2026版术前小结书写规范

2026版术前小结书写规范根据2026年版《病历书写基本规范》及围手术期管理最新要求，术前小结是术前医疗文书的核心组成部分，由经治医师在术前完成，须在患者手术前归入病历。其书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，并确保签署时间精确到分钟。术前小结应当包括以下逐项内容，且每项内容均须结合具体病例实际情况描述，不得空项、漏项或简化为单纯“无异常”字样：一、患者一般情况。首次书写须复核并记录患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病房、床号、入院日期、术前住院天数。对于年龄超过七十岁或小于十四岁的患者，以及合并重要脏器功能减退者，应在一般情况栏内予以备注，作为后续风险评估的参考。二、简要病情及主要体征。应高度概括患者现病史、既往史、过敏史及与本次手术相关的阳性体征与重要阴性体征。现病史部分须涵盖疾病的发生、发展、诊疗经过及当前状态，重点描述与手术直接相关的症状演变，如疼痛持续时间、伴随症状、近期加重因素，以及药物治疗反应。体格检查记录须包含生命体征、心、肺、腹及原发病灶的局部体征，例如肿物大小、位置、活动度、压痛、表面皮肤改变等。对于异常体征，应注明测量数值，且测量数据须与护理记录、麻醉记录相互一致。三、术前诊断及诊断依据。术前诊断须使用规范疾病名称，尽量与入院诊断、疑难病例讨论后修正诊断保持一致。若存在多项诊断，应按主要诊断、次要诊断顺序排列，并分别说明。诊断依据须分条列出，包括典型临床表现、实验室检查异常、影像学检查特征以及内镜或病理学证据。例如，对实体肿瘤，须注明病理活检类型、分化程度及活检日期；对骨折患者，须注明X线或CT所示骨折部位及分型。所有辅助检查项目应写明检查日期及关键结果数值，不得出现“检查已做”之类的空泛表述。四、手术指征。须结合患者病情，从疾病性质、严重程度、保守治疗无效的客观证据、手术必要性及紧迫性方面进行论述。例如，急腹症患者应明确是否已出现腹膜炎体征或感染性休克倾向；恶性肿瘤患者应说明临床分期及是否具备根治性切除条件；良性病变须说明已引起功能障碍或存在恶变风险的客观依据。若属于限期手术或急诊手术，须特别注明决策依据及与家属沟通的时间节点。五、拟施手术名称和手术方式。书写拟施手术名称应使用现行版手术操作分类代码对应的标准名称，包括术式、入路、是否使用内镜或机器人辅助、是否植入内固定物或人工材料等。若预计术中根据探查情况可能改变术式，应列明备选手术方案，并书写“拟行×××，必要时改行×××”。对于左右侧别、手术部位，须在名称中明确标注，并与手术同意书、护理记录单、手术部位标识核对记录完全一致。六、拟施麻醉方式。根据患者身体状况及手术需求确定麻醉方式，写明全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉或联合麻醉等具体类型。对危重或高龄患者，应注明是否需要有创动脉血压监测、中心静脉穿刺置管、经食管超声心动图等高级血流动力学监测手段，作为麻醉准备建议。七、手术前准备情况。此部分须逐一记录各类准备措施及完成状态。包括常规准备项目，如备血（注明已备血品种、单位数或血液回收措施）、皮肤准备（注明清洁范围及完成时间）、胃肠道准备（禁食禁饮开始时间，是否灌肠，是否放置胃管）、抗感染药物预防使用方案（药物名称、给药时机、剂量及是否依据抗菌药物管理规定执行）。同时须写明术前已完成的专科准备，例如高血压患者围手术期降压方案调整、糖尿病患者的血糖控制范围及胰岛素用药安排、抗凝药物的停药或桥接治疗。此外，还应记录术前知情同意相关文书的签署情况，包括手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、高值耗材使用同意书等，明确谈话医师、患者或授权委托人签字及谈话时间。八、术前检查及异常结果处理。须逐项罗列与手术安全相关的关键辅助检查结果，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查、心电图、胸部影像学检查，以及根据年龄和病情需要的超声心动图、肺功能、动态心电图等。对每项异常结果须具体描述异常指标及数值，并注明已请相关专科会诊、给予纠正措施及复查情况。例如，贫血患者术前血红蛋白水平须记录输注红细胞后复查结果；低钾血症患者须记录补钾后血钾浓度恢复情况；心电图提示心肌缺血的患者，须记录心血管内科会诊意见及手术风险评估结论。所有复查结果均应附有相应报告单。九、术前讨论及多学科协作情况。根据医院分级管理和手术分级管理相关规定，二级及以上手术须进行术前讨论。书写时应记录讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，并概括讨论形成的核心意见，包括手术方案的选择依据、可能出现的困难及应对预案、合并症对手术耐受性的影响、围手术期并发症预防措施等。对于三级、四级手术及高风险或新技术新项目手术，须体现多学科诊疗团队意见，诸如肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、营养科等相关科室建议。讨论结论须明确“无手术禁忌证，可行手术”，或提出需调整的治疗方案。十、术中注意事项和可能出现的意外及防范措施。应结合具体手术及患者个体情况，写明术中需要重点保护的结构、可能发生的危险情况、防范措施。例如，解剖部位毗邻大血管时，须备好血管阻断器械及血液回收装置；肿瘤粘连严重可能发生大出血时，注明术中将采用精细分离策略并准备充足血源；老年患者需注意术中保温、避免液体负荷过重；预计手术时间较长时，应说明预防压力性损伤的措施；有药物过敏史的患者，须注明术中避免使用的药物类别。防范措施宜具体可操作，包括体位摆放、切口气密止血、术中神经电生理监测等。十一、术后处理方案及主要注意事项。须详细拟定手术后治疗与监护计划，包括术后去向（如麻醉恢复室、普通病房、ICU）、心电及血氧监测频次、引流管管理和拔管指征、液体和电解质补充方案、抗菌药物使用疗程、疼痛管理措施、饮食恢复及早期活动安排，以及针对合并症的调整用药策略。对特殊患者应写明术后重点观察指标，例如颅脑手术后的意识及瞳孔变化、骨科手术后的肢体远端血运和感觉运动功能、腹部手术后的肠鸣音和腹腔引流性状。此外，须写明预防深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等并发症的护理措施。十二、术前病程记录与小结的衔接要求。经治医师应在下达手术医嘱的同时或其后及时完成术前小结，并在当日或次日的日常病程记录中有所体现，包括记录术前小结完成时间、手术日期、手术者姓名及已落实的术前准备情况。对术前住院时间过长的患者，应在小结中说明延误手术的原因，如等待检查会诊或患者自身原因等，并重新评估手术时机。十三、电子病历书写及签名要求。采用电子病历系统书写术前小结时，模板中任何默认内容都不得留空或包含“待填写”等占位符，系统应自动记录创建完成时间及最后修改时间。经治医师书写完成后须使用电子签名进行认证，上级医师进行审阅修改时，应保留修改痕迹，并在终稿完成时履行二次签名。纸质病历打印版须与电子版完全一致，并在归档前经主治医师审核签字。十四、术前小结的时限及变更处理。术前小结应在术前二十四小时内完成，急诊手术需在术前即时完成。若手术延期超过二十四小时，须重新评估并更新小结内容，特别关注期间出现的病情变化、新增异常检查结果及临时用药调整。若手术方案或麻醉方式发生变更，须重新修订术前小结，并经患者或授权委托人重新签署相关知情同意书。最终确定的手术医师必须核对术前小结中各项信息的准确性，确认无误后方可进入手术室。十五、特殊情形下的补充要求。对于试行新手术、临床研究性手术或器官移植等特殊性手术，术前小结除上述内容外，还须注明伦理审查批准情况、受试者知情同意书签署情况、项目编号及主要研究者意见。对于妊娠合并外科疾