2026年医保培训实操考试试题及答案解析

2026年医保培训实操考试试题及答案解析一、案例分析题（实操处置，40分）某街道社区卫生服务中心，2025年10月接诊一名参保患者王某某，男，62岁，为跨省异地长期居住人员，已办理异地就医备案，参保地为A省甲市，就医地为B省乙市本街道，患者因高血压、2型糖尿病需要长期开药，本次开具3个月用量的缬沙坦氨氯地平片和二甲双胍格列本脲片，结算时患者出示电子医保凭证，收费处工作人员按照普通门诊统筹结算，收取患者全额自费费用，告知患者异地门诊不能享受统筹报销，后续患者向医保经办机构投诉。同时该中心2025年度DRG结算后，收到医保部门下发的异常费用提示：该中心全年申报的12例急性阑尾炎DRG组病例，均存在术前检查项目多计费、术后将自费的理疗项目串换为统筹支付的红外线治疗项目，涉及违规基金金额12.8万元。另外该中心当月有3名建档立卡脱贫人口参保患者，享受大病保险倾斜支付，收费处因系统更新未及时维护倾斜支付参数，导致多收患者自付费用合计1124元未退还。问题：1.请指出该社区卫生服务中心本次业务处理中的3处错误，并说明正确的实操操作流程是什么？2.针对DRG结算发现的违规问题，作为机构医保专管员，列出具体整改实操步骤？3.本案中患者投诉应当在几个工作日内完成答复，退费补报的实操流程是什么？答案解析：1.该机构共有3处明显业务错误，分别为异地结算政策理解错误、违规套取医保基金、待遇落实不到位，具体错误和正确操作如下：第一处错误为异地门诊结算错误，工作人员错误认为已备案的异地长期居住人员无法享受就医地门诊统筹待遇，违反了2025年全国统一实施的异地就医直接结算新政，即所有完成异地长期居住、常驻异地工作备案的参保人员，均可以享受就医地基本医疗保险待遇，执行就医地的支付范围和标准，参保地的待遇政策，所以门诊统筹可以直接结算。正确操作流程为：首先通过国家医保服务平台信息核验模块，读取电子医保凭证中的备案信息，确认备案类型为异地长期居住后，直接按照B省乙市本地参保人员的普通门诊统筹政策直接结算，患者仅需支付个人自付部分，不需要全额垫付自费，结算数据会自动同步至参保地医保经办机构完成跨区域清算，不需要患者个人后续回参保地报销。第二处错误为串换诊疗项目、过度检查多计费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确要求，即便是DRG按组付费的模式下，医疗机构仍然需要遵守临床诊疗规范和基金监管要求，不得通过过度检查、串换项目套取基金，该行为已经属于欺诈骗保范畴。第三处错误为脱贫人口大病保险倾斜支付待遇落实不到位，系统更新后未及时维护特殊待遇人群参数，导致多收参保患者费用未及时退还，违反了医保政务服务便民化的要求，损害了困难群体的医保权益。2.针对DRG结算发现的违规问题，具体整改实操步骤如下：第一步，接到医保部门异常费用提示后，1个工作日内启动内部自查，成立由医保专管员、医务科负责人、财务科负责人组成的自查小组，对12例涉事病例逐一调取纸质病历、电子收费清单、检查申请单进行核对，逐一登记每一例病例的违规项目、违规金额，明确临床科室和经办人员的责任，形成问题清单签字确认；第二步，在10个工作日内将所有违规基金全额退缴至医保部门指定的基金退款专用账户，留存退款凭证，撰写书面自查报告，如实说明违规发生的原因，本案中属于临床科室为了提高科室营收、多获取DRG基金拨付刻意违规，需要明确内部管理漏洞，主动认错争取从轻处理；第三步，完成全机构收费编码和诊疗项目的梳理核对，组织临床医师、收费人员开展医保编码对应规则和基金监管政策培训，明确串换项目、过度检查的处罚标准，在HIS系统中对非医保支付项目添加特殊标识，从系统层面限制串换收费操作；第四步，建立DRG病例出院预审制度，医保专管员对所有出院的DRG病例进行事前抽查，核对费用清单和诊疗项目，发现不合规费用及时要求临床调整，再提交医保结算；第五步，完善内部绩效考核机制，将基金合规情况和科室绩效、个人职称评定、处方权挂钩，出现违规的直接扣除对应绩效，取消年度评优资格，从制度层面约束违规行为。整改完成后将全套整改材料报送医保经办机构，接受后续复查。3.根据《全国医疗保障政务服务事项办理规范（2025版）》要求，参保人现场投诉案件应当在7个工作日内完成答复，特殊情况最长不超过15个工作日，本案属于事实清楚的经办错误，应当在7个工作日内完成答复和退费。退费补报的实操流程为：第一，核对多收费用的具体金额、患者身份信息和待遇享受标准，确认多收金额无误后第一时间联系患者告知核实结果，征得患者同意后将多收费用原路退回患者支付账户，无法原路退回的通过线下转账退还，要求患者出具收款凭证留存归档；第二，在医保经办系统中提交待遇重算申请，上传原始收费票据、患者病历、待遇享受标准文件，说明参数未及时更新的经办失误原因，申请医保经办机构重新结算，多收的个人自付部分完成退费后，对应应当由统筹基金支付的部分，申请医保经办机构补拨至机构账户，或者冲抵机构下一期申报的基金额度；第三，将本次经办失误登记入内部错误台账，组织所有收费人员开展系统更新后的待遇参数维护培训，对全机构所有特殊待遇享受人群（脱贫人口、重度残疾人、离休人员等）的参数进行逐一核对更新，避免同类失误再次发生。二、实操应用题（30分）某三级甲等医院医保科接到参保患者李某某的申请，李某某，女，48岁，B省乙市本地职工医保参保人员，既往患有系统性红斑狼疮，病史8年，长期口服激素治疗，近期因出现狼疮性肾炎并发症，肾功能指标达到慢特病认定标准，患者前来申请办理门诊慢特病资格，享受门诊慢特病报销待遇，患者带来了近1年的住院病历复印件、二级医院的肾功能检查报告、既往门诊处方，申请本周完成认定，因为下周一要来医院做门诊环磷酰胺冲击治疗，需要直接报销。另外，患者咨询自己办理了职工医保门诊共济，个人账户家庭共济绑定了自己女儿（本地居民医保参保），女儿本次要做近视矫正手术，能不能用自己个人账户家庭共济额度支付，还有女儿如果门诊感冒输液，能不能用自己的统筹额度报销。问题：1.作为医院医保科负责慢特病认定的经办人员，请列出本次慢特病资格认定的实操全流程，明确每个环节的办理时限，满足患者下周一治疗的报销需求。2.请回答患者的两个咨询问题，说明政策依据和实操要求。答案解析：1.结合当前门诊慢特病“互联网+认定”“就地办理”的实操要求，本次认定全流程如下：第一步，材料初审（1个工作日内完成）：核验患者的医保电子凭证，确认参保状态正常，核对患者提交的申请材料，系统性红斑狼疮伴狼疮性肾炎的慢特病认定标准为：二级以上医院住院病史，连续服药6个月以上，肾功能检查提示尿蛋白≥1g/24h或血肌酐升高超过正常值，患者提交的材料完全符合认定要求，初审通过，若患者材料不全，当场告知需要补充的项目，协助患者调取本院的检查检验记录，避免患者多跑腿；第二步，线上提交认定（1个工作日内完成）：将患者的申请信息、材料扫描件上传至乙市医保局门诊慢特病线上认定系统，标注“急需治疗，优先审核”，同步联系认定专家组秘书处，说明患者的治疗时间要求，督促专家完成当日审核；第三步，确认资格生效：专家组审核通过后，第一时间在系统中确认资格生效时间为认定通过当日，系统自动将认定信息同步至医院HIS收费系统和医保统筹结算系统，当场通过短信或者纸质告知单告知患者认定结果，患者可以直接在下周一治疗时享受报销；第四步，归档留存：将患者的申请材料、认定结果扫描归档，存入慢特病认定档案库，方便后续调阅。若患者为跨省参保人员，按照2025年推行的慢特病认定跨省通办要求，完成认定后将认定信息推送至参保地医保经办机构确认，确认通过后即可直接结算，不需要患者回参保地办理。2.针对患者的两个咨询问题，答复如下：第一个问题：近视矫正手术属于非医保支付范围，按照医保目录规定，美容整形类、矫形类的非治疗性项目不纳入统筹基金支付范围，但是根据《职工医保门诊共济保障改革实施指导意见》的规定，职工医保个人账户家庭共济可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，因此女儿近视矫正手术的全额自费费用，可以使用李某某的个人账户家庭共济额度支付，实操中缴费时系统会自动识别共济绑定信息，直接从李某某的个人账户余额中抵扣，不需要额外办理手续。第二个问题：女儿门诊感冒输液不能使用李某某的职工医保门诊统筹额度报销，因为门诊统筹待遇属于参保人员个人专属待遇，仅限本人享受，不得转借他人使用，个人账户家庭共济仅可抵扣个人负担的费用，不能占用参保人的统筹额度，女儿作为居民医保参保人员，本身可以享受居民医保门诊统筹待遇，直接按照女儿的参保身份结算即可，不能套用李某某的统筹待遇。三、整改实操题（30分）某二级综合医院收到当地医保局飞检组出具的飞行检查初步反馈，飞检发现以下问题：1.2024年10月-2025年9月期间，该医院存在15例退休人员住院，过度治疗，将不符合入院标准的患者收治入院，套取统筹基金，涉及金额28.6万元；2.存在5例把医保目录外的破壁灵芝孢子粉串换为目录内的党参、黄芪等饮片，涉及金额3.2万元；3.医院信息系统存在“分解收费”问题，将一次血常规分解为三分类血常规和五分类血常规两次收费，涉及违规金额1.8万元；4.医保科专管员岗位变动后，半年未完成工作交接，未开展每月一次的机构内部医保基金自查，内控制度失效。问题：作为医院新上任的医保科主任，你负责牵头落实飞检反馈问题的整改，请写出具体的实操整改方案，包括责任划分、整改时限、整改内容、长效机制建设四个部分。答案解析：1.责任划分：第一时间成立飞检整改工作领导小组，由院长任组长，对整改工作负主体责任，医保科牵头对接医保部门，统筹推进整改工作，整理整改材料；医务部负责核查违规住院病例，界定临床科室和医师的责任，落实临床层面整改；财务部负责核对违规金额，按时完成违规基金退缴；信息科负责排查HIS系统的收费漏洞，修正编码设置；药学部负责梳理中药饮片的目录分类，核对收费编码对应关系；纪检监察室负责对相关责任人员进行问责，核查是否存在利益输送问题，各部门明确专人负责整改，每周报送整改进度。2.整改时限：按照飞检整改要求，一般整改时限为30个工作日，分三个阶段推进：第一阶段（1-5个工作日）：完成所有问题的复核确认，逐一核对飞检指出的问题，确认违规金额、责任人员，形成“一台账三清单”，即问题台账、问题清单、责任清单、整改清单；第二阶段（6-20个工作日）：完成所有问题的具体整改，完成基金退缴、人员处理、系统修正、制度完善；第三阶段（21-30个工作日）：整理整改报告，报送医保飞检组，配合做好整改复核。3.具体整改内容：第一，针对不合理收治入院问题：由医务部牵头逐一复核15例病例，确认违规事实后，对收治患者的管床医师和科室主任进行约谈，按照医院医保管理制度扣除对应科室和个人的绩效，取消年度评优资格，情节严重的暂停医师医保处方权，在全院通报批评，涉及的28.6万元违规基金由财务部在15个工作日内全额退缴至医保基金专用账户，留存退款凭证。第二，针对串换中药饮片问题：由药学部和医保科共同梳理全院所有中药饮片的医保目录分类，将所有非医保支付的饮片在HIS系统中单独标注，设置收费拦截规则，无法串换为目录内编码收费，对违规开具串换项目的医师进行医保政策考核，考核合格后方可恢复处方权，涉及的3.2万元违规基金一并退缴。第三，针对分解收费问题：由信息科牵头对全院所有收费项目进行拉网式排查，修正血常规收费的编码设置，将三分类和五分类血常规设置为互斥项目，一次就诊只能收取一项费用，不得重复收费，本次排查共发现分解收费、重复收费问题17项，全部完成系统修正，涉及的1.8万元违规基金完成退缴。第四，针对内控制度失效问题：完成医保专管员岗位交接，由前任和现任专管员逐一核对经办资料、系统权限、未完成工作，签字确认交接完成，恢复每月一次的内部医保基金抽查制度，明确每月抽查比例不低于当月出院病例的5%，发现问题及时整改登记。本次整改因为属于主动认错、主动退缴，符合医保部门的容错纠错规定，对初次违规、情节轻微主动整改的可以不予行政处罚，所以整改过程中主动和飞检组沟通，争取从轻处理。4.长效机制建设：第一，建立季度医保培训制度，每季度组织全院临床医师、收费人员、药师开展最新医保政策、基金监管要求培训，培训后进行闭卷考核，考核不合格的暂停医保处方权和收费权限，考核合格后方可上岗；第二，完善内部医保考核激励机制，将基金合规率纳入科室年度绩效考核，违规金额直接从科室绩效中扣除，全年无违规的科室给予年度医保合规专项奖励，提高临床科室合规积极性；第三，建立信息编码动态更新机制，国家医保目录和编码更新后，5个工作日内完成院内HIS系统的编码更新核对，确保收费编码和国家统一编码一致；第四，每半年开展一次全面的内部基金自查，形成自查报告主动报送医保经办机构，做到问题早发现早整改，从源头减少违规行为的发生。四、编码实操题（20分）某三级医院病案科，2025年11月出院的一例患者，男，58岁，因结肠癌入院，行腹腔镜下结肠癌根治术，术后患者出现肺部感染，进行抗感染治疗后痊愈出院，出院诊断主要诊断写的是肺部感染，其他诊断是结肠癌，病案编码员编码后提交DRG结算，医保经办机构传回结算信息，该病例进入了“呼吸系统感染”DRG组，拨付基金金额远低于实际治疗费用，科室找到医保科要求调整。问题：作为医院医保科DRG管理专员，请指出本案中编码错误的点，说明正确的编码实操流程，以及申请DRG组调整的实操步骤。答案解析：本案的核心错误为主要诊断选择错误，不符合国家医保局《DRG主要诊断选择规范（2024版）》的要求，DRG分组的核心依据是主要诊断和主要手术操作，主要诊断的选择规则为：应当选择本次住院过程中，消