器钉仓及组件、关闭器、套扎圈、任何可能遗留入腔隙的非金属或金属物品。（三）清点记录方式采用表格形式，每件物品设置“术前清点”“关体腔前清点”“关体腔后清点”“缝合皮肤前清点”“缝合皮肤后清点”列。每次清点数字由两名护士同时读数确认，核对无误后双人签名。清点数目与总数不符时，立即报告手术医师，暂停关闭体腔，进行台上台下彻底查找（包括检查手术区域、地下、垃圾袋、吸引瓶、被单、医师手套、器械托盘缝隙等）。查找过程及结果在“异常情况”栏完整记录，经手术医师、麻醉医师、两名护士共同签字确认。（四）异常处理若确实未能找到缺失物品，记录单中须注明“清点不符，原因待查，已报告科主任及护理部，患者体内存留可能性除外”，并完成相关影像学检查的医嘱记录。手术医师应在病程记录中描述处理意见。六、术中生命体征与麻醉配合记录（一）监测频次麻醉诱导开始后至少每5分钟记录一次心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、呼气末二氧化碳；每15分钟记录一次体温（食管/直肠/膀胱温度）；每30分钟记录一次尿量、输液量、估计出血量。有明显变化或使用血管活性药物时增加记录频次。（二）麻醉恢复信息记录麻醉方式、麻醉药物、气管导管型号及深度、喉罩型号、硬膜外导管置入节段、有创动脉测压部位及压力数值。术毕是否拔除气管导管，拔管后呼吸道是否通畅，送入麻醉恢复室时的意识状态（Steward评分）、呼吸状态、循环状态、疼痛评分及所带管路（引流管、导尿管、动脉导管等）数量及通畅性。（三）出入量计算术中总入量=晶状体+胶体+血液+血液制品+其他；总出量=出血量+尿量+引流量+冲洗液量+蒸发量（估算）。出血量应采用称重法、吸引器量杯目测法、纱布条浸湿面积估算法综合测算，并在记录单中明确说明使用的测算方法。出入量汇总表应在手术结束前完成，由巡回护士计算并复核。七、标本/病理相关护理记录标本离开手术室前，巡回护士与洗手护士核对标本名称、部位、数量、固定液是否充分（标本体积与固定液体积比例≥1:5），核对标签信息（患者姓名、住院号、标本名称）无误后，在标本送检登记本上签名确认。若标本需进行微生物培养、免疫荧光检查或电镜，不放入固定液，以无菌容器密封并注明检测项目。术中发生标本破裂、污染、丢失等事件，应即时记录事件细节、发现时间、告知医师的时间与姓名、处理经过，并按照不良事件上报流程执行。八、手术护理记录中的常见错误与防错要求（一）错误类型包括：患者信息张冠李戴、手术侧别记录左右颠倒、清点数字涂改后未按规范签署、时间记录不一致（如手术开始时间与麻醉记录不同）、遗漏植入物追溯码、输血信息记录不完整或血袋号码誊写错误、未记录术中体位变化及皮肤状况、记录时间与监护仪打印时间不一致等。（二）防错措施建议采用电子记录自动采集监护仪数据、麻醉机数据、手术床体位状态，以减少人为抄写错误。护理记录系统应设置强制校验项（如清点前后数量相等、输血记录需关联血袋条码），对未通过校验的记录拒绝签署。纸质记录应使用印有“清点已双人核对”底纹的专用表单，防止漏项。九、电子手术护理记录单的特殊要求电子记录系统必须符合信息安全等级保护第三级要求，具有数据备份（自动增量备份每日一次，全量备份每周一次）、权限管理（护士、麻醉医师、手术医师、质控员各有不同操作权限）、审计追踪功能。每次修改自动生成修改记录，包含修改前内容、修改后内容、修改者工号、修改时间、修改原因（必填）。电子签名采用基于数字证书的身份认证，签名图片应能追溯至持证人。打印出归档的电子记录单，其版面应与电子版一致，不出现空白数据单元格（无数据内容填写“/”，不得留空）。患者出室后电子记录单不可直接修改，如需更正须启动“补充记录”程序，在记录末尾单独书写更正内容，注明更正事由、更正人、更正日期时间，原记录保持不变。十、手术护理记录单的质控与考核（一）质控指标科室质控小组每月抽查手术护理记录单不少于手术总台次的百分之三十。重点检查内容：患者标识完整率、术中清点执行率、清点规范率、异常事件报告率、输血记录规范率、植入物追溯信息完整率、签字完整率、时间记录准确率、涂改率。（二）不合格标准凡出现以下任一情形，记录单判定为不合格：患者姓名错误或住院号错误；手术部位左右错误；清点数字在关闭体腔前后不一致且未按异常处理流程记录；输血记录无第二人核对签名；无手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士任一人签名；电子记录存在未授权的修改；记录内容与麻醉记录单、手术护理观察单明显矛盾且无法合理解释。（三）改进措施每月召开护理质量分析会，针对不合格记录单进行根因分析，形成整改措施记录。对屡次（超过两次）发生同类错误者，暂停其独立书写资格并培训考核。质控结果纳入护士个人绩效档案。十一、特殊情形的记录补充要求（一）急诊手术若因抢救生命无法按常规步骤填写，应在手术结束后30分钟内补全记录，并在备注栏注明“补记原因：急诊抢救”。抢救过程中的关键节点（如心脏骤停、电除颤、紧急开胸等）须记录具体至分钟。（二）术中发生手术方式变更原拟手术名称与实际手术名称不同时，须记录变更理由（如“探查发现肿瘤侵犯肠系膜血管，改行肿瘤姑息切除”），变更后的手术名称与《手术同意书》不一致的，应说明已按规定履行知情同意程序。（三）术中不良事件如麻醉相关意外（过敏、低氧血症、恶性高热等）、手术相关意外（大出血、脏器损伤、器械断裂）、护理相关事件（坠床、非计划拔管、烫伤等），必须在记录单“事件描述”栏写清时间、临床表现、处理措施、参与人员及转归，同时启用不良事件网络上报系统，记录单中的事件编号与上报系统编号保持一致。（四）多台连台手术上一台手术患者离开手术间后，巡回护士须立即完成该台手术记录单的终末签名及双人核查。下一台手术开始前，重新核对患者信息及物品清点，两台的记录不得混用或在一张纸上分段记录。十二、记录人员的职责与签名规范（一）巡回护士为记录单的第一书写人和主要责任人。巡回护士负责逐项填写患者基本信息、输液输血信息、体位及皮肤管理、清点核对（与洗手护士共同进行）、出室去向等内容。巡回护士发出手术结束时，须确认记录单所有项目已填写完整、无遗漏、无误导。（二）洗手护士负责手术前后器械辅料号码的清点，将清点结果报给巡回护士记录，并在清点栏签署自己的姓名。洗手护士对清点数字的准确性承担同等责任。（三）麻醉医师麻醉诱导及恢复相关信息记录由麻醉医师负责，可在记录单对应区域签字，也可提供电子数据由巡回护士转录，但转录后的数据须经麻醉医师核对确认。（四）手术医师手术开始前核查及切皮前核查须由主刀医师或第一助手签字；术毕亦在记录单末尾签字确认手术信息及清点结果。所有签名均须全名，不得只签姓或缩写。电子签名不可代签。若因特殊情况（如医师正在抢救无法到场）需由他人代签，必须注明“代签”及授权方式（口头/书面），事后24小时内由本人补签。十三、随访及终末数据的一致性手术护理记录单作为手术病历的重要组成部分，须与麻醉记录单、手术安全核查表、手术物品清点单、手术护理交接单保持一致。患者术后转入ICU或病房时，巡回护士须与接收科室护士完成书面及床旁交接，并在记录单“出室信息”栏注明交班内容，包括：患者去向、所带管路、入出量汇总、皮肤状况、特殊用药及注意事项。接收护士的签名不得出现在手术护理记录单上，而应记录于《手术患者护理交接单》中，避免交叉签名。十四、实习、进修及试用期人员书写要求实习护士、进修护士、试用期护士可在带教老师指导下承担记录操作，但所有由学生或试用期人员书写的记录，带教老师必须在记录完成前逐项审核并在相应栏目加签本人姓名。凡未加签带教老师签名的记录，视为无效记录。实习、进修人员不得独立完成输血、清点核对、不良事件等高风险项目的记录。十五、记录保存与保密纸质手术护理记